达芬奇机器人Xi系统辅助单孔腹腔镜手术治疗儿童及青少年卵巢良性病变*

骆明双 高贺云 易跃雄 张 蔚 郭云凯 余山桢 张 欣 张 文

(武汉大学中南医院小儿外科,武汉 430071)

据统计,儿童及青少年卵巢肿瘤患病率约为0.003%[1]。儿童及青少年卵巢肿瘤大多为良性病变,主要为成熟畸胎瘤、浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤,治疗首选保留卵巢的良性病变剔除术[2,3]。腹腔镜手术因美容效果好、手术创伤小以及术后恢复快等优点,在儿童及青少年手术中广泛应用,但存在无法克服的手颤、学习曲线长以及术者身体易损伤等局限性[4,5]。达芬奇机器人Xi手术系统具有放大3D可视化视野、手颤过滤、学习曲线短以及机械臂灵活性高的优点,可避免传统腹腔镜的缺陷[6]。相比于达芬奇Si机器人,达芬奇Xi机器人的机械臂更细、运动范围更广,发生碰撞的可能性大大减少,同时能够有效减少术中需要移动内镜的次数。2013年机器人辅助技术已用于儿童及青少年妇科疾病手术中[7]。2020年6月～2023年3月我院完成13例达芬奇机器人Xi系统辅助单孔腹腔镜卵巢良性病变剔除术,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例,年龄4～18岁,平均12.4岁。身高103～170 cm,平均149.1 cm。体重14.7～60.0 kg,平均41.9 kg。BMI 13.9～20.7,平均18.1。7例下腹部疼痛,6例体检彩超发现卵巢囊肿。13例均行超声检查,其中2例行CT检查,11例行MRI检查:囊性病变直径1.8～8.9 cm,平均5.7 cm,其中直径≤5 cm,4例CT或MRI怀疑为畸胎瘤;11例单侧病变,2例双侧。肿瘤标志物AFP、CA125均正常。13例均无其他合并症,既往无特殊病史。

图1 机器人辅助单孔腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术

病例选择标准:①术前影像学和肿瘤标志物(AFP、CA125均正常)初步排除恶性肿瘤;②经患者及其监护人同意,自愿选择达芬奇机器人手术;③一般情况良好,无其他基础疾病;④符合以下手术指征之一:囊肿直径≥5 cm,腹痛,囊肿破裂或蒂扭转以及影像学显示为良性肿瘤[8]。

1.2 方法

全身麻醉气管插管后,根据患者实际病情,选择仰卧位或Trendelenburg位,留置尿管。手术区域常规消毒铺巾后,经脐部下缘做2.5 cm弧形切口(图A),放置特制4通道单孔腹腔镜装置(杭州康基医疗器械有限公司,批文号:浙械注准20202020913,外径 7.0 cm,内径6.0 cm),见图B,分别置入达芬奇Xi机器人的操作臂、光源和摄像系统(图C)。建立气腹,压力6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),安装好操作器械。全面探查患者腹腔和盆腔的情况,移开影响显露卵巢周围视野的肠管,充分暴露出病损的卵巢(图D);如果发现卵巢扭转,及时复位;使用不带能量的剪刀切开病变卵巢并暴露出肿瘤组织(图E),沿肿瘤边缘尽可能完整地剔除肿瘤组织(图F),进行切口止血,5-0可吸收线缝合封闭创面(图G);将肿瘤组织拾取入标本袋中,移开机器人手术设备,经脐部取出标本,送病理检查,然后温盐水冲洗腹腔。若术中卵巢囊肿发生破裂,放置引流管,否则冲洗后直接关腹,复原脐部原本结构(图H)。

术后根据加速康复外科(enhanced recover after surgery,ERAS)模式管理,术后2 h可饮水,6 h后开始进流质饮食,逐渐向正常饮食过渡。根据引流管每日引流情况和B超复查结果拔除引流管,观察患者恢复情况,若无特殊不适即可出院。

1.3 观察指标

手术时间(开始手术操作至切口缝合结束)、术中出血量(麻醉记录单)、卵巢是否扭转、卵巢良性病变体积大小(按照不规则椭圆体公式计算肿瘤体积,V=4/3×π×a×b×c;a、b、c值取术后病理诊断报告的数值)、术中卵巢肿瘤是否破裂、术后并发症(感染:术后出现发热和局部红肿、疼痛等症状;切口疝:术后切口处有突出腹壁的反复性包块,多在腹压增加时出现;肠梗阻:病史+腹痛、呕吐等症状+影像学检查;尿潴留:术后膀胱内有大量尿液,但不能自行排出)[9]发生率、术后住院时间以及随访情况(术后第1年每3个月我院门诊复查1次;第2年每6个月复查1次,电话提醒就近医院门诊复查,线上反馈复查结果。复查项目为腹部超声和肿瘤标志物)。

2 结果

13例达芬奇机器人Xi系统辅助单孔腹腔镜手术均成功剔除卵巢良性病变,无中转开腹。手术时间为81～246 min,平均161.4 min;术中出血量5～50 ml,平均21.2 ml。术中见卵巢扭转2例,3例卵巢良性病变破裂(均放置引流管,引流管放置时间为1～2 d)。术后病理:卵巢良性病变体积为0.52～32.38 cm3,平均7.87 cm3;9例成熟畸胎瘤,2例浆液性囊腺瘤,2例单纯性囊肿。术后住院时间2～7 d,平均4.2 d。1例术后切口感染,抗生素治疗后治愈。13例术后随访6～36个月,平均21.1月,其中随访时间>12个月3例,>24个月6例,均无肿瘤复发,无并发症发生,脐部切口瘢痕隐匿,且患者及其家属对术后外观均满意。

3 讨论

儿童及青少年最常见的卵巢肿瘤为良性成熟畸胎瘤,通常需要手术治疗[10,11]。由于儿童及青少年卵巢切除术后会有生育功能减退、绝经期提前以及成年后骨密度低等风险,所以大多数医生会选择卵巢肿瘤剔除术[2]。目前,腹腔镜手术已成为治疗儿童及青少年卵巢肿瘤的金标准[12]。虽然腹腔镜手术存在一定的优势,但由于腹腔镜手术的视野不稳定和存在无法克服的手颤,导致完全剥离囊肿壁的操作难度提高[13]。达芬奇Xi机器人辅助腹腔镜技术可以克服这些问题,这是因为达芬奇Xi机器人操作时稳定准确和具有高度放大化三维视觉的优势[14, 15]。与腹腔镜手术相比,达芬奇机器人辅助腹腔镜下手术的学习曲线较短,术者在手术过程中也不易疲劳[16, 17]。

作为传统多孔腹腔镜手术的延伸,经脐单孔腹腔镜手术基本上实现术者想要减少切口数量、降低多切口相关并发症风险以及提高切口美观度的目的[18]。但单孔腹腔镜手术仍存在一定的局限性,即单孔腹腔镜手术的入路打破传统多孔腹腔镜手术的三角形分布原则,术中器械容易互相碰撞,出现“筷子效应”,这种情况下会加大手术难度,因此,术者需要一定的腹腔镜手术技能和经验[19]。机器人辅助单孔腹腔镜技术是机器人辅助技术和单孔腹腔镜技术完美结合的产物,达芬奇机器人手术系统的器械具有灵活的内腕功能,一定程度上恢复手术操作三角形的结构,弥补单孔腹腔镜手术的一些操作局限性,同时保留单孔腹腔镜手术切口美观的优点[20]。近年来,达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术在泌尿外科和妇科开展的较多。但由于机器人器械尺寸较大和儿童腹腔空间本身较小,很大程度上使达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术在儿童群体中开展受限。迄今为止,国内极少见机器人辅助单孔腹腔镜手术治疗儿童及青少年卵巢良性病变中的报道,我们团队[21]报道3例儿童达芬奇机器人Xi系统辅助单孔腹腔镜下卵巢良性肿瘤剔除术。

AFP和CA125是鉴别儿童及青少年卵巢良恶性肿瘤最有用的生物肿瘤标志物,若肿瘤标志物AFP和CA125均正常,提示卵巢良性肿瘤[22]。当卵巢肿瘤呈囊性且<10 cm,肿瘤标志物为阴性时,可认为是良性肿瘤;否则可能为恶性肿瘤[11]。术前行CT或MRI检查,13例均提示卵巢肿瘤为囊性且直径<10 cm,肿瘤标志物均为阴性。基于术前检查的结果,我们采用达芬奇机器人Xi系统辅助单孔腹腔镜技术完成13例儿童及青少年卵巢良性病变剔除术。

单孔机器人手术的操作体会和经验总结:①特制的4通道单孔腹腔镜装置密闭性较好,器械的操作便捷度有所提高,同时可通过灵活调整器械位置来扩大器械与镜头之间的操作空间,进一步提高手术流畅度。②在儿童及青少年下腹部内手术的操作空间是足够的,加上本身周围肠管组织对卵巢的遮挡影响就小,且卵巢与脐部下缘切口存在一定的距离,也会使整个手术操作更加容易。③达芬奇Xi机器人的镜头是30°朝上方向,操作机械臂与镜头纵轴存在一定的夹角,一定程度上减少手术器械间的干扰,且镜头可多角度旋转扩大手术视野,结合利用腹壁悬吊技术或牵拉可进一步暴露手术视野,更大程度提高手术的精确度和减少术者的疲劳度。④在暴露和剥离卵巢良性病变时,我们通过使用不带能量剪刀切割卵巢,避免发生卵巢热损伤。⑤由于达芬奇Xi机器人辅助单孔腹腔镜手术的操作范围较小,术者操作的动作幅度存在一定的限制,我们认为单孔机器人手术比较适合于卵巢良性病变体积较小的患者;对于卵巢良性病变体积较大的患者,手术过程中机器人需要采用多次定位、经常改变体位或缩小瘤体体积的方式,进而顺利完成单孔机器人手术。

综上所述,达芬奇Xi机器人辅助单孔腹腔镜手术治疗儿童及青少年卵巢良性病变是安全的、可行的,虽然在技术上有一定的难度,但是可以作为一种治疗儿童及青少年卵巢良性病变的选择。本组例数少,需要随机对照研究来验证达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜下卵巢良性病变剔除术的效果。