水平化测试结果指导下SP联合CBL在内科实习中的应用*

赵海南 王二敏

锦州医科大学附属第一医院 辽宁锦州 121000

0 引言

为落实国务院医教协同有关文件精神，进一步巩固医师资格考试分阶段考试的研究成果，针对医学院校临床医学生的水平化测试应运而生。为了提升临床实习医生的整体水平以帮助其在医师资格考试中的高水平发挥，在水平化测试结果的指引下，SP病人及案例教学在内科实习中被广泛应用。侧重临床医学生在理论联系实际方面的能力培养，比如，在对患者的问诊和查体中能通过沟通交流发现疾病的常见特点，从而达到培养临床医学生分析、解决问题能力的目标，使其适应未来的临床需求[1-2]。为了获得预期的教学效果，契合当代医学生临床实习的学习过程，锦州医科大学附属第一医院内科非常重视内科实习改革，将标准化病人与案例教学相结合的方式引入内科临床实习的教学，以提高临床医学生的临床技能水平，帮助医学生实现从学生到管床医生的转变。在培养优秀临床医生的过程中，符合教学目的的医学教学内容及措施、有助于改善教育教学效果的措施及方案，都在教育实践中被不断地应用。

为提高整体医学生应试通过率，保障医学生在资格考试中取得满意的成绩，笔者所在科室在水平化测试结果引导下，将SP与CBL教学模式相结合，运用于内科实习教学改革的实践中。SP即标准化病人，这一概念在1968年被提出，指通过一系列标准化、系统化的培训后，患者在实际临床中出现的症状及疾病特点被SP很好地表现出来，而这些SP即为扮演患者角色的健康人。能够体现临床实际问题的患者或健康者，目前已被广泛应用在医学教学、培训和考核中，并取得了很好的成果。将SP应用于医学教学中，能够满足典型病例的教学需求，同时有助于避免真实患者不足、病人缺乏配合、有违伦理的情况[3]。CBL即案例式教学方案，带教老师可以根据学生情况选择合适的临床案例，在接触案例过程中引导学生自主进行学习，通过临床真实案例激发学生主观行为，让学生可以将理论知识与人体组织、器官及病史、理化检查、治疗、预后等进行融合，促进学生理论联系实际，形成临床辨证施治的思维。CBL教学模式已被广泛应用于医学的临床教学中[4]。本研究主要讨论水平化测试结果指导下SP联合CBL在内科实习中的应用，以期为后续临床内科带教提供更多的实践依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取60名在锦州医科大学附属第一医院肾内科实习的临床医学专业学生作为研究对象，随机将学生分为对照组和实验组。在此之前，所有学生均已完成了相关医学基础课程及诊断学等专业相关课程，具备基本的问诊及查体能力。两组各30名学生，对照组男女分别有14名和16名，平均年龄是（21.26±0.98）岁；实验组男女分别有15名，平均年龄是（21.2±0.87）岁，两组学生在性别、年龄等一般资料中对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组的学生按照传统的临床实习模式进行教学，首先在实习开始时进行理论教学，随后进入病房开始实践教学。对于临床上罕见的病例以教师讲解为主。实验组学生采用SP联合CBL的模式，进行临床实践教学。教学所使用的教学大纲是由锦州医科大学附属第一医院内科教研室讨论及修订后确定的，大纲的制定更贴近临床实际，符合临床疾病的诊治特点，同时，结合国家水平化测试对体格检查的要求，对授课教师进行培训，简化理论知识的介绍，教师用标准化病人进行临床实践。让学生以分组的模式参与临床实践过程，每组以一名学生为主，对SP进行问诊及查体，本组其他学生对整个诊治过程详细观察，从对SP的病史问诊、病史记录、体格检查、人文关怀等方面指出问题及不足之处，每个小组共同讨论相应的解决方法。最后由实习教师对临床病例特点、各小组的讨论结果进行点评，强调注意事项，总结疾病的知识要点，巩固涉及本专业的临床技能，对学生的疑问进行解答。同时，SP可针对实习学生的不足之处进行点评，规范学生的临床操作。带教老师同时要强调人文关怀，通过标准化病人模拟真实患者患病时的身心感受，并模拟其患病后可能出现的性格及身体变化，考验学生对不同突发状态的应急处理能力。最后由带教老师对学生的讨论及诊断做总结，指出其优点及存在的不足之处，强调注意事项及知识要点，包括与专业相关的临床实践技能等，并引导其他学生一起针对问题讨论合适的解决措施。

1.3 观察指标

实习结束后，对两组学生分别进行理论成绩、实践操作能力的考核（各50分，满分100 分，分值越高成绩越好），同时组织学生填写问卷。在收到问卷后，所有实习学生必须当堂完成，以不记名的方式上交。研究过程中一共发放问卷60份，回收有效问卷60份，有效回收率100%。

1）人文素养评价。教学前后采用自制人文素养调查问卷对所有学生的人文素养能力进行评价对比，问卷设计中包含主动关心患者、提供诊疗服务、主动与患者沟通、保护患者隐私等4个维度，每个维度均设置5个问题，计分25分，总分为100分，评分越高，提示学生人文素养越高。

2）满意度评价。实习结束后，带教老师对每个学生均采用问卷进行打分，包括理论知识掌握程度、岗位胜任力、合作沟通能力、分析解决问题能力、责任感等5个方面，每个方面均设置20个条目，计20分，总分为100分，经计算得分越高，表示带教老师对该学生的满意度越高。同时记录两组学生对各自带教老师满意度情况，同样采用教学满意度调查表进行调查，调查表包括巩固理论知识、增进学习感情、提高自主学习能力、提高分析问题能力、激发学习兴趣等5个维度，每个维度20个条目，计分20分，满分为100分，带教老师得分越高表示学生对带教老师的教学满意度越高。

1.4 统计学方法

实验中的全部数据均使用SPSS 27.0软件进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，组间对比为t检验，结果P＜0.05，代表差异具有统计学意义。

2 结果

与对照组相比，实验组学生的实践操作考核成绩明显提高（表1），两组的对比结果有统计学意义（P＜0.05）。除此之外，在问卷调查环节，通过设置问题分析应用SP与CBL对于临床实践的效果，超过80%的学生认为该项联合在临床内科实习中更有利于诊断临床疾病，学生个人在语言表达、医患沟通、临床查体、人文关怀等方面均有明显提高，学习效果更加优化。实习教学后，带教老师对实验组学生平均满意度评分均显著高于对照组（表2），P＜0.05；实验组学生对带教老师平均教学满意度评分明显高于对照组，P＜0.05。

表1 两组成绩比较

表2 带教教师对两组学员的满意度比较

3 讨论

随着社会的不断进步，经济日渐发达，人们对于医学的预期及对医师个人职业素养与人文素养的要求也逐渐提高，水平化测试应运而生，要求医学生在学习理论知识的同时，更要注重临床实践能力的提升及人文关怀的培养[5]。国家开展水平化测试以达到以考促学的教育目的，因此，在学生进入临床后，应将水平化测试的考核标准继续运用到临床实习过程，从而不断地提高医学生的技能水平。所以，医学生临近毕业时，对其进行水平化测试，并将该考核标准延续到整个临床实习过程中，有助于进一步提高准医生的临床诊疗水平。由于近年来医学知识的宣传以及各种网络平台的医学知识讲解，患者对于医生的要求更高，更加注重个人隐私的保护，使得临床教学工作困难增加，临床教学的预期效果得不到更好的发挥[6]。为了适应这种复杂的医疗环境，克服临床实习面临的实际问题，提高医生素养的同时为患者提供更加优质的服务，标准化病人联合案例教学可以被应用到医学临床实习中[7]。

1992年SP在我国出现，最初由华西医科大学引入并进行培训，2015年被应用于国家临床执业医师资格考试的实践技能考试中[8]，近年来，锦州医科大学附属第一医院重视SP的筛选及应用，鼓励临床医护人员成为SP，模拟真实的病例，开展情境式的教学。而案例教学法最早起源于西方，目前在多学科中均有应用，与传统“填鸭式”教学不同，案例教学法能够摆脱枯燥乏味的课堂学习模式[9]。肾内科作为内科学中非常重要的一门分支学科，具有自己的专科特点，肾脏疾病常常累及全身多个系统，故更要求肾内科医生拥有全面的临床技能。将理论运用到实践中去，在医学生作为主体，教师作为领路人，以病例为基础，以问题为先导的教学模式中，课堂实践教学将更加生动、有效率[10]。

根据联合应用SP与CBL帮助临床实习学生进行内科临床学习的实践，认识到这种联合教学模式具有优势。1）CBL在培养目标上更加注重对学生的主观学习能力的培养，同时锻炼学生运用所学的知识分析、解决问题的能力[11-12]。2）SP教学不仅能提高学生的学习兴趣，还能将刻板、抽象的理论知识运用到临床实践的模拟情境当中，帮助学生提升问诊技巧，提高诊断和治疗水平，在学习过程中提高学生的临床实践能力。这种教学模式的联合能将二者的优势发挥到最大化，不仅能在教学过程中提升临床实习的效率，也能提升教师的教学水平、知识储备[13]。但与此同时，教学实践中发现了一些存在的问题：SP表演的剧本及案例相对固定、SP之间的个体差异也可能会导致表演的不稳定性。这些问题会给医学生培训及临床实践工作带来一定的困难，结合临床实际，力争将SP与CBL的优势发挥至最大，提高临床实习生的临床实践水平以及在执业医师考试中的通过率[12，14-15]。