不要轻视尿路感染，变成脓毒症麻烦就大了

仲烨

脓毒症的概述

脓毒症（又称脓毒血症）是一种由机体对感染反应异常引起的危及生命的多器官功能衰竭综合征。脓毒症发病机制复杂，涉及机体免疫系统、炎症反应、凝血平衡等多个方面。

感染性脓毒症是指被细菌、病毒、真菌或其他病原体等感染所致，如肺炎、尿路感染、腹腔感染等。它的发病机制是机体对病原体的免疫反应发生紊乱，引起全身性炎症反应。脓毒症的临床表现多样，通常包括高热、寒战、心跳加快、呼吸急促、皮肤潮红等。同时，脓毒症还会导致多脏器功能衰竭，如心脏功能不全、呼吸衰竭、肾功能衰竭等。当脓毒症恶化至休克状态，病情更加危重，需要立即干预以提高存活率。脓毒症和脓毒症休克的并发症往往非常严重，且影响预后。

脓毒症的治疗方法

（一）感染控制

寻找和处理感染病灶：先找出脓毒症患者的感染源，如肺部感染、腹腔感染、尿路感染等，然后对感染病灶进行处理。这就包括对其进行适当的引流和清创，切除坏死组织，并及时进行细菌培养以指导后续的抗生素治疗。

抗生素的选择和使用：根据病原菌的敏感性，选择适宜的抗生素进行治疗。抗生素的选择应个体化，并考虑药物的副作用、给药途径、治疗时间等因素。对于已知或高度疑似的耐药菌感染，应及早采取相应的抗菌药物治疗。

管理感染相关器械：对于脓毒症患者护理和治疗中使用的各种导管和器械，应采取适当的预防和管理措施，以减少感染的发生，如口腔护理、插管护理、使用无菌技术更换导尿管等。

（二）炎症控制

使用消炎药物：对于重症脓毒症患者，可用糖皮质激素和非甾体消炎药物等控制过度激活的炎症反应。然而，因为消炎药物可能会影响机体的免疫系统，增加感染的风险，所以需要谨慎使用。

调控细胞因子：在脓毒症的发展过程中，各种炎症介质（如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素- 1等）扮演着重要的角色。因此，调控炎症介质的释放对于控制炎症反应至关重要。目前，一些免疫调节剂如抗T N F -α药物和IL - 1受体拮抗剂等已开始应用于脓毒症治疗中。

（三）支持性治疗

液体复苏：脓毒症患者常伴有低血容量和循环功能障碍，因此在治疗时液体复苏是必不可少的。在液体复苏过程中，应根据患者的情况及时调整液体种类和剂量，以维持血液循环和器官灌注。

呼吸支持：呼吸功能不全是重症脓毒症患者常见的并发症之一，因此需给予相应的呼吸支持，如氣道管理、机械通气和辅助通气等。

心功能维持：脓毒症休克患者可能伴有心功能不全，这会增加全身器官的负担和缺血风险。因此，应及时干预和支持心功能，如使用血管活性药物和心脏辅助装置。

肾脏支持：脓毒症休克患者可发生急性肾损伤，严重者可能需要血液透析和连续性肾脏替代治疗以维持肾功能。

脓毒症休克的特点和治疗策略

（一）定义和病理生理特征

脓毒症休克是指由感染引起的全身性炎症反应过度激活导致的多器官功能衰竭和低血压状态。其病理生理特征主要包括：

免疫炎症反应系统的异常激活：脓毒症休克患者的免疫细胞异常激活，释放大量细胞因子和炎性介质，导致全身炎症反应。

微血管通透性增加：炎症反应导致微血管通透性增加，血管壁的通透性改变引起体液渗出和循环血容量减少。

心排血量下降：脓毒症休克患者血流动力学改变，组织缺氧加重，心排血量明显下降。

组织损伤和功能障碍：炎症反应导致组织器官的损伤和功能障碍，严重者可发展为多器官功能衰竭。

（二）治疗方法和流程

1快速复苏和血流动力学监测

快速复苏：应立即对脓毒症休克患者进行快速复苏，以纠正低血容量状态和低灌注状态。复苏过程中应迅速给予适量的晶体液或胶体液，对中心静脉压和中心静脉血氧饱和度等指标进行血流动力学监测。

血流动力学监测：常用的血流动力学监测手段包括血压监测、中心静脉压监测、动脉导管插管和食管超声心动图监测等，可帮助医生判断患者的血流动力学状态和病情变化，指导治疗方案的调整。

2血管活性药物的使用

血管收缩剂：脓毒症休克患者常伴有低血压状态，需要使用血管收缩剂（如多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等）来提高动脉压和组织灌注。

血管扩张剂：在部分脓毒症休克患者中，出现血管内皮损伤和微血管功能障碍，可使用血管扩张剂（如硝普钠、尼卡地平、硝酸甘油等）来改善微循环，提高氧的输送能力和减少组织缺氧。

3利用体外膜肺氧合

体外膜肺氧合（E C M O）是一种能够提供充分氧合和排除二氧化碳的临时血液循环支持装置，可应用于对传统治疗无效的脓毒症休克患者，以保护器官功能。E C M O的应用需要严格的适应证评估和团队配合，并在血流动力学稳定的情况下进行。

4其他辅助治疗方法

促肾上腺皮质激素：脓毒症休克伴有肾上腺功能不全的患者，可考虑使用糖皮质激素来提高血压和改善组织灌注。

血浆置换：严重感染患者中存在毒素负荷过重和免疫功能紊乱的情况，可考虑通过血浆置换来清除毒素、修复免疫功能。

抗感染治疗：脓毒症休克的原发感染应得到有效的抗感染治疗，治疗应个体化，并根据细菌培养和药敏结果选择合理的抗生素进行治疗。

脓毒症和脓毒症休克的并发症和预后预测

（一）多器官功能衰竭的发生和处理

多器官功能衰竭是脓毒症休克的主要并发症，通常指两个或两个以上器官功能异常。心脏、肾脏和肺脏是最常受累的器官，早期干预和治疗是减少多器官功能衰竭的关键。治疗包括血流动力学支持、充分液体复苏、呼吸支持、肾脏替代治疗等，其他措施还包括控制感染、炎症调节和免疫支持等。

（二）严重感染指数和其他预后预测模型的应用

严重感染指数和其他预后预测模型，如A P A C H EⅡ（急性生理学和慢性健康状况评价）等，可用于评估脓毒症患者病情的严重程度，预测病死率和器官功能恢复情况。这些预测模型根据多个生理指标和临床参数进行评分，并将分数与预后相关性联系起来，有助于医生更好地制定治疗决策和监测患者的疗效。

（三）其他心血管、呼吸系统和神经系统并发症的预防和处理

心血管并发症是脓毒症休克的常见并发症，如心肌功能衰竭、心律失常等。预防心血管并发症的关键包括维持血流动力学的稳定、提供充足的氧输送和支持心脏收缩力。主要措施包括神经调控、高频血流动力学监测、及时纠正酸中毒、维持血糖和电解质的平衡等。

脓毒症患者常伴有急性呼吸衰竭，如急性呼吸窘迫综合征（A R D S）。预防呼吸系统并发症的关键是早期发现和干预。机械通气是重要的治疗手段，需要根据患者的氧合和通气需求进行调整，同时，积极清除痰液和保持呼吸道的通畅也是关键措施。

脓毒症患者常伴有神经系统并发症，如脑功能损伤、昏迷和脑缺血等。预防神经系统并发症的关键是保持脑血流、氧合和代谢的稳定性，控制感染、纠正低血压和低血糖等是预防神经系统并发症的有效措施。对于已经发生的神经系统并发症，应及时进行积极的治疗，如使用抗癫痫药物、脱水药物等。