进展期肝癌TACE动脉插管:经股动脉/左远桡动脉入路对照评价

李鹏飞,张珈晨,郑瑞鹏,吕 滨,张海峰*

(1.吉林大学第一医院 介入治疗科,吉林 长春130021;2.吉林医药学院 临床医学院,吉林 吉林132013)

中国的肝癌发病率较高,确诊时多为进展期,肝动脉化疗栓塞(TACE)是其主要治疗手段。股动脉入路(TFA)普遍适用于各种血管介入,也是肝癌TACE的传统入路。桡动脉入路(TRA)是心脏介入操作(PCI)的常规入路[1-3],也被扩展应用于神经和外周血管介入领域[4-10]。近年来,远桡动脉入路(dTRA)成为TRA的替代选择。相较于TRA,dTRA改善了医患双方术中舒适度,且降低了桡动脉闭塞(RAO)率[11]。既往研究主要集中于dTRA入路的成功率和并发症,罕有其插管效率方面的研究报道。肝癌TACE与心脑血管介入不同,其左侧远桡动脉(ldTRA)入路的血管内路径显著长于TFA入路。本研究回顾本中心进展期肝癌TACE病例,按照入路进行分组对照分析,以明确ldTRA和TFA两组间人群特征和血管内插管的差异性。

1 对象与方法

1.1 研究对象2021年11月至2022年11月,吉林大学第一医院介入治疗科收治的进展期肝癌TACE治疗患者1 232例,其中ldTRA-TACE组290例,TFA-TACE组 942例。

1.2 穿刺入路研究对象均无穿刺入路禁忌症,入路选择遵从患者意愿并签署知情同意书。TFA:腹股沟区股动脉搏动点,局麻后Seldinger法穿刺,置入导管鞘。ldTRA:患者左腕轻度内旋,被舒适置于右腹股沟区;拇长伸肌肌腱远端背侧远桡动脉搏动点,局麻后Seldinger法穿刺左远桡动脉,置入导管鞘。

1.3 目标血管术前纳入血管造影计划的动脉血管,术中实施超选择性插管的动脉血管。

1.4 设备和器材数字减影血管造影机:AXIOM ARTIS dTA,西门子,德国。TFA鞘:5 F,泰尔茂,日本。dTRA鞘:4 F/5 F,Merit Medical System,美国。dTRA导管:5 F MPA1(125 cm)、4 F ULTIMATE1(125 cm),Merit Medical System,美国。微导管:Masters PARKWAY HF 2.6 F(150 cm),ASAHI,日本。

2 结果

2.1 人口特征本组肝癌患者人群共计1 232例(男性1 019例,82.7%),平均年龄59.8±9.7岁。ldTRA组290例(男性254例,87.6%),平均年龄60.3±10.6岁;TFA组942例(男性765例,81.2%),平均年龄59.7±9.4岁。ldTRA和TFA两组间,患者年龄差异无统计学意义(P=0.3 403),而性别比例差异有统计学意义(P=0.0 127),见表1。

表1 进展期肝癌肝动脉化疗栓塞

2.2 透视下插管操作ldTRA和TFA两组间,TACE例均透视总时间差异无统计学意义(9.3±5.6 min vs.9.4±6.1 min,P=0.7 225),例均目标血管数量(2.8±1.1支vs.3.9±1.6支,P<0.0 001)和目标血管支均透视耗时(3.9±1.6 min vs.2.5±1.6 min,P<0.0 001)差异有统计学意义,见表1。

3 讨论

相较于TFA,TRA入路术后患者躯体活动无受限是其主要临床获益。在穿刺部位血肿、桡动脉痉挛和剥离方面,dTRA与TRA相比无显著差异,但其RAO率低于TRA[12-13]。此外,ldTRA入路术中,患者左手掌心向下、放置在更自然的位置,也更靠近术者,改善了医患双方舒适度[14]。

肝癌患者以中老年男性居多。本资料纳入进展期肝癌患者1 232例,其中男性患者1 019例(82.7%),平均年龄59.8±9.7岁,符合肝癌患者人口流行病学特征。本研究提示:ldTRA和TFA两组间,患者年龄差异无统计学意义;相较于TFA组,ldTRA组患者人群中男性比例较高(87.6% vs.81.2%,P<0.05)。成人股动脉平均直径约为8 mm,搏动有力、易触及并穿刺建立血管入路;而成人远桡动脉平均直径约为2.57 mm,搏动相对较弱、不易触及[15]。目标血管直径对穿刺次数、穿刺耗时、穿刺成功率均会产生影响[16-17]。男性的桡动脉、远桡动脉直径较女性的略粗大[18],相对容易触及并穿刺建立ldTRA入路。以上可能是ldTRA-TACE组男性患者比例更高的原因。

TFA是肝癌TACE的传统入路,股动脉与肝脏癌灶之间的血管路径较短,且至今已为其适配研发了众多头段形态的预成型导管、据此提供了丰富的插管解决方案,癌灶责任动脉插管效率高、支均透视耗时较少。与冠状动脉PCI不同,肝癌TRA-TACE的血管路径较TFA显著延长,而dTRA较同侧TRA还需增加约5 cm。ldTRA-TACE术中,尽管已常规使用更长的造影导管(125 cm)和微导管(150 cm),这些器材的长度也通常会被用到极限,普遍情况下会迫使术者在导管尾部末端进行操作。当前为ldRA-TACE入路适配的预成型导管种类较少(MPA1和ULTIMATE 1),仅提供两种导管头段形态,因而插管解决方案相对较少。客观上,进展期肝癌的病灶体积大、数量多,病灶责任血管的数量、起源、解剖形态更为复杂。以上均会增加ldTRA-TACE选择性插管的操作难度和X射线透视耗时,也可能是该组患者例均目标血管数量较少、支均透视耗时较长的原因。目标血管数量与TACE完成度存在一定程度的相关性,而长时间X射线透视会增加电离辐射、危及人身健康。