刍议叶天士对张仲景应用黄芪之法的继承与发展

胡一帆 孟庆鸿 孙资金 徐文秀 王凯 林煜坤 刘晓中 王雪茜 王庆国 程发峰

叶桂(公元1666年～1745年),字天士,号香岩,晚年号上津老人,清代著名医家、温病学家。叶天士自幼承接家学,青年时期刻苦求学,一方面辗转拜师,汲诸家所长,另一方面博览医书,贯通古今,最终成就一代名医[1]。《叶天士小传》所载:“叶年十二至十八,凡更十七师。闻某人善治某证,即往,执弟子礼甚恭,既得其术,辄弃去,故能集众美以成名。虽其聪慧过人,然学之心苦而力勤,亦非人所能几及矣。”《类证普济本事方释义·序》所言:“余幼习举子业,丹铅之假,喜涉猎岐黄家言。自《素问》《难经》,及汉、唐、宋诸名家所著书,靡不旁搜博览,以广见闻。”由于叶天士的学术思想主要滥觞于《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等中医经典[2],有学者统计《临证指南医案》中运用仲景方的医案高达360则[3],可见其对经方的理解较为深刻、运用较为广泛。

作为当代临床中常用的补气药,黄芪(古称“黄耆”)具有药产资源丰富、药性甘缓平和、药效力大功专等特点,故受到古今医家的青睐。本药首载于《神农本草经》,作:“黄耆,味甘微温。主痈疽,久败疮,排脓,止痛,大风,癞疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。一名戴糁。生山谷。”早在汉代,张仲景就在其著作《金匮要略》中记载使用8首含有黄芪的方剂:黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤(原书附方三黄汤系后世林亿所补,故不纳入讨论范畴)。而在七首方剂中,分别提现了张仲景益气利水法、益气温阳法、益气调营法与益气建中法共四种治疗大法。本文将从张仲景应用黄芪之法作为切入点,结合叶天士相关医案,探究叶天士对仲景四法的继承与发展,为当代中医学术发展及临床用药在如何做好“传承”与“创新”的问题上提供典范。

1 张仲景应用黄芪之法的理论探讨

1.1 益气利水法

《金匮要略》所载的水气病是指以身体浮肿为主证,水液代谢异常为核心病机的一类疾病。张仲景根据水气病不同的证候、病位及病因将其划分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型,其中病位偏表或外感水湿邪气的风水、正水与黄汗均配伍黄芪进行治疗。风水是风邪袭表,腠理开泄,与水湿之邪相合,使卫阳郁闭故导致“脉浮、身重、汗出、恶风”的证候群。由于气虚为本,邪实为表,故重用黄芪以益气固表,防己以祛风除湿,二药一补一泻,相反相成,共奏益气利水之功;辅以白术助黄芪健脾补气、助防己燥湿利水,佐以甘草补中益气、调和诸药。皮水是中焦脾气失运,上焦肺气失宣,水液不能布散所致的“脉浮,胕肿,按之没指,其腹如鼓,不渴”的症候群。对于卫阳不足且被水气所遏,而导致的以“四肢肿、四肢聂聂动”为主症的治疗,张仲景采用重用茯苓利水渗湿,辅以防己燥化在里之湿,桂枝助在表之阳、散在表之湿,黄芪助茯苓健脾气化内湿、助桂枝养卫气驱湿于表,益以甘草调中补虚(黄汗将于第3小节进行讨论)。综上,仲景对于邪气由外而至或病位偏于上焦,病性属于虚实挟杂的证候均重用黄芪同时配伍防己、白术、茯苓等进行益气利水。

1.2 益气温阳法

《金匮要略·中风历节病篇》:“病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。乌头汤方:治脚气疼痛,不可屈伸。”历节病与脚气病均是以外感风寒湿邪,邪气与正气相搏而引起剧烈疼痛的疾病,仅因邪气性质不同与正气虚实差异而导致表现出的症状有所不同。张仲景在治疗由寒湿痹阻所致的历节病、脚气病时,运用温经散寒、除湿止痹的乌头汤。方中选用黄芪益气温经,一方面可以仰其甘温之性扶正驱邪,与甘草相配补益中气,使卫气生气有源;同时配伍敛阴养血的芍药,可防止麻黄发散伤阳、乌头辛烈伤阴动血,如尤在泾[4]所言:“以黄芪之补、白芍之收、甘草之缓,牵制二物,俾得深入而去留邪。如卫瓘监钟邓入蜀使其成功而不及于乱。”

1.3 益气调营法

张仲景在继承《黄帝内经》的基础上进一步将医经与经方相结合[5],形成了从生理到病理、从治法治则到方剂药物的理法方药皆备、脉证并治的较为完善的诊疗体系。其中,营卫理论既是《黄帝内经》中解释和认识人体生理与病理的重要思想,也是《伤寒杂病论》中核心的诊疗思想之一。《灵枢·营卫生会》所载:“清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十度而复大会,阴阳相贯,如环无端。”《灵枢·邪客》所言:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑。”《灵枢·本脏》又言:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合。”可见《黄帝内经》对于营卫的生成、运行及功能等生理状态具有一定的认识。《伤寒论·辨脉法第一》所载:“其脉沉者,荣气微也;其脉浮,而汗出如流珠者,卫气衰也。”《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》所载:“营缓则为亡血,卫缓则为中风。”“营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御”。可见张仲景在继承《内经》营卫理论的基础上,结合临床脉证,以阐述营卫各自虚实的病理特点及病机变化。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》所言:“太阳病,发热汗出,此为荣弱卫强,属桂枝汤证。”“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,属桂枝汤证”。作为仲景所创调和营卫第一方的桂枝汤,其立方紧扣太阳中风的病机——风中卫阳,阳不敛阴,营阴失守。桂枝辛温振奋卫阳,驱风散寒,发汗解肌;芍药酸寒扶持营阴,养血生津,敛阴止汗,二药一散一收,相反相成,共奏燮理阴阳、调和营卫之功。生姜、大枣、甘草甘温补益中焦,使营卫化生有源,扶正以驱邪。而《金匮要略》对于营卫在表之气虚而邪气偏重偏里,常配伍甘温黄芪,一可鼓舞在表之气,二可补益脾胃之气,从根本上提高扶正驱邪的理论,形成“桂枝—芍药—黄芪”一散一收一补的格局。如《金匮要略》治疗血痹重证的黄芪桂枝五物汤、治疗黄汗的芪芍桂酒汤及桂枝加黄芪汤(三汤的方证差异详见表1)。

表1 黄芪桂枝五物汤证、芪芍桂酒汤证与桂枝加黄芪汤证方证鉴别表

表2 叶天士对应用黄芪之法的继承与发展

1.4 益气建中法

张仲景的建中之法是以中焦脾胃为核心,以小建中汤为基础,并结合不同证候与病机进行遣方用药的治法,体现仲景固护脾胃的用药思想。小建中汤首见于《伤寒论》。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》云:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先与小建中汤。”说明其是在外感过程中因气血不足所致的腹痛首选方剂。其方以调和营卫、燮理阴阳的桂枝汤为底方,重用酸寒的芍药养阴生津、和里缓急,加入甘味之饴糖增强补益中焦之力。而《金匮要略》围绕内伤杂病进一步对其进行加减化裁,中气虚馁较重加入黄芪益气建中;妇人产后血虚较重加入当归养血建中。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰:“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。”黄芪建中汤为小建中汤加一味甘温的黄芪而成,是仲景甘温益气的代表方,主治虚劳里急。

2 叶天士对张仲景之法的继承与发展

2.1 对益气利水法的继承与发展

叶天士继承了张仲景“黄芪、防己、白术、茯苓”益气利水的用药特色,在诊疗上重视“风、湿(水)、虚”的病机,进一步扩大了其所主治的疾病范畴;在用药上多防己黄芪汤与防己茯苓汤合方加减化裁使用。如案一[6]:“李三四,脉小弱,当长夏四肢痹痛,一止之后筋骨不甚舒展,此卫阳单薄,三气易袭,先用阳明流畅气血方。黄芪、生白术、汉防己、川独活、苡仁、茯苓。”案二[6]:“涂六二,痛起肩胛,渐入环跳髀膝,是为络虚。黄芪五钱、于术三钱、当归三钱、茯苓二钱、防己八分、防风根五分、羌活五分。”

上述两则医案均为叶天士治疗痹证时体现的“久痛入络”的诊疗思想,而在治疗上,叶天士重视在攻邪和荣养的同时,仍需遵循其“络以通为用”的原则[7]。而痹症的产生是由于风、寒、湿三气侵袭,而案一中的“筋骨不甚舒展”突出了湿邪重浊粘滞、易流关节的病机特点;案二所载的游走性疼痛突出了风邪善行数变的病机特点。同时两案中共同的特点为疼痛时间较长,气血运行失常,阳明络脉空虚。因此选用黄芪、白术、防己、茯苓益气健脾化内湿、祛风散湿之痹痛,着眼并补益阳明气血。由于叶天士认为“酸苦甘腻不能入络”“病在脉络,为之辛香以开通”,故均结合病症配伍辛温发散之药[8]。案一中湿邪较重,故选用祛湿之力较强的薏苡仁配伍辛温祛风除湿散寒止痛的羌活。案二风邪较重,同时疼痛部位循足太阳膀胱经由上及下,由于本身足太阳具有多血少气的特点,故配伍当归养血活血,防风与独活在增强祛风散寒止痛的同时,引药入足太阳膀胱经。综上,叶天士继承了张仲景对于黄芪益气祛湿的功效,及其与防己、白术、茯苓的配伍特色,并将其与“络病学说”结合以病机为桥梁将其从水气病扩大至痹证的治疗,深化了后世对两方的方证认识。

2.2 对益气温阳法的继承与发展

叶天士在继承乌头汤的基础上创立芪附汤,与仲景重用乌头轻用黄芪的思路相反,重用黄芪轻用附子以达益气温经之效。《临证指南医案卷八·疝》[6]:“陈二二,辛香流气以治疝,未尝不通。服之五日,遍身疼痛,下午四肢浮肿,肌肤渐见高突块瘰,思走泄气胜,都是阳伤。芪附汤主之。生黄芪一两、附子二钱。”关于疝气的治疗,叶天士指出:“七疝治法,最详子和,其旨辛香以泄肝,得气疏泄而病缓矣。”而本案中运用“辛香流气”之法治疗疝气本为正治,服药五日后出现身体疼痛、四肢浮肿、肿块的症状,说明患者素体亏虚,不耐攻伐,药重证轻,邪去正伤。以“川楝子、延胡索、小茴香、木香、橘核、香附”等芳香药物疏泄厥阴肝气,由于其走窜之力较强故耗散正气,若正气不足则因气虚变生诸证。故叶天士云:“虚质,不可专辛香”。对于上述因气虚所致诸多变证,叶天士亦是遵循张仲景对于坏病“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的指导原则。由于患者表阳不足,周身经脉失于温煦,寒自内生,寒凝经脉故周身疼痛;脾主四肢,运化水液失职,气虚失于固摄,故而出现四肢浮肿、肿块。因此,重用黄芪为君,以其甘之性既可大补中焦脾气、运化水湿之邪,又可益气固表,助卫阳驱在表之湿;辅以附子,取其辛温走窜之性,使黄芪补而不滞的同时,亦可振奋卫阳,即张仲景所言“温经”之效。

2.3 对益气调营法的继承与发展

叶天士继承了张仲景营卫辨治观,并结合气血理论,结合个人临床治疗经验,并对温病病机传遍等理论进行系统研究,创立了著名的“卫气营血辨证”,认为“卫之后方言气,营之后方言血”,因此治疗上应遵循“在卫汗之可也,到气方可清气,入营犹可透热转气,入血则恐耗血动血,直须凉血散血”的治则。而在应用张仲景“桂枝—芍药—黄芪”的配伍格局时,叶天士虽云“病在营卫”,但实则针对的病机是:气分中卫阳不足,中气虚弱。如案一[6]:“某二一,脉细弱。自汗体冷,形神疲瘁,知饥少纳,肢节酸楚。病在营卫,当以甘温。生黄芪、桂枝木、白芍、炙草、煨姜、南枣。”案二[6]:“曹,脉促数,舌白不饥,寒热汗出。初起腹痛,脐右有形。乃久伤劳倦,复感温邪。今病两旬又六,微咳有痰,并不渴饮,寒来微微齿痉。此营卫二气大衰,恐延虚脱,议固卫阳,冀寒热得平。黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、牡蛎、南枣。”

案一为较为典型卫阳虚弱,肌腠失于固摄的汗证,胃失受纳,中气不足故脉细弱,神疲乏力,饥不欲食;而在表之阳衰微,失于固摄与温养,故见自汗体冷,四肢关节等酸痛。故治以桂枝加黄芪汤调和营卫,益气健脾。案二为体虚之人感受温邪,正邪交争日久,阳气欲脱之证,病属温病后期。温邪自表而入与卫气相争,故见恶寒发热,寒热往来。而中焦气血不足,久病入络,血络失和,渐成积证。不渴说明温邪较轻,而恶寒发作时开始出现口噤的痉证表现,说明卫阳虚弱、无力抗邪的同时,营阴亦虚以动内风,故有阴阳绝离之象,故治以调和营卫,益气固表,育阴涵阳,方用桂枝加黄芪汤与桂枝加龙骨牡蛎汤去龙骨、生姜(辛温走散更燥营阴)。桂枝加龙骨牡蛎汤是《金匮要略》治疗虚劳失精之证,其主证虽与本案不同,但病机相同,均为五脏气血虚弱,肾阳失固摄。张仲景常常将龙骨牡蛎同用,或震摄心神,或收涩肾精;而本案去入心经的龙骨,而留入肾经的牡蛎,既取其收涩之性,又可直达病所,以奏“甚者独行”之功。可见叶天士对于病机及治法的重视以及对经方加减的灵活。

2.4 叶天士对张仲景益气建中法的继承与发展

叶天士的脾胃学说分别承自张仲景学说中的脾胃分治、顾护胃气、脾胃之气资助营卫等治疗特色与李东垣甘温升阳的学术思想[9]。因此,在《临证指南医案》中有诸多运用黄芪建中汤治疗的案例。如案一[6]:“郑二七,脉来虚弱,久嗽,形瘦食减,汗出吸短。久虚不复谓之损,宗内经形不足,温养其气。黄芪建中汤去姜加人参五味。”案二[6]:“李三四,久嗽经年,背寒足跗常冷,汗多,色白,嗽甚不得卧。此阳微卫薄,外邪易触,而浊阴挟饮上犯,议和营卫,兼护其阳。黄芪建中汤去饴糖加附子茯苓”。案三[6]:“姚二二,久嗽背寒,晨汗,右卧咳甚,经事日迟,脉如数而虚,谷减不欲食。此情志郁伤,延成损怯,非清寒肺药所宜。黄芪、桂枝、白芍、炙草、南枣、饴糖。”

从上述案例中可以看出叶天士对黄芪建中汤的扩展应用到三个方面:(1)在疾病与证候方面,不拘泥于虚劳之病与腹痛之症,将其扩展至咳嗽、汗证、月经不调等内科、妇科疾病。而在证候上围绕“脉弱”“咳痰”“不欲食”“汗出”“背寒”“足冷”等以中气虚、肺气虚为核心病机的证候进行治疗,是从临床角度对条文“诸不足”进一步阐释与发挥。(2)对黄芪建中汤治疗咳嗽的应用。叶天士云:“中气之馁已甚,可复以苦寒损胃乎。与黄芪建中,损其肺者益其气。而桂枝白芍,非敛阴和血之妙品乎。”《金匮要略》原文虽未言与肺气相关,然方后注云:“及疗肺虚损不足,补气加半夏三两。”有学者根据《外台秘要》建中汤与《金匮要略》吴迁本的注文提出黄芪建中汤方有补气之功,而非半夏这味药可以补气[10]。笔者认为通过医案能明显看出叶天士有以黄芪建中汤补益肺气的意图,然其用药轻灵,不仅不会在其中加入温燥的半夏,反而会根据情况去掉辛温的桂枝与生姜,进一步体现其对“肺为娇脏,易虚易实”的生理特性的把握。(3)对于黄芪建中汤的加减化裁,叶天士紧守病机、有的放矢。如对于气虚伴有阴虚血少者,去桂枝生姜防辛温耗血动血;对于气虚兼阳虚者,加附子温经散寒;对于脾气虚导致痰浊内生者,去甘腻之饴糖加茯苓利水渗湿;气虚兼血脉空虚,加当归养血活络,有与当归建中汤合方之义,亦为叶天士常用方,称为“归芪建中汤”,多用但不局限于妇人经闭。综上,叶天士重视病机,对黄芪建中汤进行加减化裁,以奏益气建中之功。

3 小结

叶天士在《本草三家合注》[11]中云:“人生之虚,万有不齐,不外乎气血二端。黄芪气味甘温,温之以气,所以补形之不足也;补之以味,所以益精之不足也。”自张仲景在《金匮要略》中首开运用黄芪益气利水、温阳、调营与建中之法,而叶天士通过对张仲景学习研究及临床体悟形成了独特的个人经验,为后世临床使用黄芪提供极具价值的典范。而这种范式对于学者而言,一方面应重视叶天士处方的灵活性。诚如华岫云[6]所言:“先生虽善用古方,然但取其法,而并不胶柱。观其加减之妙,如复脉、建中、泻心等类。至用牡蛎泽泻散。只取此二味。故案中有但书用某方,而不开明药味者,决非尽用原方,必有加减之处,观者以意会之可也。”另一方面应关注中医学术思想的传承性。小到个人医家,大到学术流派,或有私淑,或有亲炙,但都是在前人的基础上不断开枝散叶。如叶天士对于痹症应用防己黄芪汤合防己茯苓汤的具体治法,或不仅仅来源张仲景,亦可受到其业师王子接的医学思想的影响。王子接在《绛雪园古方选注》防己黄芪汤与防己茯苓汤条目下云:“余治太阳腰髀痛,审症参用两方,如鼓应桴,并识之。”[12]综上可以看出,继承是发展的前提:个人医家学术思想的继承是具有复杂性、交叉性与累积性的,因此系统梳理古代名家的学术思想对中医学术的发展具有重要的意义,同时也为临床医师在遣方用药时如何做到继承与发展古今医家学术思想提供直接有效的参考。