董针治疗产后尿失禁临床疗效及对盆底肌功能的影响

王跃旗,李 莉,苏静文,李春燕

1.北京市通州区妇幼保健院,北京 101100;2.北京中医药大学,北京 100029;3.北京中医药大学东直门医院,北京 100102

产后尿失禁是指产妇产后无法约束小便而自遗,可由于产妇分娩时,胎儿导致盆底肌肉、韧带过度扩张,支持膀胱底、尿道的组织松弛所致,患者还可伴随小便过频,白昼排尿达数10次[1-2]。产后尿失禁属于产妇储尿期功能障碍性疾病,具有较高发病率,患病率高达27.5%～61%,表现为咳嗽、喷嚏时尿液自主流出,严重影响患者生活质量[3]。产后尿失禁在中医中属“产后遗尿候”“产后小便数候”“小便不禁”等范畴,与患者肾阴亏虚、无法制约水道密切相关[4],针刺是治疗产后尿失禁的常用中医外治疗法,可调节脏器功能、平衡阴阳。笔者发现董氏奇穴中的上三黄可补益肝肾,下三皇穴可调畅水道,治疗产后尿失禁优于常规体针,本研究旨在观察与电刺激结合凯格尔运动相比,体针与董针对产后尿失禁患者盆底肌功能的影响,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2022年1月—2023年1月就诊于北京市通州区妇幼保健院治疗的90例产后尿失禁患者,根据随机数字表法等分为3组。董针组30例,年龄22～45岁,平均(32.40±5.44)岁,孕周38～40(周),平均孕周(39.10±0.71)周;体针组30例,年龄21～45岁,平均(31.87±7.43)岁,孕周38～40周,平均孕周(39.0±0.74)周。对照组30例,年龄22～45岁,平均(31.80±6.30)岁,孕周38～40周,平均孕周(39.33±0.80)周。董针组、体针组和对照组组间年龄及孕周比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过北京市通州区妇幼保健院医学伦理委员会审核批准(批号:P22016/YJ02),患者知情并同意。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合产后压力性尿失禁[5]诊断标准:①症状诊断:当女性在搬运重物、跳跃、喷嚏和咳嗽等各种腹压骤然增加的情况下,尿液不自控地溢出,腹压降低则无漏尿发生;②体征诊断:1 h尿垫试验阳性或压力诱发试验阳性;③排除其他类型尿失禁或者膀胱疾病。

1.2.2 中医诊断标准 分型为肾阴亏损证[6]:产后小便频数,尿时刺痛,淋漓不爽,小便黄热、量少,腰膝酸软,头晕耳鸣,大便燥结,手足心热;舌质红,少苔,脉细数。

1.3 纳入标准

①符合产后压力性尿失禁[5]诊断标准;②中医分型为肾阴亏损证[6];③年龄21～45岁;④经阴道分娩≥42 d,恶露干净、无尿路感染;⑤依从性良好;⑥患者及家属签署知情同意书。

1.4 排除标准

①既往有盆底手术史、尿失禁史;②合并凝血功能疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤和免疫系统疾病者;③精神障碍者;④近14 d接受影响膀胱功能或尿失禁、盆底相关治疗;⑤针刺治疗禁忌者;⑥合并肝、心等脏器功能不全者;⑦合并其他生殖系统病变者;⑧合并有尿道炎、阴道炎者;⑨晕针、依从性差者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 基础治疗:所有患者均参照《女性尿失禁诊断和治疗指南(2017)》《2016CNGOF临床实践指南:产后管理》进行盆底肌训练、盆底电刺激治疗,采用伟思SA9800生物反馈电刺激仪进行治疗,将阴道电极放入患者阴道内,选择脉宽300 μs,频率50 Hz,根据患者感觉肌肉收缩选择电流大小,以患者耐受且不疼痛为标准。1次/d,每次30 min。同时通过凯格尔运动进行盆底肌训练,1次/d。

1.5.2 体针组 在基础治疗同时给予患者体针治疗,取穴:百会、遗尿点(双侧,手小指掌面远端指节横纹中点处)、足三里(双侧)和后溪,选择东邦牌0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针,患者侧卧位,将针具及局部穴位常规消毒,百会穴平刺25～40 mm,足三里直刺30～40 mm,遗尿点、后溪直刺15～30 mm,毫针徐进刺入,实施捻转补法,得气后留针30 min,1次/d,每周5次,连续治疗2周。

1.5.3 董针组 在基础治疗同时给予患者董氏奇穴针刺[7]治疗,取穴:上三黄(明黄穴、天黄穴和其黄穴),下三皇(天皇穴、人皇穴和地皇穴)。明黄穴位于大腿内侧正中央;天黄穴位于明黄穴上3寸;其黄穴位于明黄穴下3寸;天皇穴位于膝胫骨内侧直下1寸;人皇穴位于内踝骨上缘直上3寸5分处;地皇穴位于人皇穴直上4寸。选择东邦牌0.35 mm×75 mm一次性无菌针灸针,患者取侧卧位,将针具及局部穴位常规消毒,明黄穴、天黄穴和其黄穴直刺50～65 mm,天皇穴、人皇穴和地皇穴直刺30～50 mm,实施捻转补法,得气后留针30 min,1次/d,每周5次,连续治疗2周。

1.6 观察指标

治疗前、后给予患者手测结合机测盆底肌力评估患者Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力;治疗前、后给予患者尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)[8]评价,评价漏尿次数、尿失禁量及对生活的影响,总分21分,分数与尿失禁程度呈正相关。

1.7 临床疗效

患者尿失禁症状消失,腹压增高时无漏尿,记为治愈;患者尿失禁症状明显好转,腹压增高时有漏尿,记为有效;患者尿失禁症状无明显改善,记为无效。总有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%[5]。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 3组患者治疗前、后盆底肌恢复情况比较

治疗前,盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力3组比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,3组肌力较治疗前增加,差异具有统计学意义(P<0.05)。组间比较,董针组、体针组Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力恢复情况优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);董针组Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力恢复情况优于体针组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者治疗前、后盆底肌恢复情况比较

2.2 3组患者治疗前、后ICI-Q-SF评分比较

治疗后,与治疗前相比3组ICI-Q-SF评分降低,差异具有统计学意义(P<0.05);组间比较,董针组ICI-Q-SF评分低于体针组,差异具有统计学意义(P<0.05),董针组、体针组的ICI-Q-SF评分均较对照组低,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前、后ICI-Q-SF评分比较

2.3 3组患者临床疗效比较

3组总有效率分别为董针组86.67%,体针组70.00%,对照组53.33%(P<0.05);董针组、体针组总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

产后尿失禁是产科常见疾病,产妇的高体质量指数、婴儿高体重及产程延长是压力性尿失禁的高危因素[9]。产妇经阴道分娩时,膀胱经尿道下移,阴道前壁产生脱垂;盆底肌和尿道括约肌收缩无力,加之腹内压增高而致使尿液不自主流出,进而产生压力性尿失禁[10-11]。分娩损伤可缩短尿道长度,减退尿道平滑肌张力,增大尿道活动度,导致膀胱尿道后角消失,当突然增加膀胱内压时,膀胱压大于尿道闭合压,可导致尿道阻力不足,无法控制尿液外流,进而产生压力性尿失禁[12-15]。本研究纳入此类患者,通过采用伟思SA9800生物反馈电刺激仪进行评估,Glazer报告为松弛型(活动减弱),结合病史及症状,选取单纯肌力减弱型,能更好地体现干预措施对盆底肌的治疗效果。

产后尿失禁在中医中属“产后遗尿候”“产后小便数候”“小便不禁”等范畴,任主胞宫,任脉为阴脉之海,膀胱依赖于肾脏的气化功能,产妇肾阴亏虚,膀胱失约;加上患者产时损耗气血,固摄无力,盆腔器官脱垂、小便失禁,加重病情[16-17]。针刺治疗可疏通经络、调节气血阴阳,但笔者临床中发现体针效果不如董氏奇穴,即董针,后者是由董氏先祖创立,有别于十四经络,不同于传统体针[7]。治疗产后尿失禁选用董针下三皇及上三黄6个穴位,包含天皇穴、地皇穴和人皇穴,可健脾以固摄、补肾以纳气、通调三焦和调畅水道,常用于治疗尿失禁;上三黄包含明黄穴、天黄穴和其黄穴,其主要通过疏肝理气、调理气血,调理产妇产后的气血亏虚状态,协助上三皇穴改善患者肾阴亏虚的状态,改善患者病情;取穴利用倒马针法,加强针感,促进膀胱气化、开合有度,从而进一步改善尿失禁症状。

ICI-Q-SF评价产后尿失禁患者漏尿次数、漏尿量及对生活影响情况。本研究结果表明:董针组ICI-Q-SF评分低于体针组,董针组、体针组的ICI-Q-SF评分均较对照组低。说明董针在改善患者生活质量上优于体针,体针改善漏尿次数及尿失禁量与对照组疗效相当。另有研究[18]发现,董针可调节神经反射,改善膀胱功能,增加肌肉张力,调节尿道括约肌。亓丁等[19]给予产后压力性尿失禁产妇针刺治疗,患者漏尿次数降低,尿失禁症状明显改善。

产后尿失禁的重要病理机制是盆底肌神经受损、盆底肌功能下降和盆底支持结构松弛[20]。盆底骨骼肌分为慢肌(Ⅰ类肌纤维)和快肌(Ⅱ类肌纤维)[21],两者经过功能训练都可以使肌力增强[22],故盆底肌肌力是盆底肌功能指标。本研究中,董针组、体针组盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力恢复情况优于对照组;董针组Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力恢复情况优于体针组,差异有统计学意义,说明与对照组相比,体针与董针治疗产后尿失禁患者,均可改善患者盆底肌功能,董针疗效更佳。

综上所述,体针与董针治疗产后尿失禁患者,均可提升临床疗效,比单纯盆底肌训练的效果要好,董针疗效更佳。本研究因课题周期、经费有限,且仅为北京市通州区单中心,样本量小,检测指标偏于主观的问卷调查和手测肌力,难免结果会有偏倚。未来研究会结合超声、盆底MRI更直观测定治疗前后盆底肌肉的变化数值,从而得到客观的针刺改善盆底肌的临床依据。