改良模块化剑突下胸腔镜胸腺肿瘤切除术临床应用

杨子恒 李樊 赵波

胸腺肿瘤是前纵最常见的原发肿瘤。手术彻底切除是胸腺肿瘤的首选治疗方式[1],近年来,胸腔镜胸腺肿瘤切除术已经被证实相较于开放手术有更好的围术期结果及相似的肿瘤学疗效,其中剑突下入路胸腔镜胸腺肿瘤切除术视野全面,创伤小,术后疼痛感轻[2-4]。但此入路视角特殊且要求远距离精细操作,但如若手术技巧未能熟练掌握,便容易造成需转为开胸手术以及潜在的切除不彻底[5]。本研究总结行剑突下胸腺肿瘤切除手术的临床资料与手术步骤,比较剑突下入路与侧进胸入路临床效果的差异。

对象与方法

一、对象

2021年2月～2023年3月我科同一治疗组行胸腔镜胸腺肿瘤切除术的病人93例,按照手术入路分为剑突下入路组(40例)和侧进胸组(53例)。两组一般临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)术前胸部增强CT/MRI证实前纵隔占位,未见明显周围结构侵犯;(2)术前评估能耐受手术及麻醉。排除标准:既往胸腔手术史;周围侵犯严重,无法胸腔镜下R0切除。病人均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。

表1 两组病人一般资料

二、方法

1.剑突下组:行单腔气管插管全身麻醉。“人”字仰卧位,肩部稍垫高。于剑突下行2～3 cm纵切口,切除剑突减少阻碍。用手指及卵圆钳钝性分离胸骨后间隙。在手指端的引导下分别于两侧肋弓下做小切口置入5 mm Trocar。剑突下切口插入1 cm Trocar并置入30°胸腔镜,连接气腹机,压力维持8～12 cmH2O。沿胸骨后打开双侧纵隔胸膜至双侧胸廓内静脉汇入无名静脉处;随即游离两侧胸腺上极,打开前上纵隔组织;贴心包、从下向上沿左侧膈神经前缘游离胸右纵隔面,直至左无名静脉,打开周围筋膜;贴心包、沿右侧膈神经前缘、上腔静脉游离右纵隔面,直至右无名静脉,打开左右无名静脉交汇处周围筋膜,与上一步汇合;沿无名静脉下缘由右向左离断胸腺组织(图1A、B、C、D、E)。伴重症肌无力(myasthenia gravis,MG)的病人需清扫甲状腺下方、主肺动脉窗、心膈角等处脂肪,以尽可能彻底清除异位胸腺组织。

A.置入手术器械。B.游离双侧胸腺上极。C.游离左侧纵隔面。D.游离右侧纵隔面。E.沿无名静脉,从右向左游离胸腺组织

2.侧进胸组:双腔气管插管全身麻醉。背侧倾斜45°仰卧位。于腋中线第4肋间行与肋间平行的小切口为操作孔置入6～7 cm切口保护套,第7或8肋间为观察孔置入1 cm Trocar及30°胸腔镜。以超声刀游离完整切除肿瘤、胸腺及周围脂肪组织。MG病人需翻身换体位行对侧前纵隔脂肪廓清术。

3.观察指标:手术情况包括手术方式、手术时间、术中失血量、中转开胸情况。记录术后带管时间、术后住院时间、住院费用、术后并发症情况。采用视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS)评估病人术后24小时、48小时以及72小时的疼痛,并通过电话或门诊进行术后30天随访。

三、统计学方法

结果

1.两组手术结局与住院指标比较见表2。在剑突下入路组,完成10例胸腺扩大切除术和30例胸腺全切术。侧进胸组完成4例胸腺扩大切除术,49例胸腺全部切除术,其中包括35例右进胸,14例左进胸。所有病人均未中转开放。剑突下组全胸腺切除手术时间、胸腺扩大切除手术时间、术后带管时间、术后住院时间均短于侧进胸组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中失血量、住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组病人手术情况与住院指标比较

2.两组术后并发症情况比较:两组发生切口愈合不良各1例。侧进胸组发生环杓关节脱位和低危肺栓塞各1例,两组均未发生肌无力危象。两组术后并发症整体发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3.两组术后疼痛情况比较见表3。结果表明,两组病人的疼痛感随着时间的推移均有所减轻。剑突下入路组术后24小时、48小时以及72小时的VAS评分均低于侧进胸组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。剑突下入路组术后30天切口感觉异常4例,侧进胸组为9例,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组病人术后VAS评分比较(分)

讨论

对于胸腺瘤并发MG的病人,行胸腺扩大切除术,清除前纵隔脂肪和残留的异位胸腺组织,能够有效降低疾病复发率,并改善甚至完全缓解相关临床症状[4,6]。正中劈胸术提供了最优的手术视野和确保了最彻底的肿瘤切除,其疗效稳定可靠,但手术创伤较大。针对Masaoka分期Ⅰ和Ⅱ的胸腺肿瘤病人,胸腔镜手术能够提供与传统开胸手术相同的R0(完全)切除率,同时在围术期的表现上更为优越。因此,对于早期胸腺肿瘤病人,临床目前更倾向于选择微创手术作为首选治疗方案[7-9]。胸腔镜侧进胸入路的优势在于其手术操作的简便性,然而,这种技术存在一定的局限性,包括对于侧部胸腺上极的暴露不足,以及前纵隔脂肪清扫的彻底性不佳。此外,病人术后可能会经历较为显著的疼痛,这种疼痛程度往往与使用的孔数没有直接关系[10]。与侧进胸入路相比,剑突下入路在手术视野开阔性方面具有显著优势,它能够充分展现双侧胸腺上极、膈神经和无名静脉等关键解剖结构。此外,这种入路方法还有术后疼痛更轻的优点,一定程度上加速病人康复过程[4,11]。

本研究表明,两组术中失血量和住院费用比较,差异无统计学意义,剑突下入路组手术时间、术后携管时间以及住院时间均短于侧进胸入路组,与Yano等[12]的研究结果一致。特别是对于那些需要进行前纵隔脂肪清扫的重症肌无力病人,剑突下入路能够显著缩短手术时间。剑突下入路避免了体位变换,消除了二次进胸和翻身后导致双腔气管位置不准确的问题。此外,剑突下入路的切口不经过肋间,保持了胸壁的完整性,病人术后可更好地咳嗽排痰和下床活动,有助于胸水的排出,缩短了携管时间和术后住院时间。

剑突下组术后并发症数量较少,但差异无统计学意义,与朱健等[13]研究相似。侧进胸组发生插管引发的并发症1例:环杓关节脱位。此病例身材较矮、颈部较粗短,属于困难气道类型,术后出现声音嘶哑。经过1个月的保守治疗,症状得到了改善。因此,在面对困难气道的病人时,应避免强行进行插管操作,可以考虑改用单管麻醉配合剑突下入路手术。侧进胸组发生低风险的肺栓塞1例,此病人为1例有高血压和高血糖等风险因素的女性。在术后第2天下床活动后,出现一过性血氧饱和度下降伴随呼吸困难,经完善的CT肺动脉血管造影检查,确诊为双肺动脉3～4级分支栓塞。通过卧床休息和抗凝保守治疗,病人状况好转,成功出院。本研究中未发生肌无力危象。在手术过程中避免了对膈神经的损伤,从而预防了术后可能出现的膈肌上抬和呼吸困难。

在术后短期内的疼痛程度比较中,剑突下入路组病人的疼痛显著低于侧进胸组病人。可能有以下几个原因:(1)剑突下入路的手术切口避开了肋间区域,没有造成肋间神经的损伤;(2)剑突下切口周围结构柔软,手术器械导致的损伤相对较小;(3)剑突下入路切口长度通常较小,并且周围的组织具有很好的扩展性,从而造成的软组织损伤较轻。

自2016年起,我们开始采用剑突下入路进行全胸腺切除术。过去,手术常常首先处理左右纵隔面和心包面,最后再处理胸腺上极和无名静脉。为了克服显露无名静脉和胸腺上极时遇到的困难,我们遵循了突出重点、以解剖结构为基准的原则,改进了剑突下胸腔镜胸腺肿瘤切除术的操作流程。首先,在新的操作流程中,第一步是贴近胸骨后打开双侧纵隔胸膜,直至胸廓内血管汇入无名静脉处,确保完全显露前纵隔胸骨面。第二步是继续向上游离双侧胸腺上极,直至拉动胸腺上极,暴露甲状腺下血管和无名静脉。第三和第四步涉及处理左右纵隔面和心包面。在确认膈神经位置后,游离纵隔胸膜至左右无名静脉,并打开无名静脉周围筋膜。此时,胸腺组织仅与左无名静脉下壁相连。第五步是从无名静脉汇合处开始,由右向左切断胸腺组织。最终,以双侧膈神经为外界,心包为后界,无名静脉为上界,胸骨为前界,完成对胸腺组织的彻底切除。采用此方法带来了多重益处:(1)可以更早地暴露出无名静脉和胸腺上极,从而减少后续过程中牵拉和误伤的风险;(2)有助于降低手术期间器械更换的次数;(3)对手术操作进行模块化设计,可减少不必要的步骤,使得手术过程更加流畅。考虑到胸骨后空间较为狭窄,一些学者建议只对直径不超过5 cm的胸腺瘤采用剑突下入路[14]。我们认为,通过术前评估为Masaoka Ⅰ、Ⅱ期,及侵犯心包和外周肺的Ⅲ期病人,可以优先尝试剑突下入路探查。在这种情况下,并不需要额外使用胸骨抬举装置,仅依靠CO2人工气胸即可提供足够的操作空间。当肿瘤侵犯到心包或外周肺时,可以利用腔镜同时进行切除。如有必要,在侧胸壁增加一个孔洞采用侧进与剑突下结合的策略,可以避免开胸手术。徐向南等[15]通过特制的拉钩悬吊系统用一个或两个拉钩抬高胸骨,扩大手术操作空间,可行上腔静脉与无名静脉血管缝合修补等操作[16],进一步扩大微创手术指征。但需配置胸骨拉钩装置,可能增加出血及慢性疼痛的风险。

对于Masaoka Ⅰ、Ⅱ期以及部分Ⅲ期胸腺瘤以及其他前纵隔占位疾病病人,改良的模块化剑突下胸腔镜胸腺肿瘤切除术是一种安全可行的手术方法。该方法可以在普通的胸腔镜器械和单腔气管插管人工气胸的常规条件下进行,临床优势明显。