揭开肝癌的神秘面纱

许飞

4 月17 日是世界腫瘤日。在我国部分城市和农村，恶性肿瘤已成为导致居民死亡的“第一杀手”。实际上，患癌并不意味着“被判了死刑”。世界卫生组织明确指出，早期发现、早期治疗，60% ～ 90% 的癌症可以被治愈。为了让更多人获得医学科普知识，从而及时发现肿瘤的端倪，我们一直在努力。本期，我们邀请专家撰写关于肝癌的科普文章，希望帮助大家了解这种最为常见的恶性肿瘤。

肝癌是严重影响人类健康的恶性肿瘤之一，在我国位居恶性肿瘤发病率第4 位及肿瘤致死原因第2 位。肝癌原发于肝脏，晚期可向肺、骨等处转移，其病理类型有肝细胞肝癌、胆管细胞癌及混合性肝癌等，以肝细胞肝癌最为常见。

特指原发性肝癌

肝脏主要位于右上腹。我们摸不到肝脏，因为其大部分被肋弓覆盖，其上界与右侧膈肌相邻。肝脏血运丰富，呈棕红色，质软。肝硬化患者的肝脏质地变硬。

肝脏主要由肝实质细胞构成，内有穿行的血管及胆管结构。肝内血管有三种，即肝动脉、肝静脉和门静脉。

肝癌就是来源于肝细胞和肝内胆管细胞的恶性肿瘤。肝癌一般特指原发性肝癌，肝细胞或胆管细胞发生癌变，逐渐生长形成肿物，侵犯肝内血管，并可随血液转移至肝外器官。肝转移瘤则是胃癌、结肠癌、胰腺癌及肺癌等恶性肿瘤转移到肝脏所致。

常见病因有两个

肝癌的发生是多因素协同作用的结果。肝炎病毒、黄曲霉毒素是肝癌发生的常见因素。

肝炎病毒，尤其是乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒，可能导致肝癌。在临床上，常见的肝癌三部曲为：乙肝或丙肝到肝硬化再到肝癌。慢性乙肝和丙肝患者是肝癌的高危人群，使用抗病毒药物可以显著降低肝癌的发生率。正常人群接种乙肝疫苗，是降低肝癌罹患风险的优选策略。

黄曲霉毒素B1 是一种剧毒和强致癌物质，其毒性是砒霜的68 倍。黄曲霉毒素产生于霉变的粮食中，玉米和花生更容易被其污染。黄曲霉毒素可引起基因突变、肝细胞变性坏死，进而引起细胞癌变。因此，减少霉变食物的摄入，可预防肝癌的发生。

临床表现不典型

肝癌起病隐匿，早期患者一般无临床症状。早期肝癌多在乙肝患者随访中发现，或在体检筛查中通过超声或肿瘤标志物查出。中晚期肝癌患者有一定的临床症状，但常缺乏特异性，常见症状如下。

疼痛：患者肝区或上腹部可有间歇性疼痛不适，如有骨转移，可伴有骨骼疼痛。

腹胀：患者消化功能不良，有腹胀症状。合并腹水时，腹部膨隆明显，叩诊腹部，会有波动感。

食欲减退：患者食量减少，体重进行性下降，多伴有乏力。

黄疸：肝癌如压迫肝内外胆道，可引起黄疸，表现为皮肤、巩膜黄染，尿液变黄，大便呈陶土色。

出血：患者可能出现消化道出血，表现为呕血或黑便。出血量多者，可能出现血压下降、心率快、四肢湿冷甚至出现昏迷，需要紧急就医。

早期诊断的手段

对付肿瘤，我们强调早发现、早诊断、早治疗。慢性肝炎、肝硬化患者，应定期通过超声检查和血清甲胎蛋白（AFP）进行筛查，以期早期发现肝癌。肝癌的诊断手段主要有影像诊断、血液化验和病理诊断三种。

1. 影像诊断

诊断肝癌常用的影像检查项目有计算机断层成像（CT）、磁共振成像（MRI）、超声检查等。

CT 检查：肝癌的CT 影像表现为肝脏可见单发或多发的肿物，边界多不规整，低密度（黑色的显影）。注射造影剂后，扫描显示动脉期高于正常肝实质，门脉期低于正常肝实质。CT增强扫描可明确肿物的位置、数目、大小以及对血管侵犯的情况。CT 扫描要尽量打增强针，才能明确诊断肝癌。

MRI 检查：肝癌的MRI 图像特点大致与CT 图像相同，但MRI 的参数更多，故在细节显示上，MRI 优于CT。在评价肝癌是否侵犯血管，明确腹腔、腹膜后淋巴结是否转移等方面，MRI也优于CT。

超声检查：超声可较好地显示肝内肿瘤，彩色多普勒成像可以观察到病灶血流，辅助诊断病灶的良恶性及周围血管的侵犯情况。

肝癌要与肝囊肿、肝血管瘤、肝脓肿、肝腺瘤、肝脏局灶性结节增生及肝转移瘤进行鉴别。结合患者的临床表现及影像检查结果，经验丰富的影像科医生可以做出准确的诊断。

2. 血液化验

通过检查血清甲胎蛋白（AFP），可早期诊断肝癌。正常情况下，成年人血清中的AFP 含量很低，一般小于7 微克/ 升。肝细胞癌变后会分泌AFP。临床认为，AFP ＞ 400 微克/ 升持续1 个月，或AFP ≥ 200 微克/ 升持续2 个月，无活动性肝病的证据，就高度怀疑为肝癌。

3. 病理诊断

肝癌组织可通过CT、超声引导下穿刺或手术切除获得。通过显微镜观察细胞和病理改变，可以确诊肝癌。必要时，可加做免疫组化或基因检测。具有典型影像表现和AFP 增高的患者，符合肝癌临床诊断标准，可以不再进行穿刺活检。

治疗方法并不少

肝癌常见的治疗方法包括外科治疗、肝动脉化疗栓塞术（TACE）、消融治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗及中医治疗等。

外科治疗是肝癌的首选治疗方式，即手术切除。就诊的肝癌患者多为中晚期患者，仅20% 左右可以接受外科治疗。肝切除术要求完整切除肿瘤，且保留足够体积、有功能的肝组织以保证术后肝功能代偿。肝移植既能彻底切除肿瘤，又能同时治疗肝硬化，但由于手术风险高和费用高，患者移植后需要长期服用抗排斥药，只有少部分患者会选择。

肝动脉化疗栓塞术（TACE）是不能手术切除肝癌患者的首选治疗手段。TACE 通过穿刺股动脉，将导管超选插入到肝动脉，注入化疗药物及栓塞剂，从而阻断肿瘤获取营养，使其缺血坏死。TACE 是一种微创介入的治疗方式，疗效确切，不良反应少，患者术后24小时即可正常活动。

肝癌消融治疗是在超声或CT 引导下，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一种治疗手段。常用的消融方式有射频消融、微波消融和冷冻消融等。消融可直接“烧死”或“冻死”肿瘤细胞，在小肝癌的治疗上，可达到等同于手术切除的效果。消融治疗适合小的肿瘤，如果肿瘤直径超过5 厘米，或肿瘤数目超过3 个，就应以TACE 为主进行治疗。

放射治疗简称放疗，一般指外放射治疗，即利用加速器产生的射线，在体外对肿瘤进行照射。放疗可对肝内病灶、血管瘤栓及转移淋巴结等进行治疗。

靶向治疗是通过口服靶向药的方式治疗肿瘤，常用的药物有仑伐替尼、索拉非尼及阿帕替尼等。

免疫治疗指应用PD-1 或PD-L1抑制剂，激活T 细胞，通过增强机体的免疫系统功能来杀死肿瘤细胞。肝癌的免疫治疗药物一般是通过静脉输注，每3 周注射1 次。