天王补心丹论治心肝阴虚型甲状腺功能亢进症的理论依据

刘昕月,崔鹏

甲状腺功能亢进症(甲亢)为甲状腺激素分泌增加造成的机体基础代谢率升高所致,是临床内分泌系统高发病及常见病,是一种自身免疫性疾病。由于甲状腺激素分泌增加影响下丘脑—垂体—甲状腺轴,继而使全身神经、循环、消化系统等兴奋性增高及代谢亢进。近年来,随着人们生活习惯及饮食结构改变,甲亢发病率越来越年轻化,高发年龄段为20～50岁,应及早进行干预。西医对甲亢的治疗效果不佳,抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗,都会产生不良反应或并发症。现代大量临床研究证明,中医药在治疗甲状腺疾病上发挥着不可取代的作用,中西医结合治疗可降低疾病复发率,缩短疾病疗程,减少西药用药剂量,减轻西药不良反应,同时改善患者免疫功能及不适症状。中医古籍中并无“甲亢”病名,根据其临床症状和体征,有医家认为甲亢多与中医学中“瘿气”相对应。我国传统医学对甲亢病因病机的分析、辨证分型、选方用药等已非常成熟,根据不同病机和疾病不同阶段施以相应治法和方药。本文旨在分析天王补心丹论治甲亢的理论依据,为中西医结合治疗甲亢提供新思路。

1 甲亢的病因病机

在我国传统医学理论体系中,认为甲亢最主要的病因是情志内伤、饮食失调、水土因素,同时与患者体质也密不可分,病变脏腑主要涉及肝、心、脾、肾等。从经络学说分析甲状腺部位与肝经和心经循行部位相关。《圣济总录·瘿瘤门》言:“瘿病咽喉噎塞者,由忧恚之气,在于胸膈,不能消散。”宋·陈言《三因极一病证方论·瘿瘤证治》言:“随忧愁消长者,名气瘿。”肝脏最易受到人体情绪变化影响。情志内伤,忧思愤郁日久,对肝脏正常疏泄产生影响,造成肝失疏泄,气机不畅,进而血液运行失于通畅,血运不畅易聚湿成痰,气滞痰凝壅于颈前,易形成甲状腺疾病。气机闭塞,气郁而化火,气火上逆临床表现为情绪激动,遇到某些情志刺激后病情会明显加重。《类经·九气》所云:“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发。”心是君主之官,为五脏六腑之大主,心为肝之子,肝火上灼心阴,母病及子,肝火旺则心火旺,二者联系密切。《太平圣惠方》记载:“夫瘿气咽喉肿塞者,由人忧恚之气在于胸膈,不能消散,搏于肺脾故也。”脾为后天之本,多重因素会影响脾的运化功能,包括饮食失宜,居处环境,过劳、过逸或久居水土失宜之地,均易引起脾胃运化功能失调。脾胃为后天之本,生痰之源,脾运化不畅易导致体内水湿停聚,形成痰饮或痰湿,痰湿停聚于颈部则易引发甲状腺疾病。临床中由脾胃功能失调引发的甲亢患者多以消谷善饥、消瘦、乏力、渴欲多饮等脾脏功能失调症状为主,在临床中需注意鉴别患者临床表现和症状,以便更快速寻求疾病的病因病机。肾为先天之本,肾水上济于心,于心阴共同涵养心阳,使心火不亢,心火下降于肾,与肾阳共同温煦肾阴,使肾水不寒,此一升一降,谓之水火既济,心与肾相互配合、制约,彼此交通,保持动态平衡,取阴平阳秘之意。甲亢之心肝阴虚本质以肝肾为主,肾阴阳两虚使肾水不能涵养肝木,肝火上炎,日久灼伤心阴。

心肝阴虚型甲亢临床表现为瘿肿质软、心悸不宁、心烦少寐、消谷善饥、倦怠乏力、消瘦、急躁易怒、眼球突出、手足颤动、头晕目眩、耳鸣、两目干涩、腰膝酸软、口渴欲饮、多汗、泄泻、舌体颤动,舌质红,少苔或无苔,脉弦细数等。忧思郁闷,愤恚急躁等情绪均能使人体阴阳发生偏盛偏衰,长期情志不畅,使气血耗散,精气内损。气为阳,血为阴,阴生于阳,阳生于阴,最终导致阴阳两虚,产生心悸失眠、烦躁不安、汗出、消瘦乏力、手足震颤、颈项肿大等症状。忧虑伤心,心肾阴虚,心神失养,故见失眠心悸;阴虚火旺,逼迫津液外出或气阴不足,无力固摄津液,故见自汗盗汗。阴虚内热,见低热、潮热汗出,舌质红,脉细数。甲亢之心肝阴虚型多出现于疾病早期与复发期。与现代医学如下临床症状相似:精神神经系统症状:多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、多梦、注意力不集中、记忆力减退、手眼震颤、头晕或头痛;心血管系统:心悸、胸闷气短。

2 天王补心丹治疗心肝阴虚型甲亢

2.1 甲亢治疗原则 在我国传统医学体系中,甲亢发病机制复杂,多数由饮食、情志及体质因素致气、痰、火、瘀并存,不同患者病情不同,病程进展也不尽相同,但多数患者病情进展多由实转虚。李雪彧等[1]研究表明,现阶段针药联合治疗甲状腺疾病比单一治疗方式效果更为明显。卢江丽等[2]在中医药对甲亢的认识及治疗概况中从辨证分型治疗、疾病分期及证治、专方专药及中西医联合治疗等方面介绍了目前中医治疗甲亢的主要情况。陈俊等[3]认为甲亢病情复杂,主张根据疾病不同分期进行严格辨证论治。姜迎宏等[4]认为甲亢与肝相关,提出应从疏肝气,化痰散瘀、清肝火,泻热消瘿、补肝阴,益气宁心等方面治疗甲亢。李妮膆等[5]采用疏肝益气养营汤配合西药等治疗肝郁阴虚型甲亢伴失眠患者,明显改善甲状腺素水平,提高患者睡眠质量。秦雅雯等[6]通过总结分析历代医家从肝立论治疗甲亢的病因病机、中医药临床应用及研究现状,发现以肝为立足点,运用清肝、疏肝、养肝、平肝治法对甲亢的治疗有重要作用。

2.2 天王补心丹

2.2.1 天王补心丹组成及方义分析:天王补心丹是中医经典成方、临床常用方,又称补心丹、补心丸,天王补心丸最早记载于1178年的《杨氏家藏方》,天王补心丹之名最早见于1264年杨士瀛的《仁斋直指方论》,历代中医院校方剂学中天王补心丹皆选自《摄生秘剖》或《校注妇人良方》。本文选取《校注妇人良方》中的天王补心丹,方药组成如下:人参、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志各5钱,当归、五味子、麦冬、天冬、柏子仁、酸枣仁各1两,生地黄4两,上为末,炼蜜丸,如梧桐子大,用朱砂为衣,每服二三十丸,临卧竹叶煎汤下。李会敏等[7]分析总结甲状腺癌术后中药汤剂用药规律,排名前10位的中药依次为:黄芪、夏枯草、茯苓、白术、玄参、甘草、麦冬、柴胡、生地黄、浙贝母,其中有4味在天王补心丹中出现。天王补心丹中生地黄为君药,生地黄为清热凉血药,味甘、苦、寒,有清热凉血,养阴生津之功,因其润燥却不滋腻,被称为清热凉血之要药。现代研究表明生地黄通过调节PI3K-Akt信号通路、甲状腺激素信号通路等发挥其活血化瘀功效[8]。臣药有:天冬、麦冬、酸枣仁、柏子仁。天冬、麦冬同属补阴药,二者均有养阴润燥,清火生津之功,天冬归肺、肾经,麦冬归心、肝、胃经,天冬、麦冬及玄参在此方中共奏滋阴清热之功。陈晓雯等[9]应用麦冬主要针对甲亢所表现的消瘦、多食、易饥等胃阴亏虚症状,甲亢患者甲状腺激素水平高,进而使各个系统代谢旺盛,消化系统亢进表现出的症状与中医之胃火炽盛关系密切。卢雨蓓[10]应用沙参麦冬汤治疗甲亢,发现对甲亢患者胃火炽盛相关症状改善较为明显。现代药理学虽未表明麦冬有降低甲状腺激素作用,但许多医家发现临床配伍应用,对甲亢患者相关症状有较明显改善作用。酸枣仁和柏子仁同属养心安神药,酸枣仁味甘、酸,归心、肝、胆经,有宁心安神、养心补肝、敛汗、生津之功效,柏子仁味甘,平,归心、肾、大肠经,有养心安神,润肠通便之功;现有研究成果表明酸枣仁具有镇静催眠、抗抑郁、抗焦虑、抗氧化、轻度扩张血管、保肝、改善记忆等药理作用,可多靶点、多方面共同作用[11]。当归、玄参、茯苓、远志、人参、五味子、丹参、朱砂,以上共为佐药。当归属补血药,味甘、辛、温,归肝、心、脾经,有补血、活血、调经、止痛、润肠之功。丁匀乔等[12]研究结果表明,酸枣仁—当归可能通过MAOB、ACHE、SLC6A4等靶标调控胆碱能突触、多巴胺能突触、钙信号通路、5-羟色胺能等信号通路起到多因素共同治疗失眠作用。玄参亦属清热凉血药,《别录》记载:“……止烦渴,散颈下核……坚症。”《本草纲目》记载:“滋阴降火……利咽喉。”古代医籍中均有玄参治疗颈部咽喉实证、热证的记载,为进一步研究玄参治疗甲亢提供了理论依据。张宁等[13]通过大鼠代谢组学实验证实,玄参提取物对血清中相关靶点具有干预作用,推测其治疗甲亢是通过回调肝脏代谢物及其相关代谢通路发挥作用,为中药玄参防治甲亢作用评价提供一种新方法。陈晓雯教授认为玄参治热结,可散肝经郁热,引上焦浮火下归于肾[14];且能滋肾,肾水足则火得藏,火藏不亢,则不能亢害心、肺等脏。故对缓解甲亢患者局部甲状腺肿大、咽喉火热及心悸等症状有较好疗效。同时玄参、生地、麦冬为增液汤的组成成分,增液汤是养阴生津代表方,方中生地养阴润燥,能增强玄参滋阴生津润燥功效,麦冬能补能润能通。茯苓属利水消肿药,有利水渗湿,健脾安神之功;现代药理学研究表明茯苓中含有的多糖成分对小鼠睡眠有一定影响[15]。远志属养心安神药,有宁心安神,祛痰开窍,消散痈肿之功;王涵等[16]基于动物实验和网络药理学证明五味子—远志药能增强对失眠的治疗效果。人参属补气药,有补脾益肺,大补元气,生津,安神之功;张秉成在《成方便读》对天王补心丹的评述言:“当归、丹参虽能入心补血,毕竟是行走之品,必得人参之大力驾驭其间,方有阳生阴长之妙。”五味子属敛肺涩肠药,有生津敛汗,涩精止泻,宁心安神,敛肺涩肠之功;现代药理学研究表明五味子对中枢神经系统、内分泌系统及免疫系统均有不同程度作用[17]。丹参属活血调经药,有凉血消痈,安神,活血调经之功;明代李中梓《雷公炮制药性论》言丹参:“……养神定制……消痈散结”。朱砂属重镇安神药,味甘、寒,有毒,归心经,有镇心安神,清热解毒之功。张秉成在《成方便读》言:“衣以朱砂,取其重以镇虚逆,寒以降浮阳,且其色赤属离,内含阴汞,与人心同气相求,同类相从之物也”。桔梗属化痰药,味苦、辛,平,归肺经,有宣肺祛痰,利咽,排脓之功,其本性升散,载他药上行,使药力缓留于上部心经且下散作用于肾,为使药。全方共奏滋阴清热、补心安神之功效,临床常用于心悸不安、失眠少寐、虚烦燥热、神疲乏力、梦遗健忘、大便干燥、手足心热、口舌生疮、舌红少苔、脉细而数等阴虚血少、神志不安证。

进一步分析天王补心丹的组成可发现玄参、生地黄、麦冬为增液汤组成成分,增液汤是养阴生津代表方,方中生地黄养阴润燥,能增强玄参滋阴生津润燥功效,麦冬能补能润能通,增液汤能缓解患者消谷善饥、两目干涩、口渴欲饮等津液亏乏症状;人参、麦冬、五味子共为生脉饮的组成,有研究表明,生脉饮滋养心阴,同时有保护心血管系统的作用,当过多的甲状腺激素引起血管异常收缩舒张时,丹参素可逆转这种病理状态,减轻甲状腺激素对血管的损伤,故丹参可加强生脉饮对心血管系统的保护作用;天王补心丹中应用的是当归身,在《汤液本草》中记载:“当归……头能破血,身能养血,尾能行血,用者不分,不如不使。”当归拈痛汤中以当归身配伍人参,共奏益气养血之效。当归补血的机制主要与其所含的多糖成分影响造血系统、促进造血相关。当归多糖不仅可增加外周白细胞、血红细胞、血红蛋白等数量,还能显著促进造血干细胞与造血祖细胞的增殖分化,多方面改善机体造血功能。甲亢患者日久耗气伤精,气血亏虚,生脉饮配合丹参及当归身能有效缓解患者心烦少寐、心悸不宁、头晕目眩、手足颤动、舌体颤动等阴血亏虚症状。

2.2.2 天王补心丹治疗甲亢的现代研究及应用:天王补心丹组方严谨精妙,疗效奇佳,该方在现代临床中应用广泛。胥丹等[18]查阅近年来有关天王补心丹现代临床应用的相关国内外文献,整理、归纳、总结天王补心丹可广泛应用于心血管疾病、神经退行性疾病、妇科疾病及精神类疾病中。下丘脑—垂体—甲状腺轴对睡眠具有调节作用,甲亢时分泌过多甲状腺激素,机体内分泌系统紊乱引起失眠等症状。赵倩等[19]通过对天王补心丹中单味中药及中药药对的现代药理学研究结合相关中医理论,证明天王补心丹中生地黄、柏子仁、当归、五味子、茯苓等单味中药的有效成分及酸枣仁均可不同程度改善失眠症状。李平教授认为由甲亢引起的心律失常病机是阴虚火旺,运用滋阴降火的天王补心丹效果显著[20]。有研究显示,天王补心丸中生地黄、玄参可降低大鼠肝脏细胞色素P450(CYP450)酶含量并诱导CYP3A和CYP1A2活性,天冬诱导CYP2E1和CYP1A2活性,麦冬诱导CYP3A、CYP2E1和CYP1A2活性;通过抑制CYP450活性,减少对其他药代谢,滋阴药组在天王补心丹全方配伍中可增强其他各功能组的作用。冷雷[21]用天王补心丹加减治疗114例更年期抑郁患者的临床疗效,6周后结果显示服用了天王补心丹加减的观察组治疗效果明显优于对照组。周旭[22]运用天王补心丹治疗46例室性早搏患者,随机对照分组,治疗组根据患者的辨证不同服用天王补心丹加减方每天1剂,对照组服用胺碘酮片0.2 g,第1周每天3次,第2周每天2次,以后每天1次维持治疗。1个疗程后治疗组疗效明显优于单一西药治疗的对照组。

3 小 结

甲亢患者机体长时间处于高代谢状态,使心功能受到影响,故临床多以心悸怔忡为主要表现,但究其根本还是心肝阴虚。天王补心丹是经典名方,古代医家多评论其解心热、养心血功能,现代医家学者经研究发现天王补心丹在内分泌系统、循环系统、神经系统、抗炎、抗氧化、抗衰老等方面均有不同程度的药理作用。方中生地黄、玄参等对甲状腺激素的改善有确切疗效,通过中医治疗,可系统调节机体免疫功能,调整神经与体液系统的功能活动,抑制能量代谢且抑制甲状腺素分泌。因此采用中西医结合治疗甲亢时应用天王补心丹能缓解患者症状,同时标本兼治。

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