同是美托洛尔，酒石酸、琥珀酸有何不同

常怡勇 姜蕾

美托洛尔是临床常用的心血管疾病治疗药物，目前市场有酒石酸美托洛尔片和琥珀酸美托洛尔缓释片两种不同的口服制剂，很多患者搞不懂二者的共性和个性。也有患者认为，反正都是“美托洛尔”，因此也就买到哪一种就服用哪一种，任意替代。本文将对二者的共性和个性进行总结，帮助患者弄清二者的区别，以便合理用药。

共性：相同的适应症和禁忌症

美托洛尔属于β受体阻滞剂，具有减慢心率，降低血压，减少心肌耗氧量，控制心绞痛的发展以及改善心衰预后等作用，是目前心血管领域应用最广泛的几种药物之一，两种制剂均可用于以下疾病治疗——

1.高血压：美托洛尔是国内外指南推荐的常用基础降压药之一。当高血压合并心率加快时首选美托洛尔，因为它不但能降压，还能减慢心率。如果高血压合并心衰、冠心病、快速心律失常，美托洛尔也是优先选择。

2.心绞痛和心肌梗死：冠心病最主要的症状就是心绞痛，不仅会影响患者的生活质量，还有诱发心肌梗死的风险，所以冠心病患者的治疗目的之一就是缓解心绞痛症状、减少心绞痛发作。心绞痛发作的一个原因就是心率快。即使心率控制好了，若血压降不下来，心绞痛也很难控制，并且容易复发。而美托洛尔能有效地控制心率、降低血压，心率、血压达标后心绞痛就会得到明显控制。资料显示，只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛患者的初始治疗药物；急性心肌梗死时，应尽早使用美托洛尔，可降低心肌梗死死亡率，可使死亡率下降30%～40%。

3.心力衰竭（心衰）：任何原因引起的心衰，如冠心病、风心病、瓣膜病、高血压等疾病引起的心衰，只要没有禁忌症，均可用美托洛尔来治疗，能显著降低心衰患者死亡率。

4.快速型心律失常：美托洛尔适用于各种性质的早搏、房性快速心律失常和室上性快速心律失常。相对于其他抗心律失常药来说，美托洛尔的副作用较小，较少引起心脏抑制。

5.其他：美托洛尔在治疗主动脉夹层时可发挥巨大作用，它还可用于治疗甲亢。

总的来说，美托洛尔是一个应用广泛，相对副作用小，能够降低心血管疾病死亡率的良药，但它不是万能的，并不是所有的心血管疾病都可以用美托洛尔来治疗，而且它也有禁忌症。存在下列情况的患者禁用美托洛尔：心源性休克；病态窦房结综合征，Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心力衰竭；有临床症状的心动过缓或低血压；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病；美托洛尔对胎儿和新生儿可产生不利影响（尤其是心动过缓），因此妊娠期妇女不可使用，哺乳期妇女慎用（停药或停止哺乳）。

是药三分毒，美托洛尔也不例外。长期服用美托洛尔，少部分患者可能会出现不良反应，但发生率较低，约10%，通常与剂量有关：（1）心血管方面可引起心率减慢、传导阻滞、血压降低、心衰加重，因此使用美托洛尔的患者需要监测心率、血压和脉搏；（2）消化系统方面可引起恶心、腹泻或便秘；（3）可引起疲乏、眩晕、抑郁、头痛、多梦、失眠等；（4）可引起支气管痉挛，使慢性阻塞性肺病和哮喘患者的肺部疾病加重。因此，慢性阻塞性肺病和哮喘患者慎用；（5）可引起外周血管痉挛，加重外周血管缺血，导致四肢冰冷、脉搏不能触及或雷诺现象等；（6）影响糖代谢，不利于血糖控制并可能掩盖、加重或延长降糖治疗过程中的低血糖反应。在使用过程中需监测血糖，糖尿病患者慎用；（7）影响男性性功能，尤其是大剂量使用可致勃起障碍。

那出现不良反应是否应停止用药？这主要看治疗获益和不良反应对身体的伤害大小，在二者之间寻求一个平衡。比如说，服药后出现了轻微的头晕、疲乏，但确实因为治疗心绞痛必须长期服用这个药物的话，就应该坚持服用；如果服用后出现了严重的副作用，应该立即咨询医生意见，考虑停药或换药。

为减轻美托洛尔带来的副作用，在用药期间应严格遵照医嘱，相关的用药禁忌需谨记，如用药时间、剂量，用药过程中的饮食注意事项（忌辛辣、油腻）等。主动了解美托洛尔的副作用，发现异常情况，及时咨询医生和药师的意见，合理用药将药物带来的身体损伤降到最低，用最少的药物解决更多的问题。

其他注意事項包括——

1.每一位高血压患者的特点都不一样，有的收缩压高，有的舒张压高，有的心率快，有的心率慢，有的有糖尿病，有的有痛风……所以不可随意跟风别人自行用药，别人的经验也不能拿来就用，这不仅不能治病，还有可能发生严重的不良反应。因此高血压患者应该及时就医，让医生帮您选择药物并制订个体化的治疗方案。服药后要注意监测血压、心率，在下次门诊随访时连同服药后的症状变化反馈给医生和药师，以便调整用药，逐步把血压、心率控制在目标值以内，最大限度的避免不良反应的发生。

2.美托洛尔整体的用药原则是从小剂量开始，逐渐加量到理想剂量。这样可使心脏有足够的时间适应。理想剂量因人而异，是根据每个人的血压和心率决定的。因为每个人的病情不一样，基础心率不一样，对药物反应不一样，所以每个人服用美托洛尔的剂量也不一样。需要加量至心率达标，所谓的目标心率就是休息时心率55～60次/分钟。

3.不要擅自停药，如要停药，须逐渐减少剂量。一般于7～10天内撤除，至少也要经过3天。骤然停药可致病情恶化，出现心绞痛、心肌梗死、室性心动过速等停药反应。

4.应遵照医生的指导服药，不可随意自行增减剂量。加大使用剂量时，需要监测心率，心率不低于55次/分钟。

5.用于治疗慢性心力衰竭时，应在常规抗心衰（强心、利尿、扩血管）治疗基础上加用。

6.美托洛尔会引起眩晕和疲劳，因此驾驶和操作机械时应慎用。

7.慢性阻塞性肺病与支气管哮喘患者应慎用。可能会引起支气管痉挛，加重哮喘。必要时以小剂量为宜或同时给予足够的扩支气管药物治疗。

个性：不同的使用方法

酒石酸美托洛尔片和琥珀酸美托洛尔缓释片是美托洛尔常用的两种不同剂型的口服制剂，常常会让患者混淆。其实二者剂型不同，性质不同，服用方法和注意事项等方面也多有不同。

1.剂型不同

酒石酸美托洛尔片是普通片，口服吸收迅速完全，吸收率大于90%，血药浓度在短时间内达到峰值，产生全身作用。

琥珀酸美托洛尔缓释片为缓释片剂型，由聚合物包裹的颗粒组成，每个颗粒是一个独立的贮存单位，用来控制药物释放的速度。药片进入胃肠道后快速崩解成颗粒，分散于胃肠道表面上，并且美托洛尔的释放不受周围环境pH值的影响，可长时间恒定地释放药物。

2.溶解性不同

两款美托洛尔因为其酸基的不同，溶解性也不一样。酒石酸美托洛尔片其溶解度>700mg/ml，溶解性较大，解离速度较快；琥珀酸美托洛尔缓释片其溶解度约为200mg/ ml，溶解性较小，解离速度较慢。

3.服用时间、作用时间和服用次数不同

酒石酸美托洛尔片为脂溶性药物，食物可影响其吸收，进餐时服药可使该药的生物利用度大幅增加40%，增加不良反应的发生率，如心动过缓、心悸等。因此，为避免药品不良事件的增加，应空腹服用该药，空腹服用能维持较稳定的血药浓度。

琥珀酸美托洛尔缓释片的释放不受胃内pH值的影响，且摄入食物不影响其生物利用度，故饭前或饭后均可服用，建议最好在早晨服用。

另外，普通片短效，维持时间短，其半衰期为3～5小时，因此，临床上常用的服用次数为每日2～3次。琥珀酸美托洛尔缓释片因其溶解度较小且缓慢释放药物，药物在高峰时的浓度只是普通平片的1/4，没有平片强。但后续作用持久，以几乎恒定的速度释药约20小时。该剂型的血药浓度平稳，作用超过24小时。因此，缓释片长效，維持时间长，一天吃1次即可，患者依从性高。

4.服用方法不同

普通片剂掰开或研磨不会破坏其剂型，故必要时可掰开或研磨服用。

琥珀酸美托洛尔缓释片因为是由微囊化的颗粒组成，每个颗粒用聚合物薄膜包裹，形成一个个独立的贮库单位，从而达到控制药物的释放速度。所以，该药与其他骨架或打孔缓释制剂不同，在必要时可以将药片轻轻掰开，以增加剂量灵活性，但切记不能研磨药片或咀嚼或压碎药片。因研磨或咀嚼或压碎药片过程可破坏其微囊颗粒，能使微囊中的药物全部释放，导致药效增加，同时加重不良反应，甚至引起毒性反应。本药一般要求服用时必须整片吞服或沿刻痕掰开服用，切记不能咀嚼或压碎。服用时应该用至少半杯液体送服。

5.临床疗效因病而异

（1）治疗冠心病：冠心病患者经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗，可疏通患者狭窄甚至闭塞的冠状动脉，改善心肌血流灌注，降低病死风险，但术后仍有部分患者心绞痛反复发作，出现支架内再狭窄等不良事件，因此仍需要正确的药物治疗。临床治疗结果显示，患者PCI 后应用琥珀酸美托洛尔缓释片治疗，能显著提高总有效率和心功能指标，包括左心室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）、心排血量（CO）、心脏指数（CI）等的水平，效果优于酒石酸美托洛尔片，降低心血管不良事件（MACE）发生率及不良反应发生率方面，也显著优于酒石酸美托洛尔片。

（2）治疗扩张型心肌病：临床治疗结果显示，在扩张型心肌病的治疗中，选用琥珀酸美托洛尔缓释片较酒石酸美托洛尔片对血压水平及心率的控制作用更好，有助于控制病情、提高活动能力，且整体效果更佳。

（3）老年心肌梗死后无症状心力衰竭：临床治疗结果显示，琥珀酸美托洛尔缓释片在老年急性心肌梗死后无症状心力衰竭治疗中应用效果较好，能够明显改善患者心功能，且具有良好的安全性，显著优于口服酒石酸美托洛尔片的对照组。

（4）治疗慢性心力衰竭：临床治疗结果显示，琥珀酸美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔片均为治疗慢性心力衰竭的有效药物，其中琥珀酸美托洛尔缓释片的临床疗效更佳，可改善患者的心功能指标，用药后患者病症好转率较高，心血管不良事件发生率较低，建议临床选用琥珀酸美托洛尔缓释片。

综上，酒石酸美托洛尔片起效快，作用强，但是持续时间短，需要每天2～3次服用，血液中药物浓度波动大，疗效不稳定，多次服药患者也容易漏服。因其起效迅速，可以用于需要迅速控制心率、血压的患者。琥珀酸美托洛尔缓释片可控制药物的释放速度使药物平稳地起作用，保持疗效稳定，减少服用次数，每日1次服用即可，服用次数少，患者不容易错漏。因其作用时间长，可用于冠心病、高血压等需要长期服药的患者。

总的来看，因缓释片的作用更加持久，降压更加平稳，服药方便，所以目前缓释片应用更加广泛。当然，缓释片的价格稍贵一些。正在服用酒石酸美托洛尔片的患者，如何转换成等效的琥珀酸美托洛尔缓释片，一直是患者关心的问题。临床一般可以按照等剂量替换原则：1片47.5mg琥珀酸美托洛尔缓释片≈2片25mg酒石酸美托洛尔片≈1片50mg酒石酸美托洛尔片。琥珀酸美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔片剂量替换时，也是遵循等量代换的原则：平片25mg等于缓释片23.75mg，平片50mg等于缓释片47.5mg。但需强调，两种美托洛尔不同剂型如果相互替换，一定要在医生和药师的指导下进行，切勿自行调药。因为如上所述，二者服用方法有诸多不同，不可掉以轻心，不可任意替代。