基于事件相关电位P300及脑血流动力学探讨通督醒脑针法改善卒中后认知功能障碍

武 扬,赵保东,张 捷

山西省中医院,山西 太原 030010

随着人们生活方式的改变和各种压力的不断增加,卒中呈现年轻化的趋势,病人及家属往往重视肢体的康复训练,忽视患者认知功能的重要性,没有好的认知功能,躯体及心理康复的效果往往不佳,再加上对于认知功能的治疗没有统一的标准,认知康复训练又和治疗师的水平有着很大的关系,西药服用时间长,需要定期复查肝肾功能,中医学在几千年的发展过程中,对于中风及中风带来的后遗症有着丰富的经验和较好的疗效。

卒中后认知障碍(PSCI)指的是患者发生脑卒中后6个月内出现了可以达到认知障碍诊断标准的一系列综合征[1],解释了此类认知障碍的出现和脑卒中的发生有着必然的因果联系,包括多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍[2]。

中医对“卒中后认知障碍”没有明确的病名记载,结合发病时的临床表现,应归属于“痴呆”“健忘”“呆病”范畴。痴呆病位在脑,与心、肝、脾和肾相关,基本病机为髓减脑消、神机失用。明代张景岳《景岳全书·杂症谟》中有“癫狂痴呆”专篇,指出:“痴呆证,凡平素无痰,而或以郁结,或以不遂,或以思虑,或以疑贰,或以惊恐,而渐至痴呆,言辞颠倒,举动不经,或多汗,或善愁,其正则千奇百怪,无所不至。”本病由郁结、不遂、思虑与惊恐等多种病因积累而成。《素问·五常政大论》中记载:“根于中者,命曰神机,神去则机息。”《灵枢·海论》云:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”清代陈士铎《辨证录》里有“呆病门”。指出:“呆病……然其始,起于肝郁;其成,由于胃衰。肝郁则木克土,痰不化,胃衰则土不止水,痰不消,于是痰积胸中,盘踞心外,使神明不清,呆成。”

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年6月—2022年6月山西省中医院收治的60例卒中后认知功能障碍患者作为研究对象。60例卒中患者中,脑出血患者23例,脑梗死患者37例,根据病灶的解剖部位,将60例分为5组:基底节区卒中患者18例、额叶14例、颞叶13例、顶叶7例和枕叶8例,5组患者性别、年龄和病程之间差异无统计学意义(P>0.05),60例患者中,男性33例,女性27例,平均年龄(63.36±4.22)岁,脑卒中平均病程(10.65±3.36)个月,合并高血压病20例,合并糖尿病23例,合并高脂血症17例。根据随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1～2。本研究经山西省中医药研究院医学伦理委员会批准(审批号:SZYLY2022KY-0101),所有受试者签署知情同意书。

表1 不同部位的病灶性别、年龄及病程比较

表2 两组卒中后认知功能障碍患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》《卒中后认知障碍管理专家共识》制定:必须基于认知测试,至少涵盖记忆力、语言力、注意力与视空间力4个认知域。基于基线的认知功能的减退和至少1个认知域受损,日常生活能力轻度受损,且与运动/感觉症状独立[3-4]。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》制定。主要症状: 智能减退、记忆力、计算力、定向力和判断力明显减退,神情呆钝,词不达意,头晕耳鸣,或哭笑无常,喃喃自语;次要症状:不思饮食、脘腹胀满和痞满不适;舌象:舌质淡、苔薄白;脉象:脉细涩[5]。具备主症,最少两项次症,结合舌脉者,即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合西医和中医诊断标准;②蒙特利尔认知功能评估量表(MoCA)评分<26分,MMSE评分<26分;③患者及家属均了解本研究,签署知情同意书。

1.4 排除标准

①因其他原因造成的认知功能障碍;②合并恶性肿瘤;③有严重原发性疾病者;④有精神活性药物滥用者;⑤有严重不适的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用常规治疗、认知功能康复训练和盐酸多奈哌齐片,常规治疗包括积极控制血压、血脂与血糖。对症给予改善脑循环、营养脑神经的药物,必要时给予抗血小板聚集药物。盐酸多奈哌齐片(卫材药业公司,规格5 mg,国药准字:H20050978),5 mg/次,服用1次/d,共治疗8周。认知功能康复训练包括:时间及事件分析能力及视空间能力训练、注意力及记忆力训练(电脑图像识别训练)、结构性失用训练与半侧空间失认(画图训练、拼凑图案)和定向力训练等,每次训练30 min,1次/d,1周5次,2周为1个疗程,共治疗8周。

2.2 观察组

在对照组基础上加用通督醒脑针法,主穴选用:百会、神庭与内关;辅穴选取:三阴交、太冲与通里。操作方法:穴位定位均按照国家中医药管理局“十四五”规划教材 《经络腧穴学》[6]进行取穴。针刺前进行穴位消毒,百会穴透刺曲鬓,平刺15～20 mm,神庭穴向前平刺12～15 mm,平补平泻,两穴治疗卒中后认知障碍要求捻转速度达到150～200 r/min,持续捻转2～3 min,留针20～30 min,留针期间可以反复操作2～3次,两穴均可灸;其他腧穴均直刺50 mm;三阴交穴选用顺时针捻转或者提插补法;内关穴、通里和太冲穴采用六阴数泻法;所有穴位均以患者自觉酸麻胀痛为度,针刺得气后留针30 min。治疗1次/d,每周连续治疗6次,2周为1个疗程,共治疗8周。

3 评价方法

3.1 观察指标

3.1.1 认知功能和日常生活能力评分 ①采用蒙特利尔认知功能评估量表(MoCA)评价认知功能,总分0～30分,分值越高提示患者认知功能越好[7];②简易智力状态检查(MMSE)评分:总分0～30分,分值越高提示患者认知功能越好[8];③日常生活质量量表(ADL)评分:满分100分,患者得到的分数越高表明患者生活自理能力越高[9]。

3.1.2 脑血流动力学检测 利用迈瑞彩色多普勒DC-26超声检测并计算患者双侧椎动脉颅内段、大脑中动脉及大脑前动脉的血流最大峰值(Vs)、平均流速(Vm)和血管阻力指数(RI)。

3.1.3 事件相关电位P300 采用北京富立叶信息科学技术研究所ERP-2006型全功能肌电诱发电位仪进行数据采集。采用96 dB强度的Odd-ball诱发模式,给予非靶刺激,概率80%,1 000 Hz、靶刺激,20%,2 000 Hz,要求被试者识别,记录并分析P300的潜伏期和波幅,均检测两次,取平均值。

3.2 统计学处理

4 结果

4.1 两组患者MMSE量表评分、MoCA量表评分比较

治疗前两组评分比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗8周后,两组MMSE评分、MoCA评分均较治疗前升高,差异具有统计学意义(P<0.05),且观察组评分改善情况优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3～4。

表3 两组患者治疗前后MMSE量表评分比较

表4 两组患者治疗前后MoCA量表评分比较

4.2 两组患者ADL量表评分比较

治疗前两组评分比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗8周后,两组ADL量表评分均较治疗前升高(P<0.05),且观察组改善情况优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后ADL量表评分比较

4.3 两组患者脑动脉血流动力学水平比较

治疗前两组评分比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗8周后,两组脑动脉Vs、Vm值升高,且观察组高于对照组,两组脑动脉RI值降低,且观察组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗前后脑动脉血流动力学指标比较

4.4 两组患者P300检测水平比较

治疗前两组检测水平比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗8周后,两组P300波幅、潜伏期检测水平与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05),并且观察组P300波幅、潜伏期检测水平和对照组差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者治疗前后P300检测水平比较

4.5 两组患者治疗后MoCA评分、MMSE评分与P300潜伏期、波幅相关分析。

两组患者治疗后P300潜伏期与MoCA评分、 MMSE评分呈负相关,P300波幅与MoCA评分、MMSE评分则呈正相关。MoCA评分与MMSE评分呈正相关。见表8。

表8 两组治疗后MoCA评分、MMSE评分与P300潜伏期、波幅相关性分析

4.6 不同发痛部位的MoCA和P300水平比较

不同发病部位的脑卒中,认知功能受损的严重程度不同,额叶卒中组、颞叶卒中组、顶叶卒中组与基底节区卒中组、枕叶卒中组比较,治疗前MoCA评分低,P300潜伏期延长,波幅减低(P<0.05);与顶叶卒中组比较,额叶组和颞叶组明显,差异具有统计学意义(P<0．05)。见表9。

表9 不同发病部位的MoCA和P300水平比较

5 讨论

蒙特利尔认知功能评估量表(MoCA)和简易智力状态检查(MMSE)评估量表简单易行,是临床上比较常用的评估手段。通过MoCA评分、MMSE评分与P300潜伏期、波幅相关分析,P300潜伏期与MoCA评分、 MMSE评分呈负相关,P300波幅与MoCA评分、MMSE评分则呈正相关,MoCA评分与MMSE评分呈正相关。使用通督醒脑针法治疗脑卒中后认知功能障碍,患者MoCA评分、MMSE评分改善后,P300潜伏期缩短和波幅升高[10]。P300的波幅代表大脑进行信息处理、整合的动员程度,潜伏期则能反映大脑对外界刺激进行识别、分析和编码的速度。波幅越大、潜伏期时间越短代表认知水平越高。事件相关电位P300是比较客观的认知能力检测手段,检测时不受语言、文化与文字等限制。在进行卒中后认知障碍研究时,临床上多采用此方法[11]。

通过蒙特利尔认知功能评估量表和P300用来评估不同部位认知功能受损的严重程度,前期研究指出,额叶、颞叶与顶叶认知功能受影响最大[12],从而印证了针刺取穴和配穴的准确性,比如百会穴透刺曲鬓穴,神庭向前平刺和透刺。

认知障碍患者脑血流动力学水平异常的主要表现为血流峰值、流速下降,血管阻力增加[13]。以上异常的表现导致脑血流量减少,大脑皮质低灌注,对认知功能障碍患者的恢复产生不利影响[14]。

《灵枢·刺节真邪论》有云:“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。” 《灵枢·九宫八风》中记载:“故圣人避风,如避矢石焉,其有三虚,而偏中于邪风,则为击仆偏枯矣。” 《素问·脉解》有云:“内夺而厥,则为音痱,此肾虚也。少阴不至者,厥也。” 《黄帝内经》根据卒中后认知障碍程度的不同又有简略的论述,《灵枢·热病》第二十三中提到:“偏枯,身偏不用而痛,言不变,志不乱,病在分腠之间,巨针取之,益其不足,损其有余,乃可复也。痱之为病也,身无痛者,四肢不收,智乱不甚,其言微知,可治;甚则不能言,不可治也。病先起于阳,后入于阴者,先取其阳,后取其阴,浮而取之。”

临床选取百会、神庭与内关为主穴,百会为督脉穴,督脉在《灵枢·经脉》有云:“上至风府,入属于脑,上巅,上贯心。”《难经·二十八难》云:“督脉在内行于脊里,入属于脑。”《素问·风论》云:“风气循风府而上,则为脑风。”百会穴是手足三阳经及督脉的阳气交会之穴,主治中风、痴呆和失语。《普济方·针灸》中记载:“北人,灸此穴,盖防他日中风也。”《针灸大成·胜玉歌》中记载:“头痛眩晕百会好。”神庭是督脉和足太阳、足阳明交会穴,主治痴呆、癫狂、中风和失声。詹杰等[15]通过随机对照研究,针刺百会、神庭联合基础治疗和常规康复训练能明显改善PSCI患者的认知功能。且疗效优于基础治疗和常规康复训练。内关穴属于心包经腧穴、络穴和八脉交会穴,通阴维脉,主治中风、偏瘫、失眠和眩晕等神志病。童秋瑜[16]观察针刺治疗中风后焦虑障碍的临床疗效,对照组(中风常规穴针刺组)、治疗组(中风调神穴针刺组)治疗后焦虑量表评分显著降低,认为针刺调神穴内关治疗中风后焦虑障碍疗效确切。三阴交为足太阴脾经腧穴,为足厥阴肝经、足太阴脾经和足少阴肾经交会穴,具有调肝解郁、健脾益血和补肾安神的功效。《针灸甲乙经·阴受病发痹》有云:“足下热,胫痛不能久立,湿痹不能行,三阴交主之。”《针灸大成·八脉图并治症穴》中治疗中风半身瘫痪取:“手三里、腕骨、合谷、绝骨、行间、风市、三阴交。”治疗中风四肢麻痹不仁取:“肘髎、上廉、鱼际、风市、膝关、三阴交。”太冲穴属于足厥阴肝经原穴、输穴。足厥阴肝经上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅。《百症赋》有云:“太冲泄唇喎以速愈。”太冲具有疏肝解郁、平冲降逆和开窍醒神的功效。通里属于手少阴心经腧穴、络穴,具有宁心定智、醒神通脉的功效。何艺博等[17]针刺左通里穴,使用TCD观察并记录进针前、进针时、行针时、出针时和出针后5个时间点的大脑前、中动脉Vs、Vd、Vm、PI及RI数据。针刺通里穴对动脉硬化性脑血栓患者的MCA具有正向调节及累积效应,对ACA无明显影响。诸穴合用达到通卒中经络之“督”,畅因郁积损之“神”。

针对卒中后认知功能障碍,张捷教授从督脉论治,指出督脉通络于脑,督脉通则气血和,气血和则神机受用,同时结合山西省针灸名家师怀堂教授“治中风独取督脉”的学术思想指导,总结出通督醒脑针法。前期研究指出,通督醒脑针法通过刺激外周感受器,促进脑部血液循环,恢复正常的认知水平[18]。

本研究结果显示,通督醒脑针法治疗后MoCA评分、MMSE评分和ADL评分与对照组比较均有所提高(P<0.05),脑动脉Vs及Vm值水平高于对照组(P<0.05),脑动脉RI值水平低于对照组(P<0.05),P300潜伏期短于对照组,波幅长于对照组(P<0.05)。本研究结果还显示,脑卒中患者以额叶、颞叶卒中后认知功能下降最明显。

综上所述,通督醒脑针法联合认知功能康复训练广泛运用于卒中后认知功能障碍患者中,能够改善生活自理能力、提高患者生活质量、促进认知功能恢复和改善神经功能,值得推广。同时,本研究样本量小,观察时间有限,下一步研究力求扩大样本量,增加观察时间。