颅内“拆弹”有高招

顾威庭

颅内动脉瘤就像是脑血管中的一颗“不定时炸弹”，它一旦破裂，后果非常严重，可能导致患者残疾甚至死亡。因此，当我们发现颅内动脉瘤后，及时找到适合的治疗方法至关重要。

微创介入来“拆弹”

目前，医生主要通过两种方式来拆除颅内动脉瘤这颗“炸弹”。一种是通过传统的开颅手术直接夹闭动脉瘤，但手术创伤大、操作复杂，患者术后恢复效果不一定理想。另一种是微创介入治疗，这种方法是毫厘之间的“精细作业”，它通过调整瘤内血流，使得颅内动脉瘤腔封闭。经过几十年的实践检验，这种方法已被证明有效。

如今，越来越多的医生倾向于选择微创介入治疗来“拆弹”。近年来，血流导向装置（FD）开始在临床应用。不同于以往的动脉瘤瘤体内填塞，FD主要通过改变血流方向，减少局部血流对动脉瘤的冲击，使动脉瘤内的血流动力学情况得到改善，并逐渐形成血栓，促进血管内皮的再生及修复，最终实现动脉瘤的完全闭合和治愈。研究显示，经传统血管内介入治疗后，动脉瘤的复发再通率为20%，而与之相比，采用FD 治疗后的颅内动脉瘤再通，目前却罕有报道。

FD 这一血流重塑技术能大大降低手术过程中的出血风险，提升颅内动脉瘤的治疗效果。

例如，对于颈内动脉的小型或中型动脉瘤、椎动脉动脉瘤，单纯使用FD 就可达到满意的动脉瘤闭塞治愈率。对于一些大的、瘤颈较宽的动脉瘤，尤其是位于颈内动脉的巨大动脉瘤、梭形动脉瘤、瘤颈直径超过4 毫米的宽颈动脉瘤，FD 结合弹簧圈的治疗方式效果更佳，不仅可以提高动脉瘤的闭塞率、治愈率，还能缩短患者的住院时间、降低并发症的发生风险，在国内外广受认可。

使用FD 治疗各种大小的颈内动脉未破裂宽颈颅内动脉瘤，有效性及安全性都相对有保障。该方法不仅得到了美国食品药品监督管理局的认可，还在国内相关临床指南中被列为“Ⅰ级推荐”疗法。

颅内前循环破裂动脉瘤患者应用FD，能够显著提升栓塞效果，改善血清学指标水平和患者预后，缩短患者的住院时间，降低并发症的发生风险。

难治性颅内动脉瘤破裂患者在常规治疗面临较大挑战的情况下，可以将使用FD 作为一种可行的替代方案。

在处理大脑动脉环（Willis 环）远端的宽颈颅内动脉瘤时，FD 也表现出色，但要注意控制并发症。

在后循环动脉瘤的治疗中，FD 特别适用于那些形态特殊的梭形动脉瘤，但闭塞率稍低，患者缺血性并发症的发生风险可能会比较高，所以医生必须加强抗血小板治疗，并严格为患者做好肝素化预防管理。

此外，FD 还可用于侧壁、分叉部等特殊类型的颅内动脉瘤治疗。虽然相较于传统的栓塞技术和新兴的瘤内血流扰流技术，FD 总体疗效稍弱，但不失为一种可供选择的治疗方法。

控制并发症是关键

在实际运用中，使用FD 也存在一些限制和潜在的问题，需要加以关注。

FD 在基底动脉顶端、前交通动脉等分叉部的动脉瘤治疗中存在局限性。对于这部分患者，新兴的瘤内血流扰流技术是一个补充手段。

脑出血等出血性并发症是一个重大挑战。尽管其发生率只有1% ～ 4%，但如果发生严重的出血事件，如动脉瘤破裂或脑组织出血，就会严重影响患者的康复。这些出血事件可能是手术操作不当引起的，有时甚至需要采取极端措施来止血。使用FD 治疗颅内动脉瘤时，脑血栓等缺血性并发症同样是棘手的问题。

目前，规范使用抗血小板药物是防止这类并发症发生的核心策略。在放置FD 后，患者有时会有一些延迟出现的并发症，如头痛等，一旦出现，就要短期服用激素类药物。此外，还有一个长期性的问题，就是支架内狭窄。这种情况的发生率为0.2% ～ 12.1%。

这些问题既需要通过规范操作来避免，又需要在未来技术的不断进步中加以解决。

技术革新前景广阔

展望未來，随着更好的抗血小板药物的问世，FD 也将迎来改进。新一代的FD 可能会采用表面改性技术，或者使用可被人体吸收的材料，这样在早期使用中可以表现出更好的效果。这类改进措施在其他介入治疗中已经有过成功的案例。

为了降低缺血性并发症的发生风险，患者常常需要同时使用两种抗血小板药物，比如阿司匹林和氯吡格雷，也可以考虑换成普拉格雷和替格瑞洛。、另外，替罗非班可以用于紧急处理血栓，但是否适合广泛使用，还需要进一步的研究。

科学家正在努力通过改良FD 的表面涂层，比如添加能帮助血管内皮细胞快速健康生长的药物涂层，来减少血栓的形成，以降低患者对抗血小板药物的依赖。

PED-Shield 就是一种有特殊涂层的新型装置，它可以降低并发症的发生率。另外，还有可自动调整大小来适应血管环境并在X 线下可见的Derivo装置，可以为患者提供量身定制的治疗方案。

由生物材料制成的可吸收FD 是未来发展的热门方向，虽然目前还没有在临床上大规模使用，但基于冠状动脉支架的成功经验和新材料的不断发展，生物可吸收装置有巨大的发展潜力，并很可能适用于儿童患者。

总的来说，在治疗颅内动脉瘤方面，FD 正在不断进步和完善，这使得越来越多不同形态和复杂程度的动脉瘤都能得到有效治疗。医生在选择治疗方法时，要根据患者的具体病情，仔细权衡各种方案的优劣，以做出最适合患者的决定。未来，随着技术的不断进步和药物治疗策略的更新，FD将变得更安全、更有效。它有望成为处理复杂颅内动脉瘤的利器，使临床上曾经难解的问题变得不再棘手。