代谢综合征痰瘀互结证量化诊断标准的研究＊

刘亚丹，王 斌，燕树勋，段 飞

（1.河南中医药大学第一附属医院 郑州 450000；2.天津中医药大学第一附属医院 天津 300381；3.国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300381）

证候诊断的标准化是证候客观化研究的基础，量化诊断标准的建立能有效地对患者进行中医辨证，以便后期的规范化治疗。 代谢综合征（Metabolic syndrome，MS）是一组以腹部肥胖、血脂紊乱、血糖异常及高血压为主的代谢紊乱症候群[1]。本课题组对MS 中医证候分布规律深入探究，研究发现MS 痰瘀互结证占比高，已成为MS 常见证候[2]。但目前现有的MS 痰瘀互结证诊断标准存在症状描述不一致，诊断的主证和次证界限模糊，没有具体规范的量化标准，对临床诊断具有较大局限性，亟需对MS 痰瘀互结证诊断条目进行标准化，建立MS痰瘀互结证量化诊断标准，以便于临床精准辨证和精准治疗。本研究通过文献研究、专家咨询、诊断性试验临床验证，结合层次分析法（Analytic hierarchy process，AHP）、专家群决策算法、条件概率换算法、最大似然判别方法建立MS 痰瘀互结证量化诊断标准，有利于实现MS 痰瘀互结证中医辨证的规范化。

1 MS痰瘀互结证诊断条目的筛选及确定

1.1 MS痰瘀互结证诊断条目的文献研究

检索MS 痰瘀互结证现代文献，包括2000 年1 月1日—2021年6月1日知网、万方、维普、中国生物医学数据库中有关MS 症状、舌脉的临床文献。纳入标准：含有MS 患者症状、舌脉描述的临床研究文献；含有MS 痰瘀互结证辨证标准的文献。排除标准：Meta 分析或系统评价、中医理论研究、综述、动物实验类研究等文献。经筛选后共纳入相关文献24 篇，其中涉及MS 临床症状、舌脉描述10 篇，含有MS 痰瘀互结证辨证标准14篇。分别提取临床研究文献中MS痰瘀互结证证候频次（见表1）和MS 痰瘀互结证辨证标准中涉及的诊断指标频次（见表2）。

表1 临床研究文献中MS痰瘀互结证证候频次分析

表2 MS痰瘀互结证辨证标准中涉及的诊断指标频次分析

1.2 MS痰瘀互结证诊断条目规范及确定

以《中医临床常见症状术语规范（修订）》[3]及《中医诊断学》[4]为依据，对初步确定的MS 痰瘀互结证诊断条目进行名词术语规范化处理，并经过多次课题组专家讨论，结合课题组专家的意见，最终确定MS 痰瘀互结证15 个诊断条目，包括9 个临床症状（头身困重、胸脘腹胀、胸胁刺痛、眩晕、心悸、形体肥胖、面色晦暗、肢麻疼痛、大便黏滞）、3个舌象（舌胖边有齿痕、舌苔腻、舌紫或有紫点）及3 个脉象（脉弦、脉弦滑、脉沉涩）。

2 基于AHP 及量化研究制定MS 痰瘀互结证诊断标准

在1.1 和1.2 的基础上，构建基于AHP 的MS 痰瘀互结证层次结构模型，制定《基于AHP的MS痰瘀互结证专家咨询问卷》，邀请专家填写问卷，采用专家群决策算法计算MS 痰瘀互结证诊断条目权重，初步制定MS痰瘀互结证诊断标准（草案）。

2.1 AHP专家调查法

专家遴选以权威性、代表性与地域性为原则，选择上海、广州、河南及湖北等地多家三甲医院，从事中医或中西医结合临床治疗内分泌代谢疾病或心脑血管疾病专业的58名主治医师及以上的临床专家，专家基本情况如表3。考虑到时间的紧迫性及调查的可行性，采用专家面对面现场填写问卷与线上问卷星形式填写问卷相结合的方式。现场填写问卷后，调查者检查无缺填、漏填，并确认专家签名，以保证专家咨询问卷填写的完整性和真实性；线上问卷星形式填写是将专家咨询问卷的链接以微信、短信或电子邮件的形式发送给专家，并敦促专家积极认真填写。

表3 专家基本情况（n=58）

2.2 构建基于AHP的MS痰瘀互结证层次结构模型

2.2.1 层次结构模型的构建

基于AHP 构建MS 痰瘀互结证层次结构模型，见图1。将“MS 痰瘀互结证”作为该层次结构模型的第一层次，即最高的目标层；第二层次（中间的准则层）内容包括：临床症状、舌象及脉象，这一层是对MS 痰瘀互结证临床症状、舌象及脉象进行两两对比，评价其各要素的重要程度；第三层次（底层的因素层）为第二层次指标下所包含的具体诊断条目，通过对MS 痰瘀互结证同一层次各诊断条目两两对比，确定各诊断条目的权重，评价各诊断条目的重要程度。

图1 基于AHP构建的MS痰瘀互结证层次结构模型

2.2.2 建立判断矩阵

该层次结构模型采用Satty评分法构造MS痰瘀互结证诊断条目的重要性判断矩阵，将同一层次结构的各项指标进行两两对比，根据其重要性判断各项指标的相对重要程度，确定各指标的重要性权重。Satty 评分法，又称为1-9的标度法，其重要性程度可分为同样重要、稍微重要、比较重要、十分重要及绝对重要5 个等级[5]。

2.3 专家调查问卷回收及数据处理

本次基于AHP 的MS 痰瘀互结证专家调查，共咨询58 名临床专家，发放专家问卷58 份，回收专家问卷58 份，专家依从性为100%。采用本课题组购置的Yaanp Version2.3 软件对专家问卷数据进行一致性检验，其中判断矩阵计算选择幂法，判断矩阵修正设定为自动选择，一致性修正精度设定为高精度，极限矩阵计算设定为标准算法，根据具体判断矩阵数据的特点自动选择修正算法合理调整[6]，同时适当修正判断矩阵，使判断矩阵的一致性比例（CR）<0.10，达到判断矩阵一致性的接受范围[7]。对58名临床专家的问卷数据进行专家群决策处理，并对数据补全残缺矩阵和自动修正不一致的判断矩阵，计算MS痰瘀互结证数据集结后的判断矩阵，得出MS 痰瘀互结证临床症状、舌象及脉象CR均为0.000（CR<0.10），该数据分析结果可取。

2.4 MS痰瘀互结证专家群决策计算的权重结果分析

专家群决策结果显示，MS 痰瘀互结证各要素权重排序为舌象（0.423879）>临床症状（0.422391）>脉象（0.153729）；MS 痰瘀互结证诊断条目的权重排序为舌苔腻（0.165392）>舌紫或有紫点（0.146048）>舌胖边有齿痕（0.112440）>脉弦滑（0.065876）>形体肥胖（0.062811）>头身困重（0.056828）>脉沉涩（0.056575）>大便黏滞（0.051763）>胸胁刺痛（0.047062）>眩晕（0.045286）> 胸脘腹胀（0.043425）> 肢麻疼痛（0.042710）>面色晦暗（0.040102）>心悸（0.032405）>脉弦（0.031279），见表4。

表4 基于专家群决策计算的MS痰瘀互结证诊断条目权重值

2.5 MS痰瘀互结证诊断条目定量研究

对MS 痰瘀互结证诊断条目权重值百分制转换，得到各诊断条目的整数化定量值：形体肥胖（6 分）、头身困重（6 分）、胸胁刺痛（5 分）、大便黏滞（5 分）、眩晕（5 分）、肢麻疼痛（4 分）、胸脘腹胀（4 分）、面色晦暗（4 分）、心悸（3 分）、舌苔腻（17 分）、舌紫或有紫点（15 分）、舌胖边有齿痕（11 分）、脉弦滑（7 分）、脉沉涩（6分）、脉弦（3分）。对每个指标赋分处理，将各指标的定量值除于5，得分≥3分的指标为主要指标，1分<得分<3分的指标为次要指标，≤1 分的指标为其它指标[8]，初步制定MS痰瘀互结证诊断标准（草案），见表5。

表5 MS痰瘀互结证诊断标准（草案）

3 代谢综合征痰瘀互结证量化诊断的标准制定

3.1 临床资料与方法

3.1.1 病例来源

2021年6月1日-2022年4月1日就诊于河南中医药大学第一附属医院且符合MS诊断的患者。

3.1.2 疾病诊断标准

参照2004 年中华医学会糖尿病学分会（CDS）建议的MS 诊断标准，作为疾病诊断的金标准[9]，具备以下4项组成成分中的3项或全部者，见表6。

表6 CDS建议的MS诊断标准

3.1.3 纳排标准

纳入标准：患者年龄18-85岁；西医诊断为MS；签署知情同意书，自愿参加本项研究者。排除标准：近1周内有感染、发热、创伤、烧伤、手术史的患者和活动性结核病或风湿免疫疾病患者；合并冠心病患者；合并心脏瓣膜病或原发性心肌病；合并脑血管病患者；合并严重慢阻肺、肺心病或呼吸衰竭患者；患有严重糖尿病肾病，血清肌酐（Creatinine，Cr）男性>221 µmol·L-1，女性>177 µmol·L-1；活动性肝脏疾病，或伴有原因不明的血清转氨酶持续升高，或丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（Aspartate aminotransferase，AST）>2 倍正常参考值上限；合并造血系统或恶性肿瘤等严重原发性疾病；严重的精神障碍患者，如感知障碍或思维障碍；孕妇、哺乳期妇女或近半年有生育要求的育龄妇女；研究者认为存在不适合参加该课题的其他情况。

3.1.4 参考标准组

由3名副高以上专家根据临床经验进行辨证诊断，当3名专家的辨证全部都不一致，或者是其中1名专家与另外2名专家的意见不一致时，需将3名专家诊断意见进行讨论后，最终确定患者的中医辨证证型。

3.1.5 诊断标准（草案）组

由3 名副高以上专家根据研究1、研究2 制定的《MS痰瘀互结证诊断标准（草案）》进行辨证诊断。

3.1.6 诊断标准（修订）组

（1）MS 痰瘀互结证诊断标准（修订）制定：对参考标准诊断MS 痰瘀互结证组和MS 非痰瘀互结证组各诊断条目进行频次统计；采用IBM SPSS 21.0软件进行Mann-Whitney秩和检验，应用SPSSAU软件进行OR值及其95%的可信区间检验，确定MS 痰瘀互结证量化诊断标准的诊断条目；应用条件概率换算法对其诊断条目赋分[10]；采用最大似然判别法确定其量化诊断标准的阈值[11]，对各诊断条目权重归一化及赋分处理，制定MS痰瘀互结证诊断标准（修订）。

（2）MS 痰瘀互结证诊断标准（修订）诊断：由3 名副高以上专家根据《MS 痰瘀互结证诊断标准（修订）》进行辨证诊断。

3.1.7 调查方法及数据管理

由内分泌专业的临床医师询问患者病情，在副主任医师及以上职称的中医师指导下填写临床病例报告表，包括患者人口统计学资料、症状和体征。将采集的临床病例报告表运用EpiData 3.1 建立数据库，以二次录入法录入临床数据，当发现两次录入信息不统一时，及时根据原问卷核对纠正。

3.1.8 统计学分析

对《MS 痰瘀互结证诊断标准（草案）》和《MS 痰瘀互结证诊断标准（修订）》进行临床验证，计算诊断效能指标[12]，包括灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值、阴性预测值、准确度、诊断优势比及Kappa值等（表7）。

表7 诊断性试验诊断效能评价指标

3.1.9 样本量的确定

《MS痰瘀互结证诊断标准（草案）》含MS痰瘀互结证诊断条目15条，以“样本量是诊断条目数的5-10倍”为原则，取5倍，拟入组MS痰瘀互结证75例，因需探究MS痰瘀互结证和MS非痰瘀互结证，估算样本总量150例，为减少验证误差，最终MS样本量确定为200例。

3.2 MS痰瘀互结证诊断标准结果分析

3.2.1 《MS痰瘀互结证诊断标准（草案）》诊断效能

对214例MS患者进行诊断效能评价，经参考标准诊断，MS痰瘀互结证患者139人，MS非痰瘀互结证患者75人。经《MS痰瘀互结证诊断标准（草案）》诊断，MS痰瘀互结证患者135人，MS非痰瘀互结证患者79人。如表8所示，分析诊断四格表得出，该标准诊断效能为灵敏度90.6%，特异度88.0%，误诊率12.0%，漏诊率9.4%，阳性预测值93.3%，阴性预测值83.5%，阳性似然比7.55，阴性似然比9.41，准确度89.7%，Kappa值为0.78。

表8 《MS痰瘀互结证诊断标准（草案）》与参考标准诊断结果比较（例）

3.2.2 MS 痰瘀互结证诊断标准（修订）制定及诊断效能

（1）主要量化诊断条目筛选：采用SPSS对MS痰瘀互结证诊断条目进行Mann-Whitney秩和检验，采用SPSSAU 计算MS 痰瘀互结证诊断条目的OR 值及其95%的可信区间，取两者均具有统计学意义的诊断条目14 个指标（表9），作为MS 痰瘀互结证量化诊断标准的诊断条目。

表9 MS痰瘀互结证诊断条目Mann-Whitney秩和检验、OR值分析

（2）量化标准诊断条目赋分：将量化标准最终确定的MS 痰瘀互结证14 个相关因素作为赋分项目，根据其症状频次，利用计量判别公式[13-14]Lijk={lgP(Xjk/Yj)+1}×10，将条件概率P(Xjk/Yj)换算成指数值（Lijk），对各项目赋分，建立MS 痰瘀互结证量化标准相关因素赋分表，见表10。

表10 MS痰瘀互结证量化标准相关因素赋分表

（3）量化标准诊断阈值的确定：应用最大似然判别方法确定MS 痰瘀互结证量化标准的诊断阈值，假定在诊断前，表中各项均为阴性，将MS 痰瘀互结证和MS非痰瘀互结证的各因素指数分别相加，得出MS痰瘀互结证阴性指数相加值为51分，MS非痰瘀互结证阴性指数相加值为105分，此时MS痰瘀互结证的相对指数和为-54 分。因此，MS 痰瘀互结证各项阳性者得分相加须大于54 分，即55 分即为MS 痰瘀互结证的诊断阈值，当得分为55分以上者，即可辨证为MS痰瘀互结证。

（4）MS 痰瘀互结证诊断标准（修订）制定：将MS痰瘀互结证量化标准的诊断条目权重归一化及百分制转换处理，得到各诊断条目百分制权值，根据权重值排序并赋分（表11），最终确定MS 痰瘀互结证诊断标准（修订），见表12。

表11 MS痰瘀互结证诊断条目权重值赋分

表12 MS痰瘀互结证诊断标准（修订）

（5）MS 痰瘀互结证诊断标准（修订）诊断效能：对MS 痰瘀互结证诊断标准（修订）进行诊断效能评价，经参考标准诊断，214例患者中MS痰瘀互结证139人，MS非痰瘀互结证75 人。经MS 痰瘀互结证诊断标准（修订）诊断，MS 痰瘀互结证患者145 人，MS 非痰瘀互结证患者69 人。通过表13 分析诊断四格表得出，MS 痰瘀互结证量化诊断标准的诊断效能为灵敏度95.7%，特异度84.0%，误诊率16.0%，漏诊率4.3%，阳性预测值91.7%，阴性预测值91.3%，阳性似然比5.98，阴性似然比19.46，准确度91.6%，Kappa值为0.81。

表13 《MS痰瘀互结证诊断标准（修订）》与参考标准诊断结果比较（例）

4 讨论

MS 是以腹部肥胖、血脂异常、高血压、糖代谢异常为主的一系列临床代谢紊乱症候群，会导致多种慢性疾病的发生，如心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）、慢性肾脏病（Chronic kidney diseases，CKD）、非酒精性脂肪肝病（Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、骨关节疾病（Osteoarthrosis，OA）等[15]。MS 的发病机制较为复杂，现代研究认为中心性肥胖和胰岛素抵抗是MS的主要病理因素[16]。目前全球MS的患者已占世界人口的四分之一，同时MS 在全球范围内的患病率仍在不断增加[17]。MS 属于中医学“消渴”“脾瘅”“肥胖”“眩晕”等范畴[18]。课题组认为MS的病因病机为：过食肥甘、饮食不节及情志不畅等，使脾失健运，肝失疏泄，气机运行受阻，痰浊内生，日久成瘀，其中痰瘀为主要病理产物，同时痰瘀又是致病因素，易“相兼”“互结”[19-20]；结合文献研究，发现痰瘀互结证为MS 的常见中医证侯[2]。因此，开展该证的中医辨证标准研究对于MS的临床诊疗有重要的意义。

目前尚无MS 痰瘀互结证的临床量化诊断标准。本研究通过文献研究、AHP 专家咨询结合诊断性试验，制定MS 量化诊断标准，具体研究步骤如下：首先对MS 临床文献进行数据挖掘，结合本课题组专家讨论确定MS 痰瘀互结证诊断条目；其次运用AHP 构建MS 痰瘀互结证层次结构模型树，采用专家群决策算法计算各诊断条目的权重，制定《MS 痰瘀互结证诊断标准（草案）》；最后采用诊断性试验研究，结合条件概率换算法、最大似然判别法修订MS 痰瘀互结证诊断标准，制定《MS痰瘀互结证诊断标准（修订）》。

证是中医诊断与疗效评价的核心，辨证论治是中医临床诊断疾病的基本模式[21]。基于病证结合研制中医证临床诊断标准，是中医证客观化研究的方向；中医证诊断标准的应用规范，有利于实现精准辨病和精准辨证相统一，以提高临床疗效[22]。随着中医证候规范化研究的深入，越来越多的专家学者将数理方法学应用到中医证候的研究中，常见的中医证候诊断标准研究的方法有：AHP[23-24]、德尔菲法（Delphi method）[25]、名义小组法（Nominal group technique，NGT）[26]等。AHP 是一种能将复杂问题简单化的多准则决策分析方法[27]，能根据各因素之间关系构建层次结构模型，比较同一层次两两因素的重要性，以确定各层次各因素的相对重要程度，做到定性分析与定量分析相结合的系统化分析[28-29]。专家群决策算法能反应专家集体的智慧[30]，MS痰瘀互结证临床辨证多依据专家临床诊疗经验进行辨证诊断，具有较大的主观性，本研究将AHP 与专家群决策算法相结合，对主观的专家决策进行客观量化，计算MS 痰瘀互结证各诊断条目在该证的贡献度，制定《MS痰瘀互结证诊断标准（草案）》。

在此基础上，开展临床调查研究，采用诊断性试验对拟定的MS 痰瘀互结证诊断标准（草案）进行临床验证。诊断性试验是中医证候诊断标准诊断效能评价的有效方法，将拟定的诊断标准应用在临床中，通过临床验证判断诊断标准的临床应用价值，并不断对其修订和优化，提高证候诊断标准的临床实用性[31]。症状是构成证候的重要元素，对中医病证各症状进行权重赋分和量化分级，有利于实现针对性的系统治疗[32]。在中医证候量化诊断标准研究中，明确的相关诊断条目及诊断阈值是必不可少的，可通过诊断条目的积分判断是否为该证候[33]。本研究在量化标准研究阶段包括筛选相关因素、为相关因素赋分及确定诊断阈值3个部分，将MS 痰瘀互结证患者常见的14项诊断条目作为相关因素，应用条件概率换算法构建MS痰瘀互结量化标准相关因素赋分表，采用最大似然判别方法确定其诊断阈值为55分。经临床验证，MS痰瘀互结证量化诊断标准灵敏度95.7%、特异度84.0%、准确度91.6%，表现出较高的诊断效能，证明该诊断标准与专家经验的参考标准具有更高的一致性，临床实用价值较好。

MS 痰瘀互结证诊断标准（草案）是基于文献研究和专家咨询基础上确定的，以舌苔腻、舌紫或有紫点、形体肥胖、头身困重等为主要辨证诊断依据；而MS 痰瘀互结证诊断标准（修订）是将MS 痰瘀互结证诊断标准（草案）应用于临床，通过临床验证修订并优化确定的，以舌紫或有紫点、舌胖边有齿痕、面色晦暗、肢麻疼痛等为主要辨证依据。由于临床病例收集的信息存在误差偏倚，因此，有必要对MS 痰瘀互结证诊断标准作进一步的修订和完善。本课题组后续将扩大临床病例的样本量，开展全国大范围、多中心的临床研究，减少诊断性试验结果的局限性，提高中医证诊断标准的临床实用价值。此外，本研究仅仅涉及MS 痰瘀互结证，对本病相兼其他病理因素的证型未进行探究，后期本课题组将开展MS 单一病理因素证型或相兼多种病理因素证型的量化诊断标准研究。

综上所述，本研究基于文献研究、AHP 专家咨询及诊断性试验临床验证构建的MS 痰瘀互结证量化诊断标准，有利于实现MS 痰瘀互结证辨证的标准化，为临床MS 辨证提供指导，同时也为MS 其他证候研究提供了方法学基础。