碘克沙醇致过敏性休克的临床及文献病例分析

张奇兵,袁珺,蒋林

过敏性休克是指某些抗原物质进入机体后,通过免疫机制在短时间内发生严重过敏反应,导致周围循环急性灌注不足而发生休克。过敏性休克通常危及患者生命,必须立即进行有效抢救[1]。碘克沙醇是临床常用的非离子型X线对比剂,具有等渗、耐受性好的优点,对心脏、肾脏影响小于其他非离子型对比剂[2]。随着碘克沙醇的广泛使用,其引发的不良反应也备受关注,尤其是过敏反应。为了解碘克沙醇引发过敏性休克的临床特点,本文分析德阳市第二人民医院发生的1例碘克沙醇致过敏性休克,结合国内外报道进行汇总分析。

1 资料与方法

利用医院信息系统调取碘克沙醇引发过敏性休克的病例信息,描述其诊疗经过和过敏性休克发生情况。以“碘克沙醇”“过敏”“休克”为中文检索词,以“iodixanol”“anaphylactic shock”为英文检索词,分别检索中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed数据库(截至2022年7月20日),收集报道碘克沙醇致过敏性休克相关病例报告类文献。文献纳入标准:(1)过敏性休克发生在碘克沙醇注射液使用之后,且文献作者认为过敏性休克与碘克沙醇注射液相关;(2)患者性别、年龄、临床诊断、用药情况、过敏性休克临床症状、治疗和转归等资料相对完整;(3)文献语种限中文和英文。排除标准:(1)非病例报告类文献或重复发表的文献;(2)仅为摘要无法获取原文的文献。由2名研究者独立进行文献筛选并交叉核对,对有异议的文献及信息由第3位研究者协助判断。分析患者性别、年龄、原发疾病、过敏史、碘过敏试验、造影类型、过敏性休克发生时间、临床表现、治疗和转归等。

2 结 果

检索到碘克沙醇致过敏性休克的文献15篇[3-17],涉及病例17例,加入本院病例1例,共18例,临床资料见表1。

表1 碘克沙醇致过敏性休克患者18例临床资料

2.1 性别、年龄 18例患者中,男9例,女9例,年龄46～82岁,中位年龄66岁。

2.2 原发疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病7例,胸闷待诊2例,心悸待诊1例,心房颤动1例,腹痛2例,动脉瘤1例,肝癌晚期1例,贲门胃底癌1例,肠穿孔、肠梗阻1例,间质性肺炎1例。18例患者中,心血管系统疾病11例。

2.3 过敏史及碘过敏试验 18例患者中,16例无药物及食物过敏史,1例对鱼虾过敏、无药物过敏史,1例对头孢类药物有过敏史;共6例进行碘过敏试验,结果为阴性。

2.4 造影类型 冠状动脉造影术8例,冠状动脉造影术及冠状动脉支架植入术1例,冠状动脉CT血管造影检查1例,腹部增强CT检查2例,脑血管造影术2例,胸腹部增强CT检查2例,肺部增强CT、经皮右股动脉穿刺腹腔肝动脉灌注化疗术各1例。

2.5 过敏性休克发生时间 18例患者使用碘克沙醇发生过敏性休克的时间为0～12 h,中位时间为5 min,其中≤30 min 17例,≤5 min 10例,属于速发型过敏性休克;1例发生在用药12 h后,为迟发型反应。

2.6 主要临床表现 18例患者全部出现血压骤降,出现气促、呼吸困难9例,意识障碍8例,皮疹、瘙痒6例,皮肤潮红5例,全身大汗5例,其他还有恶心、呕吐3例,发热2例,口唇发麻2例,乏力1例。

2.7 治疗和转归 18例患者均给予抗休克、升压、扩容、抗过敏对症抢救治疗,其中使用糖皮质激素17例,使用肾上腺素15例,使用多巴胺10例,使用抗组胺药物7例,使用去甲肾上腺素5例。经积极抢救,在5 min～2 h内好转16例,中位时间1 h。抢救无效于用药当日死亡2例。

3 讨 论

碘克沙醇致过敏性休克的机制尚不完全明确,可能是碘克沙醇进入体内后,通过抗原—抗体反应引发IgE介导的Ⅰ型速发型变态反应,使得肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化释放组胺及其他炎性递质;也可能是炎性细胞通过直接膜效应或缓激肽效应等非IgE途径,直接释放炎性细胞因子[7]。组胺及炎性递质会导致血管通透性增加、支气管痉挛,血管内体液渗透到血管外,引起组织水肿,全身血容量骤降,血压下降。

碘克沙醇引发的18例过敏性休克患者中,有6例在用药前进行了碘过敏试验,阴性方才用药,但依然发生了过敏性休克,且有1例患者碘过敏试验阴性后仍发生过敏性休克致死,提示碘过敏试验预测价值有限,不建议常规进行碘对比剂过敏试验。因为碘对比剂过敏试验难以预测过敏样反应的发生,且其本身也可能导致严重不良反应。即使碘过敏试验阴性,用药过程中仍需注意观察。

数据显示,18例发生过敏性休克的患者中有11例患者有心血管系统疾病,提示心血管疾病患者可能更易发生过敏性休克,可能与该类患者本身心脏功能不全有关。因此心血管系统疾病患者在使用碘克沙醇注射液造影时应更加注意。

有2例患者首次使用碘克沙醇注射液时未发生不良反应,而8 d内再次使用碘克沙醇注射液时发生过敏性休克,可能与之前使用碘克沙醇,在患者体内作为过敏原诱导致敏有关。提示医务人员注意,无论是否有既往用药史,均需要密切观察。

部分病例使用碘克沙醇注射液后,先出现皮肤潮红、瘙痒、恶心、呕吐等前驱症状,未引起充分重视,继而发生过敏性休克。提示医护人员应注意识别前驱症状,一旦发生,应重视并密切关注,及时采取停药、抢救等措施,避免进一步发展为过敏性休克。

有1例患者对鱼虾过敏、无药物过敏史,使用碘克沙醇时即刻发生了过敏性休克,提示鱼虾过敏史与碘造影剂过敏有一定相关性。因此,对于有碘造影剂过敏史、海鲜过敏史或过敏体质患者,建议不使用碘造影剂或考虑做磁共振成像,确需使用的,可提前给予地塞米松或苯海拉明等预防过敏。

《碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识》指出,使用前建议将碘对比剂加热到37 ℃,可降低碘对比剂黏度,便于对比剂注射,且可提高患者的局部耐受性。但明强等[18]对20 185例使用碘克沙醇的患者进行研究,结果提示,使用碘克沙醇注射液前加热较不加热者产生了更多的迟发型不良反应,并指出加热虽然降低了碘克沙醇注射液的黏度,但可能还产生其他未知的不良影响。因而在使用碘克沙醇注射液前,不建议常规加热处理。

有3例患者在发生过敏性休克后,未第一时间给予肾上腺素,抢救流程不规范。发生过敏性休克时,应立即停用可疑药物,肌内注射0.1%肾上腺素,再根据需要给予液体复苏、抗组胺、糖皮质激素等,若症状持续,需再次给予肾上腺素。过敏性休克危及患者生命,规范的抢救流程至关重要,医院应制定严重过敏反应处置应急预案,制定严重过敏反应抢救流程,开展培训,确保熟练掌握。

使用碘克沙醇注射液注意事项:造影剂使用和留观场所应配备抢救药品和抢救设施,固定位置、专人管理。加强对临床科室和放射科人员造影剂使用要点和注意事项培训,尤其要培训不良反应的识别和抢救流程。做好用药全过程管理,用药前,严格掌握用药指征,用法用量合理,详细询问患者过敏史,并向患者及家属说明可能发生的用药风险;用药中,严密观察患者有无不良反应,尤其是用药前5 min,重视前驱症状,在造影检查过程中保持患者静脉通路畅通;用药后,应密切观察30 min后确认患者无不适再离开,特别是门诊患者更要注意。一旦发生严重过敏反应,应立即停止造影、组织抢救,严密监测生命体征、尿量、意识状态变化,注意保暖。总之,使用碘克沙醇注射液时要做到早发现、早识别、早抢救。

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