基于《灵枢》发蒙针法治疗特发性耳鸣的理论探析

赵子含,周鸿飞,刘 峻,王 健

1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110032;2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 110031

耳鸣是指在没有外界声源的情况下,患者自觉耳内出现的各种不成形的异常声响幻觉。这种幻觉声响可以断断续续,也可以一直萦绕不散。“2012耳鸣专家共识”中提到应把主观性耳鸣归为“特发性耳鸣”[1],虽然对于耳鸣的潜在病因、病位和生理病理过程进行了长期的深入探索,但其病因还是没有明确,几乎任何对听觉通路的损伤都可能导致耳鸣,一些非听觉疾病、器质性状态或情绪因素也都会导致耳鸣[2]。对于大部分特发性耳鸣即使通过各种辅助检查(如听力学、影像学与耳镜等)仍不能发现明显异常,一般是患者自己感知到的症状,有的可以自然恢复,但当超出了生理限度,可能会导致耳鸣症状持续严重[3],不仅影响平时生活和休息,甚至有些患者因此产生抑郁等负面情绪[4]。特发性耳鸣病因复杂且尚未明确,目前西医还没有明确且有效的治疗方案,西医认为治疗的关键是减轻或尽可能消除患者的不适症状引起的心理负担,目前我国已经从耳鸣诊疗1.0治疗阶段到耳鸣诊疗方案2.0适应阶段[5]。

一直以来针灸治疗耳鸣在临床上取得明显的疗效,不仅具有很好的即刻效果,对于患者的长久症状也有减轻的作用,甚至可以痊愈。另外,对于耳鸣程度越重反而疗效越好,大多数患者感到身心愉悦,坚定摆脱耳鸣顽症纠缠的信心[6]。相较于西医的激素、抗抑郁药、抗癫痫药与营养神经等药物治疗,患者更容易接受针灸治疗,最大程度地消除了药物对机体的损伤。特别是“发蒙针法”在临床中得到广泛应用,并取得了比较理想的临床疗效,本研究拟对其理论基础及操作规范进行探析。

1 耳鸣

1.1 古代记载

耳鸣在历代古籍中有“苦鸣”“蝉鸣”等称法,《外科证治全书》中对耳鸣的声音做了具体的描述:“或若蝉鸣,或若钟鸣,或若火熇熇然,或若流水声,或若簸米声,或睡着如打战鼓,如风入耳。”《灵枢·口问》云:“故上气不足……耳为之苦鸣。”《灵枢·决气》 云:“液脱者……耳数鸣。”《素问》和《灵枢》中共有11篇15次提到从耳与不同脏腑经络的关系来论述耳鸣的病因病机。

1.2 病因病机

耳鸣的发生与多种原因引起的耳窍脉络闭阻有关。“耳者,宗脉之所聚也”,耳朵汇聚全身经脉循行,十二经脉皆上通于耳,脏腑之气通过诸脉上充于耳,使其发挥正常功能,《黄帝内经》中认为耳鸣主要由于阳气上越而致。肾开窍于耳,但耳鸣的发生与诸多脏腑都有密切的联系,明代王肯堂在《证治准绳·杂病》基于《黄帝内经》将耳鸣病机分为髓海不足、津液不足、精气不足及脾胃虚弱等虚证及肝火上炎、风热外乘、脾胃湿热和郁结耳窍等实证。因此,除肝肾亏虚之外,中气虚弱,脾胃运化功能失调,气血津液生化无源,气血精供应不足,以致不能上奉耳窍,耳窍空虚失于濡养,也可导致耳鸣;或素食肥甘,脾胃湿热聚而生痰,郁久化热,痰热上升,壅塞清窍,以致耳鸣;或情志不节,肝主疏泄且喜条达而恶抑郁,然肝气失于疏泄,郁而化火,或暴怒气逆上充于耳等均可致耳鸣。

2 发蒙针法

2.1 《黄帝内经》记载

《灵枢·刺节真邪第七十五》曰:“夫发蒙者,耳无所闻,目无所见……刺此者,必于日中,刺其听宫,中其眸子,声闻于耳,此其腧也……何谓声闻于耳?岐伯曰:刺邪以手坚按其两鼻窍,而疾偃其声,必应于针也。……神明相得者也。”此为感官窍穴,其神明卫气被蒙蔽后,用发蒙之法使耳目去蒙得明。“发蒙”原指“启发蒙昧”。“发”,开启,“蒙”,蒙蔽,《黄帝内经》引申为开启蒙蔽的清窍,明代张介宾《类经》中注释:“发蒙者如去其蒙蔽也。”用发蒙针法取穴施治,使耳目的感知恢复,神得以明。

2.2 操作要点

2.2.1 针刺时间 “刺此者,必于日中”,日中指午时11时—13时,此时心经当令,心经属心,下络小肠,小肠经上络于心,心属里,小肠属表,两经经脉相连,气血相通。手太阳经与手少阴经均与耳有密切联系,《灵枢》曰:“手少阴之络会于耳中。”“手太阳之脉……却入耳中。”心通窍于耳,心经之气血可循经直达耳中,手太阳之气亦可从目外眦传入耳中,表里两经共同滋养耳窍。“日中而阳气隆”,此时为阳气最充盛的时间,卫气行于上。张介宾云:“日中,阳王气行之时”,日中为阳中之阳,因此当阳气到达最盛,气血向上升腾疏布,到达头面,强烈刺激穴位使卫气爆发排邪,故日中正阳,开耳目,取日中也。

2.2.2 取穴原则 “刺此者……刺其听宫”,《针灸甲乙经》云:“听宫,在耳中珠子,大如赤小豆。”听宫位于耳屏前,下颌骨髁状突的后方,张口时呈凹陷处[7]。“经脉所过,主治所及”,《说文解字》中“宫”,室也,耳司听,故名“听宫”。“宫”非“庭、院”,为深室也,以喻耳窍,充分体现所在位置之深,对听觉起至关重要作用。此外,“宫”为五音之首,喻针此穴能聪耳听五音,为治耳疾要穴,故名听宫。听宫为手足少阳、手太阳之会,手、足少阳经均循行于耳,《针灸大成》云:“主失音……耳中嘈嘈”,针刺听宫能同时调理三经之气血,通经活络、开窍聪耳,可治疗各种耳疾,能缓解耳中异常音响,故刺听宫时,得声闻于耳也。

2.2.3 手法 ①张口取穴:听宫,开口取之,张口后耳屏前缘与下颌小头后缘之间形成了凹陷,按之有动脉应手,可刺入3分。②“中其眸子”:“眸子”指目中瞳子,形容针感直应瞳子。听宫为手太阳经与手、足少阳经交会处,与瞳子有经脉相通的联系。杨上善在《黄帝内经太素》中云:“手太阳脉支者……却入耳中;手足少阳脉支者,从耳后,入耳中,出走耳前…故此三脉,皆会耳目听宫,俱连目中瞳子。”《黄帝内经灵枢集注》云:“神气之通于七窍”,“耳无所闻”“目无所见”为上窍不通,听宫在耳中珠子,刺耳之听宫使耳窍与目窍相通,行针得气至局部有酸胀感,以针刺感应可从听宫穴扩散到眼睛为宜。③“按其两鼻窍”“疾偃”“其声必应于针”“以手按鼻孔而疾为偃卧,其声则应于针也”是指嘱患者深吸口气,闭上嘴巴的同时捏住鼻子鼓气,使气血向外扩散,以两耳内有声响为度,同时持针者对患者耳前听宫穴位进行捻转刺激,行针过程中患者自觉有向眼睛方向放射的针感。“疾”,快速也,“偃”,《说文解字》中为“僵卧”,指躺卧不起。得气后,嘱患者仍保持上述动作,并迅速躺下,以促进气血冲涌至头面诸窍。“其声必应于针”指刺卫发蒙时声通于耳,患者自觉针感向耳内传递或耳中有声响,从而达到引气上行于双耳,达到通窍的目的。气流鼓向耳目双窍,针感传至耳中,气血随之上涌,通达耳目,行针过程中配合闭合口鼻,使口鼻二窍关闭,有利于气血向耳目传达,升发疏散气机,促进气血运行,达到治疗耳鸣耳聋、视物不清的目的[8]。

2.3 现代临床研究

“发蒙针法”首次见于1983年《中医杂志》于正群发表的《“发蒙”针刺法治疗耳聋介绍》[9]中,一直以来发蒙针法在临床上对于耳鸣耳聋都有很好的疗效,对于听力下降、耳鸣响度与频率等均能一定程度上地缓解,甚至可以痊愈。张豪斌等采用发蒙法针刺神经性耳鸣31例疗效良好,总有效率达到了90.3%[10]。此外,也有用发蒙针法配合其他方法治疗耳鸣,亦取得了一定的疗效,李晶晶等采用发蒙法配合子午流注法治疗神经性耳鸣30例疗效良好,总有效率为90%[11]。“发蒙针法”不仅能很好地改善耳鸣,对于突发性耳聋、美尼尔氏综合征等“耳无所闻”的耳系疾病也有很好的疗效。卢菲用“发蒙针法”针刺听宫治疗突发性耳聋33例疗效良好,总有效率达到了93.75%[12]。此外,殷克敬教授以“发蒙针法”为基础,配合呼吸、补泻规律,改善耳窍气血通行,治疗美尼尔氏综合征疗效较为显著[13],具有较高的临床价值。

3 从现代临床进展探讨理论基础

3.1 针刺听宫对神经传导通路及血供的影响

针刺听宫穴从皮肤到皮下组织,可经过腮腺,到达外耳道软骨处,深刺可达第1、2颈椎体前缘之间[14]。《灵枢·厥论》曰:“耳鸣,取耳前动脉。” 从解剖结构而言,听宫皮下分布三叉神经第3支下颌神经的分支——耳颞神经,针刺耳周腧穴可刺激到三叉神经传入系统从而抑制神经元异常放电,并能够调节鼓膜功能,从而起到减轻耳鸣的目的[11]。此外,听宫皮下还分布颞浅动脉的分支、颞浅静脉的属支,针刺可以促进侧支循环形成,从而改善内耳动脉供血[15]。

3.2 “发蒙针法”与“咽鼓管吹张法”的机制讨论

“发蒙针法”的关键为捏鼻屏息鼓腮并快速平躺,气流从鼻腔进入咽鼓管,增大鼓室内侧的压力[16],有效减轻鼓膜内陷与耳内闭塞感,改善中耳肌肉痉挛[17],进而缓解耳鸣的症状。躺下的过程中颈项部肌肉收缩,使旁边的颈动脉被压迫,血脉受到急速的鼓动激荡而促使血液向上冲腾,通过体位快速改变头面部血液充盈,进而改善耳朵的血液运行。明代曹士珩在《保生秘要》中对咽鼓管吹张法作了更为详细阐述[18]:“定息以坐,塞兑,咬紧牙关,以脾、肠二指捏紧鼻孔,睁二目,使气串耳通窍,内觉哄哄有声,行之二三日,窍通为度。”“咽鼓管吹张法”通过鼓膜吹张使空气经过咽鼓管进入鼓室后鼓膜向外膨出。咽鼓管是连接鼓室以及鼻咽部的通道,负责维持中耳内外气压的平衡[17]。通过给鼓膜升压来平衡中耳气压,使气流刺激耳膜及耳部神经。“发蒙”针法与西医中的“咽鼓管吹张法”操作方法基本相同,在西方,咽鼓管吹张法的最早记载始于十八世纪初,目前此法仍被德国列为选择飞行员的常规检查,但仅仅用于治疗和诊断化脓性与非化脓性中耳炎等中耳病变[19]。中医对于捏鼻鼓气法的认识比西方早了1 600多年,且不局限于对中耳炎的诊断及治疗,结合穴位刺激及手法操作对于大多数临床上的耳鸣患者均有很好的疗效。

3.3 针刺改善耳鸣的影响机制

现代研究对主观性耳鸣的发病机制没有明确的说法,但大量证据表明, 耳鸣与听觉中枢特别是大脑皮层有关[20]。听觉系统神经元有自发性电生理活动,并能根据外界声音进行调整,不断增益或压缩处理,存在中枢抑制或反馈抑制。当听觉中枢调节功能异常,各级神经元放电频率增加或各级神经元之间的同步活动增加,都可能导致耳鸣的发生[21]。研究表明,针灸可通过穴位刺激激活神经通路,促进中枢神经系统中特定神经肽的释放,激活自我愈合机制[22]。同时,针刺能改善与耳鸣发生相关的神经递质的水平,5-羟色胺作为一种中枢神经兴奋性神经递质,其神经纤维可以对声音觉察并进行调控,其含量增加是耳鸣产生环节之一,针刺使患者外周血 5-HT 水平显著降低[23];谷氨酸作为中枢重要的兴奋性递质,针刺后改善谷氨酸与耳蜗谷氨酸受体结合,减少耳蜗传入神经突触的神经递质[24],进而减轻耳鸣;抑制性γ-氨基丁酸作为中枢最重要的抑制性氨基酸,针刺穴位使兴奋性神经递质减少,且使抑制性神经递质增加[25],从而使耳鸣症状改善。此外,针刺还能改善耳蜗微循环障碍、调节炎症反应,促进一些特定的信号通路激活或通过增加迷走神经调节乙酰胆碱的表达从而减少炎症因子表达等多方面改善特发性耳鸣的症状及相关的不良反应[22]。

4 结语

“发蒙针法”基于“发蒙者,刺腑俞,去腑病也”,其主要思路为取体表和腑有关联的腑腧去治疗腑病。虽然治疗耳鸣不刺腑腧,但感官窍穴,神明卫气蒙蔽,用发蒙之法,对于耳朵听不见、眼睛看不清的耳目病进行启开蒙昧,其取效之速,比解除昏朦还要快。行“发蒙针法”时选取日中,患者取坐位,在“听宫穴”张口取穴进针后嘱患者深吸口气,然后捏鼻鼓气,针者快速行针以得气,以患者自觉有针感直应眼睛为宜,或以眼中有眼泪为度。结束1次捏鼻鼓气后,嘱患者休息片刻后,再次捏鼻鼓气的同时迅速向后平躺,使患者感受到耳中有声响的感觉。

目前阶段“发蒙针法”在临床上已取得一定的临床疗效,但对于“发蒙针法”还存在不同的认识,对于原文也有不同的理解。其中“偃”的解释存在争议,有将其解释为“怒腹”,即捏鼻的同时鼓肚子;或解释为通“堰”,取“阻拦”之意,意为急速挡住口鼻之气;或又有“急速停止呼吸之意”,偃为“息也,止也”。《灵枢经注释》“疾偃”为快速仰卧;张介宾在《类经》中注释为“疾为偃卧”,与本研究有相同的理解。

由于主观性耳鸣发病机制的复杂性,目前还没有西药能从根本上治愈耳鸣,《灵枢·刺节真邪第七十五》中提供了治疗“耳无所闻、目无所见”的新思路,为耳鸣的临床治疗提供了新的方向。由于针刺副作用远远小于药物,且疗效显著,可明显改善患者耳鸣症状,大大缓解了耳鸣患者的焦虑烦躁等情绪,提升患者生活质量,现有较多医家已经将此针法应用于临床,并取得很好的反馈。未来应进一步规范“发蒙针法”临床操作,目前存在针刺方法、操作手法、耳鸣诊断标准及评价标准不统一、不规范等问题,且耳鸣的恢复还有很多影响因素,如年龄、病程与严重程度等诸多方面[6],同时存在值得商榷的禁忌证,因此接下来需要进一步深刻探讨其最佳方案,为循证医学提供理论依据。