处方专项前置审核促进住院医嘱合理性的实践

陈金凤,潘慧敏,赵军

2018年国家卫生健康委员会等部门联合印发了《医疗机构处方审核规范》(国卫办医发〔2018〕14号),明确要求医院所有处方(或医嘱)均应当经药学专业人员审核通过后方可进入收费和调配及发药环节,未经审核通过的处方不得收费和调配及发药[1]。处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能,根据相关法律法规、规章制度与技术规范等,对医师在诊疗活动中为患者开具的处方或医嘱,进行合法性、规范性和适宜性审核,并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务[2]。最早门诊实行处方前置审核时,只要诊断与用药相符,且用法用量正确,符合说明书明文规定即可判断为正确,其目的主要是防止诊断与用药不符或超说明书用药等情况。住院医嘱审核是在逐步完善门诊处方前置审核基础上逐渐开展起来的,然而住院患者的病历详细记载患者的基本情况及所有检查,因此住院医嘱审核显得尤为重要[3]。此外,住院患者常出现超说明书用药情况,尤其多见于儿科和新生儿科。超说明书用药在临床诊疗工作中十分常见,但存在循证医学证据等级低、不合理用药问题突出、医疗风险大等问题,因此规范超说明书用药十分必要[4]。近年来,我院实行全医嘱审核,并于2020年5月门诊住院统一试行精配处方审核系统来辅助药师审方,并对超说明书用药进行备案管理。本文对住院医嘱干预成功的不合理用药情况进行统计分析,并在此基础上维护审方规则,建立8级处方制度,规避明确不合理处方形成,主要目的是提高门诊处方及住院医嘱的合理性,确保患者的用药安全。

1 资料与方法

1.1 数据来源 2022年1月以前医院应用精配审方系统审核医嘱,自第2个月开始进行系统规则维护,持续4个月系统规则维护完成,统计分析2022年1—6月新疆医科大学第一附属医院处方专项前置审核对住院医嘱的审核情况。

1.2 医嘱审核依据 根据《处方管理办法》《医疗机构处方审核规范》、药品说明书、《新编药物学》《临床用药须知》及《山东省超药品说明书用药专家共识(2021年版)》[4]山东省药学会循证药学专业委员会发布及相关指南和文献等。

1.3 医嘱审核方法 审方系统对所有医嘱用药进行分类,按医嘱存在问题的严重程度分为1～8级,完全符合药品说明书的医嘱进入3级以下医嘱(即自动通过),4级医嘱说明该药物医嘱是需要关注的医嘱(药房去向错误,粉末针剂未与溶媒成组开具,成品注射液与溶媒一起开具等),5级医嘱说明该药物的使用方法存在剂量、浓度、频次、途径与说明书不符等需要关注的医嘱,6级医嘱说明该药物是超说明书用药,包括超适应证、超给药途径、超用法用量、存在配伍禁忌等可能会产生严重不良后果的医嘱,7级遗嘱说明该医嘱中存在严重不合理用药情况,可能导致严重甚至危及生命的不良事件,在药品使用上是明确禁止的,4～7级进入人工审核,审方药师针对预警提示再次对医嘱进行分析和评判,同时还可查阅住院病历及进入医嘱系统查看检验结果,根据患者具体病情判断通过还是拦截[5]。8级医嘱是说明书中明确禁止的用药方法,目前尚无循证医学证据证明,如果使用将可能发生非常严重甚至危及生命的不良事件[6]。因此8级医嘱直接被系统拦截,医师在开具医嘱界面,将无法保存成功,8级医嘱根本无法到达人工审核界面,若是超常疗程使用,则可以电话联系审方药师,沟通后可降级,医嘱才可以保存发送。

2 结 果

2.1 不合理医嘱问题类型 系统自动通过医嘱2 549 350条,人工审核医嘱共101 391条,其中干预不合理用药22 178条。在干预成功的22 178条不合理用药中,占比较大的类型为单次给药剂量过大、给药途径不符、溶媒选择错误等,见表1。

表1 2022年1—6月不合理医嘱类型、数量及占比

2.2 住院医嘱合理率 住院医嘱合理数量=系统自动通过+人工审核通过,不合理数量为人工打回医嘱数量,住院医嘱合理率由1月的98.75%上升至6月的99.55%,医嘱合理率明显提高,见表2。

2.3 人工审核医嘱占比 人工审核医嘱占比由1月的4.98%下降至6月的2.91%,第2个月进入8级医嘱的数量由456条增加到第6个月的14 876条,进入人工审核的医嘱数量明显减少,因设置规则后,多数不合理医嘱直接进入8级,见表3。

表3 2022年1—6月人工审核医嘱占比

3 讨 论

3.1 不合理医嘱类型 不合理医嘱类型中居前4位的是(1)单次给药剂量过大:如复方一支蒿,口服10袋,实际应为口服10 g或1袋,开医嘱时应及时调整单次剂量的单位或数量;如乳果糖溶液,口服200 ml,实际应为10～20 ml;滴眼液,一次滴眼5 ml,理论上每次应1～2滴,即0.05～0.1 ml。(2)给药途径不符:如克赛静脉滴注,应是皮下注射;(3)溶媒选择错误:如有些药物必须使用葡萄糖注射液或氯化钠注射液,而医嘱却刚好相反。(4)给药频次不符:有些药物只能隔日1次或每周1次给药,而医嘱常常是每天1次,原因常见于医师操作失误,因此在精配审方系统维护规则中根据每种药品说明书设置剂量范围,固定给药频次,固定给药途径,匹配固定溶媒等。超过设置规则范围的医嘱即进入8级,无法发送到审方系统界面,除非修改或重新开具才能发送成功。

我国目前缺乏直接与超说明书用药配套的法律规范,因此超药品说明书用药仍存在法律风险[6]。对于超说明书应用未签署药品未注册知情同意书者,因很多药物无法满足特定人群及特殊疾病的治疗,药品生产厂家未及时提供安全有效的证据,能够修改和完善说明书。根据超说明书管理备案程序,临床科室应根据本科疾病情况提出相关的超说明书用药循证医学证据,如最新指南、最新的专家共识来支持。未经过医院药事管理委员会备案的超说明书用药,必须要签署药品未注册知情同意书方可使用,未签署的医嘱一律不予通过。如氯化钾口服液断药后,临床尝试氯化钾注射液口服,虽不存在配伍禁忌,也不会产生严重不良后果,但依然需要签订药品未注册知情同意书。无适应证使用药物主要管制医院重点监控药物,如质子泵抑制剂(PPI),不同PPI的适应证不同,预防用药条件也有不同,因此需要严格把关。药物浓度超标主要见于个别药物配制时有浓度要求,如氯化钾注射液不能超过3%等。单次给药剂量过小,很多药物因有新生儿使用而无法维护最小剂量规则,如钙尔奇D(300 mg/片),成人剂量每天1片,开医嘱时未修改单位,开成1 mg。头孢类药物无需皮试,根据2021版β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则,不推荐在使用头孢菌素前常规皮试,除外药品说明书中规定需要皮试的或既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ(速发型)过敏史者。药房去向错误主要是指需要静脉滴注的药物医嘱开到了口服摆药药房,口服药物医嘱发往静配中心,长期医嘱开到急诊药房等。药品遴选不适宜主要见于儿童使用PPI仅限于奥美拉唑,其他PPI不推荐用于儿童,或者儿童选用解热镇痛药时不推荐布洛芬缓释胶囊,可以选用布洛芬混悬液。重复用药常见于同时开具阿斯美和诺尔彤,其均为复方甲氧那敏胶囊,或者同时开具萘普生片和布洛芬缓释胶囊,其为同一类药物。还有成品注射液配制溶媒的错误,如甲硝唑氯化钠注射液规格是0.5 g/100 ml,莫西沙星注射液0.4 g/250 ml等,可直接静脉滴注,无需再配溶媒。

3.2 住院医嘱合理率 为提高住院医嘱合格率,在使用前置审核系统的前提下,再由审方药师进一步复核,这对审方药师提出了更高的要求,首先应当获得医院所在地或上级卫生健康委颁发的药师审方能力相关资质证书,并接受药学会、医院举办的审方培训班,以保证其知识水平能够跟上医学的发展[6]。其次对审方药师岗位的专业能力也提出了更大的挑战。本院在审方药师选择上,任命知识水平相对较高,经过专业审方药师培训且考核合格的调剂药师,并于临床药师培训基地培训超过半年且考核合格的临床药师为审方药师。住院患者病情复杂,对住院患者医嘱的审核需要综合考虑患者个体差异、各项检验检查等,同样应保证在不影响医疗进程的前提下,审方药师结合自身专业知识迅速对问题处方作出反馈,面对疑难问题时能在有限时间内迅速做出决断[7]。精配审方系统将所有医嘱进行分级后,4级以下医嘱自动审核通过,5～7级医嘱进入人工审核,由审方药师进行复核,根据药品说明书、临床应用指南及医院药事管理委员会备案留存的超说明书用药为依据,并根据不同患者的具体情况判断其合理性,严格审核医院重点监控药品,配伍禁忌药品,如抗肿瘤药物等,在精配审方系统前置审核的协助下,明显提高了住院医嘱合格率。

3.3 处方前置审核规则维护 本院在使用精配用药决策系统过程中,对临床用药起到了提前干预的作用,主要是减少开药差错,确保合格药品正确地应用于患者。因此,需要从源头即医师开具医嘱或处方时给予提示。在医师开具医嘱或处方的同时,依靠预先设定好的药学决策知识库规则,系统自动及早判定医嘱或处方的合理性,并对不合理医嘱或处方给予提示[8]。借助辅助化工具,明显减少了进入人工审核的医嘱,不但可以提高审方药师的工作效率,还有利于审方药师更专注于合理用药的规则建立和优化上,使医师开具处方及药师在处方审核和实践过程中快速成长,保障用药安全,提高医疗质量[9]。在临床实践、循证医学发展和计算机技术进步的过程中不断完善,提高合理性及适用性[10]。

4 小 结

现有的精配审方系统可协助药师完成初步审核及拦截功能,明显提高处方合理率,不但降低药师的工作压力,还节约人员成本,是合理用药的前提和保障。但是精配审方系统目前还不完善,个别新入院药品规格还要继续维护。除此之外审方药师还是疑难处方的承担者,审方药师要通过继续学习专业知识,不断完善精配审方系统用药规范化管理,修订处方前置审核系统药品审核规则来进一步规范医师用药,以保证相关治疗药物使用的安全性、合理性和有效性。

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