累及皮肤和肌腱的难治性海分枝杆菌感染一例

张欣然 赵 晴 于长平 周桂芝 张福仁

1山东大学,山东济南,250000;2山东第一医科大学附属皮肤病医院,山东济南,250022;3山东省皮肤病性病防治研究所,山东济南,250022

临床资料患者,男,53岁,从事厨师工作。因“右上肢结节半年”来诊。半年前无明确原因右手掌出现结节,后肿大,伴轻度疼痛,随后右手背及手指出现肿胀,2个月前于外院外科进行切开引流治疗,静滴“氟康唑、左氧氟沙星、头孢哌酮、哌拉西林”等药物治疗,虽原有皮损略有好转,但随后上肢出现多发皮下结节。10天前于外院住院检查诊断“皮肤分枝杆菌感染、脓毒血症”,未系统治疗。既往高血压病史2个月。体格检查:系统检查未见明显异常。皮肤科查体(图1a、1b):右上肢见多发暗红色丘疹、结节,部分结节破溃,可见脓血性分泌物,伴右手肿胀,皮温正常,轻度压痛。

图1 1a、1b:右侧手部、右侧上肢见多发暗红色丘疹、结节、肿块,皮温正常,轻度压痛,手多处溃破,见脓血性分泌物;1c、1d:新治疗方案治疗5个月后,右侧手部、右侧上肢丘疹、结节、肿块基本消失,遗留炎症后色素沉着及瘢痕

实验室检查:血常规:白细胞 10.30(4.3～11.3)×109/L,嗜中性粒细胞数 7.44(1.6～7.8)×109/L,单核细胞 0.64(0.13～0.76)×109/L。皮肤组织病理示(图2a～2c):(右上肢)表皮细胞间水肿,嗜中性粒细胞移入,真皮内较多淋巴细胞、组织细胞、嗜中性粒细胞浸润。PAS染色:未见菌丝孢子。抗酸染色:抗酸菌阴性。符合感染性肉芽肿。组织分枝杆菌培养及鉴定(罗氏培养基):海分枝杆菌。海分枝杆菌qPCR(组织):阳性。

图2 2a:(右上肢)表皮细胞间水肿,嗜中性粒细胞移入,真皮内较多淋巴细胞、组织细胞、嗜中性粒细胞浸润,符合感染性肉芽肿(HE,×100);2b:未见菌丝孢子(PAS染色,×200);2c:抗酸菌阴性(抗酸染色,×200)

结合患者的临床表现及实验室检查诊断为:海分枝杆菌感染。给予盐酸米诺环素胶囊100 mg每日2次,克拉霉素片0.5 g每日2次,外用夫西地酸乳膏每日3次治疗。患者按照上述方案治疗2个月后,虽皮损处分泌物减少,但好转不明显,肿胀略减轻。超声示:右手背皮肤层增厚,回声减低,皮肤及皮下组织分界不清,结构紊乱,深方指伸肌腱周边探及增厚的滑膜组织,范围同体表可视,自第3指近端指间关节至腕关节处,指伸肌腱结构尚清晰,CDFI示滑膜组织血流信号略丰富。右上肢皮肤层内探及多发低回声结节,较大者位于右肘关节伸侧,范围同体表可视,皮下组织内未见异常回声及结节、团块影,CDFI:未见异常血流信号显示。超声印象:1.右手指伸肌腱腱鞘炎;2.右上肢皮损处超声所见,考虑陈旧性炎性改变,请结合临床。调整治疗方案为:盐酸米诺环素胶囊 100 mg每日2次,克拉霉素片0.25 g每日2次,利福平胶囊 0.45 g每日1次,同时进行海分枝杆菌药敏检测、HLA-B*1301、G6PD检测。药敏结果示敏感:克拉霉素、利福布汀、利福平、莫西沙星、阿米卡星、利奈唑胺、多西环素、亚胺培南;中介:环丙沙星、米诺环素;耐药:复方新诺明、妥布霉素;HLA-B*1301:阴性;G6PD未见明显异常。结合患者药敏结果,调整治疗方案为:盐酸多西环素肠溶胶囊 0.1 g每日2次,克拉霉素片0.25 g每日2次,利福平胶囊 0.45 g每日1次,氨苯砜片100 mg每日1次,外用夫西地酸乳膏每日3次治疗。此方案治疗5个月后,患者右上肢丘疹、结节基本消失,遗留炎症后色素沉着及瘢痕(图1c、1d)。目前患者仍在随访中。

讨论海分枝杆菌是非结核分枝杆菌中的一种,可感染皮肤、肺部、骨关节、血液系统等,其感染多与海鲜、游泳池、鱼缸等相关接触史及外伤史有关[1]。国内海分枝杆菌感染的主要原因为水产养殖、销售及接触、烹饪鱼时被鱼刺伤,且以女性居多,因经济、文化的差异,该流行病学特征与西方有所不同[2]。当海分枝杆菌感染皮肤时,临床表现多为暗红色斑块或结节,且沿淋巴管分布,部分病例可出现皮下结节、破溃结痂、结节处出现脓头等其他症状[3]。感染亦可累及腱鞘、滑膜囊、骨或关节,导致腱鞘炎、感染性关节炎或骨髓炎[4]。组织病理学多表现为感染性肉芽肿,可伴特征性渗出、坏死,坏死灶周围或血管、附属器周围大量组织细胞、中性粒细胞、上皮样细胞、淋巴细胞及数量不等的多核巨细胞浸润,中央可见不等量的纤维素样渗出、坏死物[5]。诊断常依据组织病理、抗酸染色、分枝杆菌培养、分子鉴定等[1],其中分子鉴定因其快速、灵敏的特点,在临床诊疗中日益受到青睐[6]。

目前国内外暂无针对海分枝杆菌感染的指南,该病常系统应用抗生素治疗,常用药物有米诺环素、复方新诺明、利福平、乙胺丁醇、克拉霉素等[1]。对于浅部组织感染,可采取单药治疗;对于深部组织感染,可采取利福平与克拉霉素联合治疗。治疗时间从2周到25个月不等,深部组织感染的治疗所需时间通常更长[7]。本篇报道的患者依据其深部结构受累的特点及药敏实验结果,调整为克拉霉素、利福平、多西环素、氨苯砜联合治疗,取得了良好的效果。不推荐常规进行药敏试验,但治疗困难者可通过药敏试验筛选敏感药物指导治疗[1]。氨苯砜不常用于海分枝杆菌的抗菌治疗,但其具有抗炎作用,可影响嗜中性粒细胞介导的炎症反应,抑制嗜中性粒细胞的趋化作用,抑制花生四烯酸代谢导致的炎症反应,减少组胺的产生[8]。因患者局部炎症明显,病理示表皮嗜中性粒细胞移入,真皮内较多嗜中性粒细胞浸润,故加用氨苯砜以控制炎症。

本文报道了一例伴有腱鞘炎的海分枝杆菌感染患者,其对初始治疗方案反应不佳,根据药敏结果调整其治疗方案后,病情得到了有效缓解。该病例对伴有深部感染的海分枝杆菌感染患者具有指导意义。