输尿管软镜与微通道经皮肾镜碎石术治疗老年患者2.0～3.0 cm非下盏肾结石的疗效比较

吕联辉 杜虹志 张文彬洪泓长 黄燕红 吴政弘

(泉州市第一医院泌尿外科,泉州 362000)

肾结石是泌尿系统最常见的疾病之一,直径2.0～3.0 cm肾结石的治疗方式因个体差异而不同,主要包括经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)、微通道经皮肾镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)和输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL),不同术式各有优缺点[1]。随着激光设备的升级和软镜手术的提高,尤其是一次性电子输尿管软镜的广泛使用,输尿管软镜治疗2 cm以上肾结石取得一定效果[2]。老年肾结石患者常合并心、脑、肺、肾、内分泌等器官的慢性疾病,重要器官储备能力差,血液系统处于高凝状态,围手术期易出现基础疾病恶化和血栓栓塞等风险。对老年患者2～3.0 cm非下盏肾结石采用一次性输尿管软镜治疗的报道不多,本文回顾性比较2021年1月～2022年12月我院FURL与MPCNL治疗老年患者2～3.0 cm非下盏肾结石的疗效,旨在探讨一次性输尿管软镜治疗此类患者的疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究78例,男47例,女31例。年龄60～82岁,中位数68岁。腰部胀痛12例,血尿5例,无症状体检B超提示肾结石61例。尿常规提示尿路感染64例。非增强螺旋CT扫描均为单发结石,最大径2.0～3.0 cm;均为单侧,左侧35例,右侧43例。53例合并原发性高血压、2型糖尿病、冠心病等慢性病,但术前控制良好。ASA Ⅰ级49例,Ⅱ级29例。所有患者均无泌尿系统手术史。术前与患者及家属沟通,告知患者2种术式的优缺点,根据患者的意愿决定手术方式,FURL组42例(采用一次性电子输尿管软镜钬激光碎石取石术)和MPCNL组36例(采用微通道经皮肾镜钬激光碎石取石术)。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 2组一般资料比较

病例选择标准: ①最大径2.0～3.0 cm单侧单发肾结石,不合并输尿管狭窄、输尿管结石或肾下盏结石,无肾重度积水;②术前无尿源性脓毒血症或肾积脓等严重感染;③无马蹄肾、重复肾、孤立肾、肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)等先天畸形;④无严重心、脑、肺疾病,无肝肾功能不全;⑤既往无体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)史。

1.2 方法

FURL组: 全身麻醉。截石位,F8/9.8输尿管硬镜经尿道进入膀胱,硬镜探查输尿管,置入导丝,根据输尿管条件,沿导丝置入F10/12或F12/14Y型软镜导引鞘。置鞘成功后,头低脚高位,瑞派一次性电子输尿管软镜(型号:RP-U-C12,外径F8.7,广州瑞派医疗器械有限责任公司,批文号:国械注准20203060683)沿导引鞘上行至肾盂,检查肾盂肾盏,了解结石分布及质地,60 W科医人钬激光机,置入365 μm钬激光光纤,设定能量0.3～1.5 J,频率15～40 Hz,松脆的结石采用低能高频粉末化碎石,坚硬的结石采用高能低频碎块化碎石+取石篮取石。对于肾盏内的碎石块采用爆米花模式碎石,将结石粉碎至3 mm以下,套石网篮取出较大的结石送结石分析,碎石时间超过90 min仍有残留结石拟二次输尿管软镜或补充ESWL,置入导丝,退软镜,放置F5双J管,留置导尿管。

MPCNL组:全身麻醉。先截石位逆行插入F5输尿管导管,留置导尿管,然后改俯卧位重新消毒铺巾。超声引导下用18G穿刺针穿刺目标肾盏,必要时可经输尿管导管灌注生理盐水人工制造肾盂积水。穿刺成功后,置入导丝,用F8～F16筋膜扩张器逐渐扩张,建立F18经皮肾通道,置入F8.5/12李逊镜,置入550 μm钬激光光纤碎石,60 W科医人钬激光机,设置能量0.6～2.5 J,频率15～40 Hz,将可寻及的结石全部粉碎、冲出或异物钳取出。手术时间超过90 min仍有残留结石拟补充输尿管软镜或ESWL治疗。拔除输尿管导管,置入F5双J管,放置肾造瘘,术后3～6 d拔除肾造瘘管。

1.3 观察指标

术后复查血常规计算术后血红蛋白下降值,采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)评估患者疼痛程度,手术时间(手术器械经尿道口进入开始至手术操作结束,成功留置导尿管后),碎石时间(激光开始碎石至结石粉碎结束),住院时间(出院标准:拔出导尿管后观察1 d,无发热即可出院),并发症(发热、脓毒血症、严重出血需要介入栓塞、静脉血栓、输尿管损伤、尿外渗、肾周血肿、石街等),术后1周复查KUB或CT了解结石清除率(stone free rate,SFR)和双J管位置。

泌尿系CT或KUB 显示无结石残留或者残留结石直径≤4 mm,临床无症状认为结石清除。对于残留结石,根据大小和位置进行进一步处理,补充ESWL或FURL均算作二次治疗。需要二次治疗一般在术后2～3周进行,无需二次治疗者术后4周复查影像学检查评估术后4周SFR,并拔除双J管。

1.4 统计学处理

2 结果

所有患者均顺利完成手术。2组碎石时间、术后血红蛋白下降值、术后疼痛VAS评分、住院时间、术后1周SFR差异均有显著性(P<0.05);2组手术时间、术后4周SFR、并发症发生率、二次治疗率差异均无统计学意义(P>0.05),见表2～4。

表2 2组围术期情况比较

表3 2组并发症情况比较

表4 2组术后碎石情况比较

MPCNL组2例严重出血,行肾动脉造影+选择性肾动脉栓塞止血。6例发热及2例脓毒血症均予以加强抗感染处理后病情好转。MPCNL组1例下肢静脉血栓通过制动和抗凝保守治疗后恢复良好。4例尿外渗CT提示渗出量较少,未做特殊处理,自行吸收。FURL组2例输尿管损伤,放置输尿管支架4周后拔除未出现肾积水,考虑无输尿管狭窄。FURL组2例石街通过二次手术清除残留结石,另外2例石街通过促排石保守治疗后残留结石全部排出。

3 讨论

PCNL是有创的侵入性手术,常见并发症有出血、感染、血管栓塞等,术后需要较长时间的卧床。MPCNL与标准通道PCNL相比,具有损伤小、恢复快、出血发生率较低等优势。有研究[3,4]推荐MPCNL可优先考虑用于处理3 cm以下的肾结石。老年2.0～3.0 cm非下盏肾结石采用MPCNL是较为有效的术式,一期SFR高,但MPCNL是一项对技术要求很高的操作,围手术期风险大,手术安全性低。老年患者常合并心、脑、肺、肾、内分泌等多器官的慢性病,心肺器官的储备能力差,围手术期容易出现慢性疾病的急性发作或恶化;另外,老年患者血液系统处于高凝状态,PCNL术后恢复时间长,术后长时间卧床存在并发血管栓塞性疾病;经皮肾镜手术需要建立操作通道,创伤性较大,有大出血、感染、损伤邻近器官等风险,严重的出血甚至要行肾切除或肾动脉主干栓塞,严重的感染会引起脓毒血症、休克、多器官功能障碍甚至死亡,这些风险都是临床中选择PCNL需要考虑的因素。

FURL首选用于直径2.0 cm以下的肾结石,是2 cm以上肾结石的次选术式,具有创伤小、安全性高、术后恢复快、并发症少、住院时间短等优势[5]。输尿管软镜在老年肾结石患者中取得良好的疗效和安全性,具有一定优势[6]。Gokcen等[7]认为输尿管软镜对于老年患者有明显的优势。近几年来,输尿管软镜的适应证被逐渐放宽,越来越广泛地用于直径2 cm以上的肾结石,国外学者在这些方面做了一些尝试,取得一定的效果[8]。2种术式用于2.0～3.0 cm肾结石的疗效和安全性是当前临床研究关注的重点。

本研究FURL组碎石时间明显长于MPCNL组(t=13.437,P=0.000),主要是软镜所使用的光纤更细,承载功率低,导致碎石效率低,碎石时间延长,术中使用取石篮取石耗费时间,但2组手术时间无统计学差异(t=0.555,P=0.581),究其原因,可能与MPCNL术中需要变换体位和穿刺建立经皮肾通道有关。FURL组术后血红蛋白下降值显著低于MPCNL组(t=-25.342,P=0.000),说明输尿管软镜手术出血少、安全性高。FURL组术后疼痛VAS评分显著低于MPCNL组(t=-25.624,P=0.000),说明软镜手术损伤小,MPCNL组VAS评分高可能与腰部有小切口、肾脏有穿刺口、肾周有外渗及腰部有肾造瘘管等因素有关。FURL组住院时间明显早于MPCNL组(t=-13.947,P=0.000),说明输尿管软镜术后患者恢复快,对于老年患者来说尤为重要,早期下床活动利于术后快速康复,能预防深静脉血栓形成。MPCNL组患者需留置肾造瘘管,为减少出血,术后需要一定时间卧床,住院时间延长。MPCNL组术后1周SFR显著高于FURL组[86.1%(31/36)vs.54.8%(23/42),χ2=8.943,P=0.003],术后4周FURL组SFR 90.5%(38/42),MPCNL组91.7%(33/36),差异无显著性(χ2=0.000,P=1.000),说明MPCNL早期SFR高,但FURL组患者经术后自行排石后,术后4周SFR达到MPCNL同等水平,说明在远期疗效方面两者无明显差异。国内学者的研究[9,10]显示FURL在这些方面的优势。本研究FURL组并发症发生率26.2%(11/42),与MPCNL组27.8%(10/36)差异无显著性(χ2=0.025,P=0.875),FURL组并发症相对较轻,以感染、石街和轻度输尿管损伤为主,其中发生输尿管损伤2例,为黏膜损伤,Clavien-DindoⅠ级或Ⅱ级。防范输尿管损伤我们经验如下:①根据输尿管条件选择合适管径的输尿管软镜鞘,高度警惕软镜鞘对输尿管壁长期压迫造成管壁缺血、坏死;②输尿管条件差不能勉强置鞘,宜留置双J管二期手术;③在输尿管软镜手术结束时,一边退软镜鞘,一边退出软镜,全程检查输尿管有无损伤或结石残留,若出血输尿管损伤,应采取预防措施,避免术后输尿管狭窄的发生。MPCNL组并发症相对较严重,2例严重出血介入栓塞和1例下肢静脉血栓。为减少肾实质出血,一方面要做到精准穿刺,即经肾脏穹隆穿刺,另一方面术中避免过大角度摆动肾镜导致穿刺通道肾实质撕裂。老年患者血液系统处于高凝状态,术后早期下床活动有利于减少血管栓塞性疾病。国外文献[7,11]报道逆行肾内手术(retrograde intrarenal surgery,RIRS)在治疗老年患者的上尿路结石方面表现出良好的效果和安全性。

FURL组二次治疗率19.0%(8/42),与MPCNL组11.1%(4/36)差异无显著性(χ2=0.938,P=0.333)。制约输尿管软镜用于2 cm以上肾结石的主要因素是较高的二次治疗比例。目前,钬激光仍是软镜碎石的金标准,碎石效率跟激光最大功率、参数的设定、光纤的直径、结石成分、医师碎石的策略和操控软镜的熟练程度等因素有关[12,13]。在软镜通道允许的情况和保证软镜弯曲度的前提下,与200 μm光纤相比,我们采用365 μm有助于提高碎石效率,尽量粉末化也可提高术后结石清除率和减少二次治疗比例。新型高效的激光设备进入临床,为FURL应用于>2 cm的肾结石提供更大的前景。例如采用摩西技术的科医人钬激光,Pietropaolo 等[14]报道与常规模式相比,摩西技术明显提高碎石效率和缩短FURL手术时间,减少二次治疗的比例,提高结石清除率。另外,新型高效的铥激光已面世,主要用于分解结石,与钬激光相比,铥激光有多个优势,铥激光水中吸收系数比钬激光高4倍,工作激光光纤更小(50～150 μm),更低的每脉冲能量(低至0.025 J)和更高的最大脉冲重复率(高达2000 Hz)。与钬激光相比,铥激光使结石后退速度要低得多,铥光纤激光的结石消融速度快1.5～4.0倍[15,16]。Taratkin等[17]比较RIRS和PCNL在2 cm及以上肾结石的应用,RIRS组术后3个月结石清除率85.7%(12/14),与PCNL组89.3%(50/56) 比较无显著性差异 (P=0.505),因此,他们认为铥激光对FURL尤其有利,若能广泛进入临床,将改变规则。

重复使用的电子软镜价格昂贵,容易损坏,损坏后高昂的维修费用和漫长的维修周期等问题制约着其应用。谭剑敏等[18]认为一次性输尿管软镜与可重复消毒软镜的疗效及安全性相似,适合基层医院推广。我们采用一次性电子输尿管软镜,有明显的成本优势,图像清晰度足以满足使用,操作时不需要担心损坏后高昂的维修费用和漫长的维修周期等问题,操控性好,末端灵敏度高,不存在弯曲疲劳问题,术中可以放心大胆地处理复杂的肾结石,能最大限度地处理结石,在某种程度上也可以提高手术效率,缩短手术时间,同时避免交叉感染,体现一次性软镜的优势,我们认为一次性输尿管软镜具有较好的安全性和疗效,应用前景广阔,值得推广。

综上所述,对于老年患者2.0～3.0 cm非下盏肾结石,FURL和MPCNL都是当前重要的治疗方法,FURL具有创伤小、疼痛轻、恢复快、出血少、安全性高、住院时间短等优势,值得在临床上推广应用。本研究属于单中心小样本的回顾性分析,尚存在不足之处,需要在今后的临床工作中进一步总结,期待多中心、大样本、前瞻性随机对照研究。