城乡医保统筹对农村居民支出水平的影响*——基于自评健康的中介效应

张天舒,胡泽平,顾东明

(1.内蒙古财经大学公共管理学院,内蒙古 呼和浩特 010070;2.西北大学公共管理学院 )

完善医疗保障制度、健全多层次医疗保障体系是我国政府近些年来的重要职能责任,也是提高和改善人民福祉的重要民生工程。2016年1月3日,国务院发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号,以下简称“意见”),提出整合“城居保”和“新农合”,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度[1]。城乡医保统筹是化解我国基本医疗保险城乡二元分割问题的重要举措,通过对城乡医保的统筹,扩大和提高了农村居民医保的报销目录和报销比例[2],便捷了农村居民的跨省结算和异地就医[3],极大程度的提高了农村居民的健康水平[4],从而对农村居民的生产生活以及医疗支出产生了重要影响[5]。基于此,本文选取CHARLS 2013年和2018年两期面板数据,实证检验了城乡医保统筹对农村居民支出水平的影响,并进一步从农村居民自评健康的视角探讨了城乡医保统筹影响农村居民支出水平的作用机制,以期为提高农村居民支出水平和推进城乡居民基本医疗保险制度的进一步完善提供相关政策建议。

1 文献回顾与研究假设

1.1 城乡医保统筹与农村居民支出水平

农村居民的支出水平是评价农村居民生产生活质量的重要指标,也是衡量城乡医保统筹效果的重要依据,因此,可以从生活和生产两个方面对农村居民的支出进行划分。生产支出主要包括农业、林业以及畜牧业等生产性投入,生活支出则包括“衣食住行医”等几个方面的支出;此外,在考虑到城乡医保统筹对医疗支出的影响最为直接,因此,将医疗支出从生活支出中单独提取进行讨论,因此,这里的总支出将由生产支出、生活支出以及医疗支出三部分加权构成。当下对医保政策和居民支出的既有研究已较为丰富,谢邦昌等认为,新农合政策对农村居民的生活消费具有促进作用,但新农合带动消费的同时也加重了农村居民的医疗支出负担[6];在城乡医保统筹后,张开然等研究发现,城乡居民医保政策显著降低了家庭医疗负担,并大幅促进了家庭的生存型、生活型、发展型和享乐型消费支出,但他们的研究仅停留在对家庭支出的整体性研究,并未对农村居民的支出水平进行更进一步探讨,且这里的发展型支出指的是学习教育投资而非传统的生产支出[7],对农村居民支出的研究亟待进一步探析。基于此,本文在既有研究的基础上,结合农村居民的不同支出类型,提出以下几个假设:

假设1:城乡医保统筹将提高农村居民的生产支出;

假设2:城乡医保统筹将提高农村居民的生活支出;

假设3:城乡医保统筹将降低农村居民的医疗支出;

假设4:城乡医保统筹将提高农村居民的总支出。

1.2 城乡医保统筹对农村居民支出水平的影响机制

城乡医保的统筹,提高和扩大了农村居民的医保报销比例和报销目录,因此极大程度的改善了农村居民的就医环境,提高了农村居民的健康水平。常雪等的研究就佐证了这一观点,他们认为推行城乡医保统筹有利于农村居民健康,可以减轻健康对工作的负面影响,从而提高居民的自评健康水平[3]。具体而言,城乡医保统筹后,农村居民看病拿药的成本进一步降低,进而提高了农村居民的就诊意愿和就诊率,“防患”和“早治疗”的观念逐渐得到普及,从而使农村居民的整体健康水平得到提升,自评健康水平也进一步提高。此外,李嘉欣等的研究还发现,自评健康水平的提升将提高农村居民的劳动参与意愿,从而影响农村居民的生产生活[8],由于农村居民的支出水平与生产生活质量密切相关,借此,我们推断自评健康水平极有可能会进一步影响农村居民的支出水平。为此,我们做出以下假设:

假设5:城乡医保统筹通过提高农村居民的自评健康水平,进而影响农村居民的支出水平。

2 数据来源、变量设置与模型构建

2.1 数据来源

本文所使用的质量微观数据源于中国健康与养老追踪调查(CHARLS)。CHARLS于2011年开展首次基线调查,并于2013年、2015年、2018年进行持续追踪调查。调查项目覆盖我国28个省(自治区、直辖市)的150个县、450个社区(村),总计1.24万户家庭中的1.9万人。鉴于在“意见”印发之前已陆续有城市开展城乡医保统筹的试点工作,但大规模医保统筹是在2016年“意见”印发之后,为使样本数据更具对照性,本文采用CHARLS 2013年和2018年两期面板数据开展研究。本文的研究对象为农村居民,在剔除城镇样本和无效样本后,最终选取45岁及以上的农村居民,共7486个样本,其中实验组1135个,对照组6351个。

2.2 变量设置

2.2.1 核心解释变量

城乡医保统筹为本文的核心解释变量。参考金艳华等的研究[4],我们根据受访者在医疗保险参保类型上的选择,仅保留参保类型为新农合和城乡居民医保的两组样本。根据“意见”的印发时间,为确保研究结论的真实准确,剔除在2013年就已参加城乡居民医保的样本,最终生成两组虚拟变量:一组为政策虚拟变量(Treat),即2013年参加新农合且2018年参加城乡居民医保的样本赋值为1,2013年和2018年均参加新农合的样本赋值为0;另一组为时间虚拟变量(Time),政策实施前的样本赋值为0,政策实施后的样本赋值为1。本文的核心解释变量为政策虚拟变量(Treat)和时间虚拟变量(Time)的交互项(DID)。

2.2.2 被解释变量

本文的被解释变量为农村居民的支出水平,具体使用生产支出[9]、生活支出、医疗支出[10]以及总支出来衡量。

第一,根据CHARLS问卷中问题“过去一年,您家为了农业生产和林业生产, 总共投入了多少钱?”和“过去一年,养这些牲畜及水产品一共花了多少钱?”衡量生产支出。第二,根据CHARLS问卷中问题“平均而言,您家一个月花费多少钱?”衡量生活支出。第三,根据CHARLS问卷中问题“过去一年,您家在医疗方面的消费支出,包括直接或间接。”衡量医疗支出。第四,以生产支出、生活支出以及医疗支出的加权来衡量农村居民的总支出。

2.2.3 控制变量

本文的控制变量包括年龄、性别、婚姻状况和受教育程度。

2.2.4 中介变量

自评健康为本文的中介变量。由CHARLS问卷中问题“您认为您的健康状况怎么样”来获取,按照受访者对健康程度的回答从高到低逐次赋值,回答健康程度“很好”赋值为5、健康程度“好”赋值为4、健康程度“一般”赋值为3、健康程度“不好”赋值为2、健康程度“很不好”赋值为1。详细变量描述性统计及赋值情况见表1。

表1 描述性统计及变量赋值情况

2.3 模型设定

居民医保的城乡统筹过程,为本研究提供了一个良好的自然实验条件,帮助我们来检验城乡医保统筹政策对农村居民支出水平的效应影响。基于此,本研究采用双重差分法(DID)来评估该政策的效应影响。双重差分模型不仅能减少内生性问题和自主选择偏差对实证结果产生的影响,也能解决可能存在的遗漏偏差问题,实现“反事实”估计。具体DID基础回归模型形式如下:

Yit=β0+β1Treati+β2Treatt+β3Treati×Treatt+β4Controlit+εit

(1)

(1)式中,i表示个体,t表示时期,yit表示为农村居民个体i在t时期的支出水平;Treati在实验组中时为1,在对照组中时为0;政策实施Treatt前为0,政策实施后为1;β3Treati×Treatt的交互项即为DID的政策效应结果;Controlit为控制变量;εit为随机扰动项。

Yit=β0+β1Treatt×Treatt+β2Controlit+εit

(2)

Mit=θ0+θ1Treati×Treatt+θ2Controlit+εit

(3)

Yit+1=α0+α1Treati×Treatt+α2Mit+α3Controlit+εit

(4)

式(2)-(4)为中介效应检验模型,根据假设5,城乡医保统筹很可能因自评健康的中介作用影响农村居民的支出水平。为此,参考已有中介效应分析方法[11],检验自评健康在城乡医保统筹政策效应中所发挥的作用。

3 实证分析

3.1 基准回归

城乡医保统筹对农村居民支出影响的基准回归结果如表2所示。双重差分结果显示,城乡医保统筹使得农村居民的生产支出降低了35.5%,并在1%的水平上通过了显著性检验,这说明城乡医保统筹并不能增加农村居民的生产支出,反而呈现为负向影响,对此,本文的假设1不成立。在城乡医保统筹与农村居民支出的关系中,城乡医保统筹对农村居民生活支出的影响系数为0.193,并在1%的水平上显著,这说明城乡医保统筹能显著提高农村居民的生活支出,因此,假设2成立。医疗支出的影响系数为-0.137,并在5%水平上显著,说明城乡医保统筹能显著减少农村居民的医疗支出,因此,本文的假设3成立。最后,城乡医保统筹对农村居民总支出产生正向影响,影响系数为0.26,且在10%的水平上通过显著性检验,说明城乡医保统筹能显著提高农村居民的总支出水平。对此,我们认为,城乡医保统筹在显著提高农村居民生活支出的同时,降低了他们的医疗支出,这可能是因为城乡医保统筹使得农村居民拥有更多的资金投入于非医疗支出,从而提升了其生活支出水平。此外,由于城乡医保统筹政策对农村居民的总支出起到正向影响效应,对此我们认为生活支出的提高效应大于生产支出和医疗支出的降低效应。总体来说,城乡医保统筹政策通过提供更广泛的医疗服务、减少医疗费用支出,释放了农村居民的消费潜力,从而提高了农村居民的总支出水平,改善了农村居民的生活质量,这与一些学者的研究结论相一致[12]。但城乡医保统筹政策并未提高农村居民的生产支出,这可能是因为近些年来农村地区脱贫攻坚工作的影响以及国家对农业问题的高度重视,使农业生产获得了更多政策倾斜,从而降低了农村居民的生产投入。

表2 基准回归结果

在控制变量方面,大部分变量对农村居民支出产生显著影响,且与相关研究结论基本一致。如年龄对生产支出、生活支出以及总支出产生负向显著影响,即年龄越大支出越少。但年龄对医疗支出却是正向显著影响,符合赵文霞等学者的研究结论[13]。

3.2 稳健性检验

3.2.1 安慰剂检验

农村居民在选择参与城乡居民医保时,不仅会受到主观意识的支配,还会受到诸多客观因素的影响,即农村居民在选择是否参与城乡居民医保时具有非随机性,会造成选择性偏差这一现象的出现,从而导致结论产生偏误。为此,本文采用随机抽样的方式进行个体安慰剂检验。

随机选择参与城乡居民医保的农村居民形成“伪”处理组。受城乡医保统筹影响的农村居民在选取上具有随机性,因此,在理论上可以认为城乡医保统筹变量不会对农村居民支出变量产生显著影响。如果“伪”处理变量的回归系数远离零点,那就意味着本文所设定的模型存在系统性偏差。因此,本文进行了500次重复随机实验,对模型进行检验,并绘制了估计系数的核密度函数图,如图1至图4所示。结果显示,估计值与正态分布曲线趋势极为相像,且估计系数的平均值分布在零点附近,因此,随机抽样的结果表明“伪”处理中的农村居民支出不受城乡医保统筹的影响,即城乡医保统筹对农村居民支出的影响并不是偶然事件,进一步证实了研究结论具有较强的可靠性和真实性。

图1 生产支出安慰剂检 图2 生活支出安慰剂检验

图3 医疗支出安慰剂检验 图4 总支出安慰剂检验

3.2.2 考虑通货膨胀率之后的稳健性检验结果

鉴于本文的被解释变量涉及消费支出,本研究结合我国农村居民各项消费支出的实际增长指数,将基准年份设定为2013年,即农村居民消费指数、农村居民生产资料指数、农村居民生活支出指数以及农村居民医疗保健支出指数均设为100,并对2018年的各项支出进行平减,以此表示在刨除通货膨胀后,农村居民各支出的实际水平。结果显示(见表3),城乡医保统筹对农村居民的总支出和生活支出产生显著的正向影响,对农村居民的生产支出和医疗支出产生显著的负向影响,该结论与上述表2的基准回归结果完全一致,可以说明本文实证结果具有稳健性和可靠性。

表3 稳健性检验

3.3 异质性分析

表4呈现了城乡医保统筹对农村居民支出影响的异质性检验结果。Panel A将研究对象分为中年人(45≤Age<60)、老年人(Age≥60)两个组别,结果显示中年人的生产支出系数在1%水平上显著为负,且生活支出系数在同水平上显著为正,而在医疗支出方面,只有老年人的支出系数显著,且系数为负。这说明,相对于老年人,中年人参与城乡居民医保更能降低生产支出以及提高生活支出;而相对于中年人,城乡医保统筹更能减少老年人的医疗支出。有研究认为,城乡医保统筹有助于降低居民的健康风险[14],使其更有信心与能力参与劳动力市场,从而提高他们的收入和支出水平。根据生命周期理论的分析,与中年人相比,老年人通常具有较低的收入水平、较低的消费意愿以及更高的储蓄意愿,从而导致老年人的消费支出水平较低[15]。但随年龄的不断增长,健康折旧加速,老年人产生更迫切的医疗需求[16],从而诱致了更多的医疗支出,因此城乡医保统筹政策对老年人获得医疗服务的边际效益显得更高[17]。Panel B按受教育情况将研究对象分为三个组别,总体来看,城乡医保统筹对受过高等教育的农村居民的支出影响较为显著,其中对生活支出和总支出产生正向影响,对生产支出产生负向影响,这可能是因为,高等教育为个人提供了更为丰富的财富积累和健康感知,从而使其能够更充分地获取和享有更优质的卫生医疗服务。此外,教育投资带来的长期收益通常高于初始成本,亦可能带来消费偏好的变化,表现出更高的支出倾向。

表4 异质性分析

3.4 中介效应检验

上文已分析城乡医保统筹与农村居民支出的关系,结果显示城乡医保统筹对农村居民各项支出的影响系数均显著,为本研究进一步探讨自评健康是否在两者的关系中发挥中介作用奠定了必要基础。图5为自评健康的中介作用图,首先,结果显示自评健康对生产支出的影响系数为0.001,未显著,表明自评健康并未在城乡医保统筹对农村居民的生产支出影响中发挥中介作用。其次,在城乡医保统筹与农村居民生活支出之间,自评健康的影响系数为0.013,且在5%的水平上具有显著性,说明城乡医保统筹对农村居民生活支出产生直接影响的同时,也会通过自评健康对其产生间接影响。再者,自评健康对农村居民医疗支出的影响系数为-0.047,且在1%的水平上显著,并且在控制自评健康后,城乡医保统筹对农村居民医疗支出的影响系数为-0.097,不显著,故表明自评健康在城乡医保统筹减少农村居民医疗支出的过程中发挥完全中介作用。最后,自评健康对农村居民总支出的影响系数为0.047,且在5%的水平上显著,表明自评健康在城乡医保统筹与农村居民总支出之间具有中介效应。

图5 自评健康的中介效应检验

根据上述结果显示,自评健康在城乡医保统筹政策对农村居民支出的影响中具有中介作用。这一中介效应可能源于自评健康的主观性质,它反映了个体对自身健康状况的认知和主观感受,进而影响其医疗需求和就医行为。具体而言,当农村居民认为自身健康状况较差时,便会主动寻求医疗服务,从而导致医疗支出的增加。相反,当个体自评健康状况较好时,他们便会减少对医疗服务的需求,从而降低了在医疗支出方面的经济负担。这种经济负担的减轻,推动了城乡医保统筹政策对农村居民支出的影响,最终促进农村居民生活支出和总支出的增加。因此,假设5成立,即自评健康在城乡医保统筹政策与农村居民支出之间发挥中介作用,通过降低医疗支出来间接提高生活支出和总支出。

4 结论与建议

本文选取CHARLS 2013年和2018年两期面板数据,实证检验了城乡医保统筹对农村居民支出水平的影响。研究发现,城乡医保统筹虽未能直接提升农村居民的生产支出,却在改善生活质量和减少医疗支出方面显现出明显的积极效应,通过减轻医疗负担,使农村居民的可支配支出有所增加,从而提高了农村居民的生活支出和总支出。当引入自评健康这一中介变量后,自评健康水平在城乡医保统筹与农村居民支出的影响链路中起到了重要桥梁作用,尤其对医疗支出起到了完全中介作用。基于此,本文参考上述内容,提出以下几点建议:

其一,加大城乡医保统筹力度,释放农村居民支出潜力。本研究发现,城乡医保统筹显著提高了农村居民的生活支出和总支出,应进一步提高医保的统筹层次,优化和扩大医保的报销比例和报销范围,不断降低农村居民的疾病风险,提高农村居民的非医疗支出意愿,释放农村居民的支出潜力;并且在完善医疗保障制度顶层设计的同时,还需兼顾对农村弱势群体的特殊医疗支持,让农村居民充分共享我国的经济发展成果。

其二,优化城乡医保的顶层设计,实现医疗资源的合理配置。要进一步优化城乡医保统筹,关键在于通过一个合理健全的制度设计,对城乡医疗资源实现有效配置。一是要接续推进全国统一医保信息平台的创新和完善,促进区域间的数据共通和服务共享,优化医疗资源配置效率;二是推进中央与地方,地方与地方间的交互合作,形成一个垂直贯通、水平联动的管理机制,推动府际间的医疗资源流动;三是加强对医保基金的监督监管,谨防资金挪用和骗保行为的发生,保障基金安全。通过优化城乡居民医保的制度设计,实现城乡医疗资源的有效配置,促进城乡医保的有效统筹。

其三,增加农村居民的健康支持,提高农村居民的健康水平。提高农村居民的健康水平亟需从根本上去改善农村地区的公共卫生条件和医疗服务质量,构建更具韧性的健康支持体系。一是在现有城乡医保统筹的基础上,继续优化医保的异地就医和异地结算机制,提高农村居民的就医便捷度;二是加大对农村居民的健康教育,使农村居民树立更加积极的就医观念,帮助农村居民“有病早发现,得病早治疗”[18];三是增加农村地区的公共卫生资源供给,优化农村地区的公共卫生设施,改善农村地区的卫生服务质量,提高农村居民的健康水平;四是进一步推进乡村产业振兴和生态振兴,发展农村经济,改善民居条件,促进健康水平的提高,增进农村居民的民生福祉。