双波长激光辅助一次性根管治疗磨牙慢性根尖周炎的疗效观察*

吴声, 汪涌, 左露露, 姚莉莉**

(1.安徽医科大学 合肥口腔临床学院, 安徽 合肥 230001; 2.合肥市口腔医院 牙体牙髓科, 安徽 合肥 230001; 3.合肥市口腔医院 牙周黏膜科, 安徽 合肥 230001)

慢性根尖周炎是牙体牙髓科常见疾病,根管治疗是目前公认的治疗慢性根尖周炎的最有效方法。多次法根管治疗一般需要多次就诊完成整个治疗步骤,治疗效果佳,但相对延长治疗周期,且多次就诊容易损伤牙根尖[1-2]。近年来,随着科学技术的发展,先进仪器、新型根充材料的应用,绝大多数磨牙慢性根尖周炎病例可适用于一次性根管治疗。一次性根管治疗可降低对牙尖周组织产生的刺激,避免发生并发症,提升治疗效果,加快治疗进程,但其对根管预备中的荡洗消毒提出了更高的要求。根管预备过程中使用器械清理成形后,35%～53%的根管壁表面仍保持未器械化[3-4]。传统的根管冲洗技术使用超声和化学冲洗仍不能彻底清洁侧支根管、根尖分岐等解剖区域。激光可以通过光热效应、光机械效应、光化学效应、光电磁效应、光激活/生物促进效应等实现侧支根管、根尖分岐等解剖区域的荡洗和消毒[5-6]。双波长激光辅助根管治疗主要有通过激活荡洗液,加强荡洗液的化学预备作用和直接照射干燥的根管壁达到根管消毒作用两种模式,但双波长激光辅助根管治疗报道在临床鲜见。因此,本研究选取240例磨牙慢性根尖周炎患者患牙,使用双波长激光辅助一次性根管治疗,观察其疗效是否优于超声辅助一次性根管治疗,现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月—2022年12月240例磨牙慢性根尖炎患者筛选入组,随机分为双波长激光辅助一次性根管治疗组(双波长激光治疗组)和超声辅助一次性根管组(超声辅助治疗组),每组人数120人,随机过程考虑性别、年龄因素。纳入标准:(1)临床单纯确诊为慢性根尖周炎的第一磨牙、第二磨牙;(2)患牙松动在Ⅰ度以下,无明显牙周疾患,叩(±)或不明显,术前根尖片显示根尖阴影范围<1 cm;(3)患牙本次治疗前未接受任何牙髓治疗;(4)治疗前未服用任何消炎药止疼药。排除标准:(1)患者拒绝接受或不配合设定方案治疗;(2)患牙根尖周病情复杂,影像结果显示根尖周阴影>1 cm;(3)患牙根尖发育未完成或根管系统变异钙化无法完善根管治疗;(4)患牙慢性根尖周炎伴有其他疾患如牙周-牙髓联合病变、牙隐裂、牙根纵裂等。

1.2 研究方法

1.2.1设备和材料 双波长激光治疗系统(Fotona,德国),根管长度测量仪(VDW6,德国),根管预备系统(X-SMART,登士柏中国),热牙胶根管充填系统(SuperEndo B&L,韩国),超声治疗仪(EMS,瑞士);用镍钛根管预备锉(登士柏ProTaper-Gold,美国),3% NaClO、17% EDTA和灭菌水冲洗液(朗力生物制药有限公司,武汉),吸潮纸尖和根管充填牙胶尖(登士柏,美国),根充糊剂(iRoot SP,加拿大),流动树脂及纳米树脂(3M,美国)。

1.2.2治疗方法 所有患者患牙的一次性根管治疗均采用双盲法。两组患者均上橡皮障隔离患牙,常规去尽腐质、开髓、拔髓、疏通根管,确定工作长度,机械预备根管至适当工作宽度,期间17% EDTA+灭菌水+3% NaClO冲洗液交替冲洗根管。双波长激光治疗组接受双波长激光治疗,根管预备完成后采用双波长激光辅助荡洗消毒根管(Er:YAG激光荡洗和Nd:YAG激光消毒)。先进行Er:YAG激光根管荡洗,使用PIPS光纤头传导Er:YAG激光活化冲洗液(17% EDTA+灭菌水+3% NaClO),各液体每次30 s,共3次,在荡洗过程中需要用注射器持续不断地向髓腔中注入冲洗液;再进行Nd:YAG激光根管消毒,将荡洗后的根管用纸尖吸干,调节钕激光手具前端的光纤长度,光纤长度少于工作长度1 mm,将光纤伸入根管内,旋转提拉(速度2 mm/s),每个根管重复4～6次。超声辅助治疗组采用常规超声根管治疗,根管预备完成后,用冲洗液(17% EDTA+灭菌水+3% NaClO)交替浸泡根管,并采用超声根管锉在工作长度2 mm内上下移动荡洗根管,各液体每根管30 s,共3次。两组均完成根管荡洗消毒后,纸尖干燥根管,iRoot SP生物陶瓷糊剂+热牙胶根管充填,X线确定根充质量,流动树脂封闭髓腔,纳米树脂充填恢复牙体外形及咀嚼功能。

1.2.3随访和干预 术后1周、半年随访复查,对于术后随访失败或治疗失败的患者患牙亦需详细记录纳入后期统计分析。

1.3 观察指标及临床效果判定

1.3.1基线情况 记录两组患者性别、年龄、体质量、疼痛持续时间、患牙位置、吸烟、饮酒情况等基线资料。

1.3.2菌落计数实验 分别于治疗前及根管荡洗消毒完成即刻对两组患牙分别使用无菌纸尖进行根管内细菌取样,用饱蘸PBS缓冲液的25号无菌吸潮纸尖插入全部根管至工作长度,同时髓室内置一饱蘸PBS缓冲液的棉球,使之与根管壁及髓室壁充分接触1 min,纸尖取出后立即放入盛有400 μL的PBS缓冲液的EP管内,震荡1 min,取稀释后的菌液培养1 d,液体进行1∶10梯度稀释后,取20 μL涂抹于BHI培养皿上37 ℃培养1 d,观察菌落形成情况并计数细菌。

1.3.3术后1周疼痛程度 分别于治疗前及术后1周时采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评价标准对两组患者术后疼痛反应进行评价,设定0～10分,分数等级越高表示疼痛程度越严重,记为0分(无痛)、1～3分(轻微疼痛)、4～6分(中度疼痛)、7～10分(重度疼痛)[7]。

1.3.4临床疗效的判定 于治疗前和随访复查中检查记录患牙是否存在阳性体征。通过根尖片对治疗前、治疗后(随访时间截至2023年6月)的根尖周指数(periapcial index,PAI)进行评价,根尖周组织结构正常为1 级;骨结构有轻微改变为2级;骨结构少量矿化缺失为3级;有明显透射区的根尖周炎为4级;透射区加重表现的根尖周炎为5级。根据临床和影像学检查结果,将患牙的转归分为3种:阳性体征消失,PAI为1或2级为已治愈;阳性体征消失,治疗后PAI>2 级,但低于治疗前为正在愈合;存在阳性体征、或PAI大于治疗前为治疗失败[8]。

1.3.5血清炎症因子水平 于治疗前及术后1周时复查时取两组患者空腹静脉血5 mL,在3 500 r/min条件下离心10 min,采用酶联免疫吸附试验法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)检测白细胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、白细胞介素-17(interleukin 17, IL-17)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)及C反应蛋白(c-reactive protein,CRP)水平。

1.3.6骨密度 于治疗前及术后半年随访时拍摄根尖X线片,采用平均灰度值(mean gray value,MGV)代表骨密度,在X线片上选取测量点(根尖病变中央区域),每张X线片测量3次取平均值,以测量点到根尖的距离作为下次测量参照点。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线情况

双波长激光辅助治疗组和超声辅助治疗组各120例患者,20～60岁;两组患者性别、年龄、体质量、疼痛持续时间、患牙位置、吸烟、饮酒等资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组磨牙慢性根尖周炎患者基线资料Tab.1 Baseline data comparison of molars patients with apical periodontitis between the two groups

2.2 菌落计数

两组在进行根管预备,荡洗消毒后,细菌计数显著降低(P<0.01),双波长激光治疗组细菌计数低于超声辅助治疗组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组磨牙慢性根尖周炎患者菌落计数比较Tab.2 Comparison of colony counts of molars patients with apical periodontitis between the two

2.3 疼痛情况

术后1周,双波长激光治疗组疼痛程度及疼痛发生率(9.17%)均低于超声辅助治疗组疼痛程度及疼痛发生率(20.83%)(P<0.05);两组疼痛程度分级比较,超声辅助治疗组疼痛程度更加严重(P<0.05)。见表3。

表3 两组磨牙慢性根尖周炎患者术后疼痛发生情况比较[n(%)]Tab.3 Comparison of post-treatment pain levels of molars patients with apical periodontitis between the two groups[n(%)]

2.4 临床疗效

半年随访复查(其中双波长激光治疗组失访3例,超声辅助治疗组失访4例),对比术前及术后半年的临床体征、X线片确定根尖周指数,最终得到患牙转归结果,双波长激光治疗组治疗有效率高于超声辅助治疗组(χ2=4.630,P=0.031)。见表4。

表4 两组磨牙慢性根尖周炎患者临床疗效比较[n(%)]Tab.4 Clinical efficacy comparison of molars patients with apical periodontitis between the two groups[n(%)]

2.5 炎症介质水平

双波长激光治疗组与超声辅助治疗组在治疗前两组血清炎症介质IL-8、IL-17、CRP、TNF-α炎症因子水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后双波长激光治疗组IL-8、CRP、TNF-α表达更低,且显著低于超声辅助治疗组血清炎症因子水平(P<0.001)。见表5。

表5 两组磨牙慢性根尖周炎患者治疗前后不同炎症因子水平变化Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels after treatment of molars patients with apical periodontitis between the two

2.6 骨密度

双波长激光治疗组与超声辅助治疗组在治疗前两组MGV比较,差异无统计学意义(P>0.05);采用两组不同方法治疗后结果显示双波长激光治疗组MGV值更高,且显著高于超声辅助治疗组骨密度值(P<0.001),见表6。

表6 术后两组磨牙慢性根尖周炎患者骨密度比较Tab.6 Comparison of bone density of molars patients with apical periodontitis between the two groups after treatment

3 讨论

慢性根尖周炎作为牙体牙髓科临床中较为常见的一种疾病,其具有较高的发病率,并且患者不适感较强,影响生活质量,往往就医愿望较为强烈。慢性根尖周炎感染是以厌氧菌感染为主的混合型细菌感染,彻底的清除根管系统内定植的细菌生物膜是慢性根尖周炎治疗成功的关键。本研究结果显示双波长激光辅助一次性根管治疗磨牙慢性根尖周炎有较好的疗效。双波长激光由波长为2 940 nm铒钇铝石榴石Er:YAG激光和1 064 nm掺钕铝酸钇晶体Nd:YAG激光组成。利用Er:YAG铒激光独特的光声流特性,在根管的清洗液中产生震荡波,整个过程没有热量产生,经过根管荡洗之后,根管和侧枝根管都会被彻底清理,牙本质小管表面附着的细菌生物膜及玷污层也会被荡洗干净。在一次性根管治疗的过程中,同时使用两种波长的激光,使得每种独特的激光波长与组织作用特性得到最佳利用[9-11]。刘惠等[12]研究认为双波长激光照射产生的光热效应对根管及牙周组织内附着的细菌均有一定的杀伤作用,能够避免微生物和残留毒素引起的出血、水肿等情况发生,并且双波长激光有助于降低血管通透性,减轻出血、炎症,进而缓解牙根尖局部压力,从而减轻疼痛程度。导致患者术后疼痛反应的另一因素为根管治疗荡洗过程中冲洗液携带根尖感染物从根尖孔流出。有研究发现与注射器冲洗相比,Er:YAG激光荡洗治疗过程中冲洗液挤出根尖孔量更少,挤出速率更慢,且挤出量不随着脉冲能量增加而增加[13-14]。以上研究提示激光荡洗有利于炎症性疼痛的缓解以及减轻术后疼痛反应,与本研究术后疼痛反应的结果一致。Nd:YAP激光能有效去除根管壁和牙本质小管中的粪肠杆菌生物膜[15-16],其光热效应亦能对根管牙本质内壁产生热熔融作用,益于根管在充填过程中的严密性[17-18]。Er:YAG 激光的光化学效应配合冲洗液的使用, 可达到最大杀菌效果,Er:YAG激光配合EDTA机械预备,对玷污层的去除更彻底,清理根管病菌,亦能提高根管治疗的整体疗效[19-20]。

综上所述,双波长激光辅助一次性根管治疗磨牙慢性根尖周炎可以取得较好的临床疗效。运用该技术辅助一次性根管治疗,术后疼痛反应更小,成功率更高,并可以节省更多的牙体牙髓临床诊疗资源。因此,辅助使用双波长激光进行根管治疗值得临床应用推广。