非HIV感染患者耶氏肺孢子菌肺炎合并痛风1例分析及药学监护

张翠萍,张国凤,李鑫,刘艳秋

耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)是一种由耶氏肺孢子菌引起的机会性肺部感染,当机体免疫功能损伤时发病,常见于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者,在健康人体中可以正常菌群的形式定植于呼吸道[1-2]。但近年来,由于器官移植、免疫抑制药物使用、肿瘤放化疗、糖皮质激素长期大量使用等因素影响,PJP在非HIV感染者中发病率呈上升趋势[3]。本文对临床药师全程参与的1例非HIV感染PJP合并痛风患者的感染因素、用药及个体化药物监护进行分析,为临床及患者提供安全、合理的用药参考。

1 病例资料

患者,男,53岁,3 d前无明显诱因出现胸闷,与活动及体位无关,休息未缓解,后出现发热,最高体温为39.0 ℃,呈持续性发热,伴头昏,偶有咳嗽干咳,无胸痛、心悸。既往“痛风”病史10余年。长期间断服用“越南百花片DEXONE”(每片含地塞米松0.5 mg),未规范诊治。入院查体:体温36.3 ℃,呼吸19 次/min,脉搏111 次/min,血压122/82 mmHg;血常规:白细胞计数4.61×109/L,中性粒细胞百分比90.9%,超敏C反应蛋白183.91 mg/L;肝肾功:丙氨酸氨基转移酶115 U/L,天冬氨酸氨基转移酶133 U/L,肌酐61 μmol/L,尿酸559 μmol/L,降钙素原(PCT)0.79 μg/L;胸部CT:双肺肺水肿表现,双肺上叶明显,双肺内散在小片状渗出实变灶,考虑炎性病变。入院诊断:社区获得性肺炎。

表1 患者住院期间主要治疗药物

2 讨 论

2.1 PJP与激素的相关性 PJP是由耶氏肺孢子菌引起的一种与免疫功能相关的机会性感染肺炎。在健康人体中通常不致病,可以正常菌群的形式共存于人体呼吸道。但当人体免疫功能低下时,尤其是CD4+T细胞水平较低时,潜伏状态的耶氏肺孢子菌被激活而导致发病[4]。长期大量使用糖皮质激素可抑制人体免疫功能,增加人体对微生物的易感性[5]。研究表明,使用16～20 mg/d泼尼松4周以上,会增加耶氏肺孢子菌感染风险[4]。该例患者痛风性关节炎10年,未规律治疗,患者近两年痛风发作频繁,间断服用“越南百花片DEXONE”,HIV及相关免疫检查:阴性。入院时以发热为首发症状,伴有咳嗽,患者呈满月脸,向心性肥胖,出现长期使用糖皮质激素不良反应的典型表现,患者PJP与其长期应用激素有一定的相关性。

2.3 抗真菌药的联合应用 患者入院第5天,(1-3)-β-D葡聚糖:627.03 pg/ml;镜检出少量真菌孢子,同时tNGS检出耶氏肺孢子菌(序列数2616)、白色念珠菌(序列数2064),考虑耶氏肺孢子菌、白色念珠菌为致病菌,临床加用氟康唑抗真菌治疗,氟康唑属于三唑类抗真菌类药物,主要作用机制为竞争性抑制麦角甾醇的产生,增加细胞膜通透性,从而抑制或杀灭真菌。其具有抗菌谱广,生物利用度高,口服吸收好等特点,在肺部真菌感染中广泛应用[9]。

患者痛风病史十余年,未规范治疗,临床药师住院期间通过药学问诊,了解患者缺乏卫生常识,应对患者及其家属进行健康教育,使其认识到痛风是一种慢性代谢性疾病,患者需要长期居家治疗及健康管理。告知患者出院后应按照医嘱服药,教育患者痛风的预防需要健康的生活方式,适当运动,控制体质量,限制饮酒,限制高嘌呤食物摄入,适量饮水[14]。嘱患者配合随访,定期复诊。

3 小 结

本例患者痛风合并多种病原体感染,病情复杂,用药品种较多。临床药师全程参与患者的诊疗过程,通过药学问诊获取其用药史,重点针对患者长期使用激素,预测可能存在真菌感染,预防性应用抗菌药物,病程中关注患者肺部疾病进展和用药后疗效及不良反应,出院后关注患者基础疾病及并发症的控制情况。通过临床药师耐心细致地对患者进行疾病的健康教育、药学监护及用药教育,提高患者对自身疾病的认知度和治疗依从性,有助于疾病的预防及恢复。药师在临床治疗服务中,不仅要加强药学专业知识学习,还要充分认识疾病诊治指南和药物治疗进展,结合患者病情综合分析并制订个体化治疗方案,为患者提供高质量的药学服务。

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