弧刃针45°腱鞘切开松解术与传统针刀松解术治疗中重度拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎临床研究＊

马迎存，孟颖博，王学昌，张董喆，孙雅丽，程少丹

（1.河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院） 郑州 450002；2.河南中医药大学弧刃针疗法研究所 郑州450018；3.深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山区中医院） 深圳 518000；4.河南中医药大学骨伤学院 郑州450018；5.上海市光华中西医结合医院 上海 200052）

拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎（Thumb Flexor Tendon Stenosis Tenosynovitis），主要是由于拇指关节频繁屈伸活动，导致拇指屈指肌腱以及腱鞘组织炎症、水肿，继而引起纤维化、增生、肥厚，形成缩窄。早期患指通常仅有疼痛，晨起与劳累后疼痛加重；中、后期手指多屈伸活动弹响，严重时可拇指绞索、强直，影响工作生活[1]。本病可发生于任何年龄，但女性以及中老年人是多发人群[2]，这可能与机体修复能力相对较差、家务工作较多等原因有关。近年来相关研究表明，女性的发病率是男性的6-8倍[3]。

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎作为一种骨科、疼痛科常见的主要因慢性劳损而产生的疾病，拇指较为常见。推拿[4]、针灸[5-6]、艾灸[7]、药物[8]、封闭[9-10]、冲击波[11-12]等保守治疗的方式，疗效明显，且花费较低、损伤较小，患者依从性较高。但其治疗所花费的周期较长，再加之日常生活中的劳损，病情极易进展。而且这些保守治疗方式对于早期轻度腱鞘炎来说确有疗效，但若病情进一步进展，对于中、重度腱鞘炎，其主要矛盾为腱鞘组织的增生、缩窄、卡压[13]，可采用小针刀[14-15]或其它带刃器具如推割针刀[16-17]等治疗，其机理在于解除腱鞘的狭窄病变，从而解决其功能障碍，临床反响较好但有引起屈指肌腱断裂的风险。至于传统开放性手术，是在直视下进行切割松解，其治愈率较高。但其损伤大、瘢痕大，恢复期较长、花费较高[18]。

弧刃针[19]（Arc-edge needle，AEN），是中医的针灸针、小针刀，和西医的手术刀、注射针的创造性结合，同时具有手术刀、针刀、针灸针、注射针的多种功能，是外科学、针刀医学、针灸医学、注射疗法的创新成果。近年来，应用弧刃针治疗肌肉骨骼慢性疼痛疾病，取得了显著的临床疗效[20-24]。本研究通过临床研究对比弧刃针45°腱鞘切开松解术与传统针刀松解术两种治疗方式，评价弧刃针疗法的安全性及有效性，为临床治疗中重度拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎提供一种新思路、新方法。

1 研究对象

1.1 一般资料

本项目已通过河南中医药大学第二附属医院伦理委员会批准，符合伦理要求与条件限制[25]（伦理号：ky20170115001）。招募2019 年1 月—2021 年12 月河南省中医院收治确诊为中重度拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者62 例，采用随机数字表法将患者1∶1 分配至弧刃针组与针刀组，弧刃针组31例，男12人、女19人；针刀组31例，男11人、女20人。分别对两组患者的年龄、人数、病程等方面进行统计分析，差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。

表1 两组患者基线资料对比（±s，n=31）

表1 两组患者基线资料对比（±s，n=31）

组别弧刃针组针刀组统计检验值P性别男12 11 0.069 0.793女19 20年龄（岁）47.61±13.45 48.29±12.47-0.206 0.838病程（月）4.94±2.23 4.75±2.73 0.293 0.771

1.2 诊断标准

参照《弧刃针疗法》[19]中屈指肌腱狭窄性腱鞘炎临床诊断：①多为慢性发作，病情逐步加重，偶有部分患者可急性起病。②拇指指根横纹中点或其稍近处，有不同程度硬结压痛，拇指屈伸时可触及硬结内有滑动感、弹跳感。③久病者屈伸可有不同程度的疼痛并绞拌感、弹响；后期重者可出现绞索、弹响；严重者可出现患指强直，屈伸受限。④患指连续快速屈伸试验阳性：掌指关节掌侧局部疼痛、屈伸不利，或弹响。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准，病程一般在1月以上；②年龄20-79岁，性别不限；③疼痛数字评分(NRS)[26]≤7；④Quinell分级[27]：Ⅱ-Ⅳ级；⑤自愿参与本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合诊断及纳入标准；②凝血功能障碍；③孕妇；④利多卡因过敏；⑤近期接受其他治疗方式可能对本研究造成干扰者；⑥能够引起患指活动障碍、疼痛的疾病，如手掌腱鞘囊肿、滑囊炎、掌指关节损伤、类风湿关节炎等。

2 操作方法

2.1 弧刃针组

①体位：仰卧位，患肢外展，患指微屈。②常规消毒。③麻醉：注射器的针头更换为直径0.7 mm 的弧刃针，斜面平行针翼（即弧刃针刀口线方向平行针翼方向），0.5%利多卡因1 ml 局麻。④操作：45°腱鞘切开松解术[19]：术者左手拇指指切定位灶点[19]旁，快速进针，直达皮下，依弧刃针疗法操作标准，刃口触及腱鞘时有顶触感、阻力感，松解腱鞘时咔嚓声、落空感明显，注意针体要垂直肌腱方向，且针体与指腹、拇指纵轴皆呈45°，对鞘韧带灶线[19]连续横切操作（如图1）。⑤连续快速屈伸试验阴性，松解结束。治疗操作结束后，无菌敷料或输液贴保护针孔，功能锻炼。

图1 弧刃针操作示意图[20]

2.2 针刀组

传统针刀腱鞘松解术治疗[28]：①体位同上，触诊定位硬结点。②常规消毒铺巾。③麻醉：选择5 mL注射器进行麻醉，麻醉方式同上。④操作：选用直径0.7 mm针刀，按照四部规程，垂直皮肤刺入，刺穿腱鞘外侧壁（离骨远侧的腱鞘壁），再穿过肌腱到达腱鞘内侧壁（和骨相邻的腱鞘壁），然后纵行剥离黏连，切开硬结（如图2）。⑤连续快速屈伸试验阴性，松解结束。术后同弧刃针组。术前全部病人自愿签署知情同意书，两组患者均行1次治疗。

图2 小针刀操作示意图[22]

3 评定指标

疼痛数字评分（Numberal Rating Scale，NRS 评分），评价2 组患者治疗前、治疗后各时期（1 周、2 周、4周）及随访24周时的疼痛程度。

关节活动度（Range of motion，ROM）[20]：应用量尺分别测量治疗前、治疗后各时期患者拇指指间关节出现绞索时的角度，如治疗后无绞索，则取拇指指间关节活动的最大限度，二者进行比较。

拇指屈伸功能：以Quinell 分级进行疗效评定，评价病人治疗前及治疗后随访24周时的拇指屈伸功能。

疾病的疗效评分[19]（Wangxuechang diease efficacy score，WDES)，评价24 周后随访时2 组的疗效评分。总有效率=（治愈+显效+效佳+有效）/总例数×100%。

4 统计处理

采用SPSS 21.0进行统计分析，所有计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用构成（比）或“率”表示。当计量资料数据符合正态分布和方差齐性时，组间计量资料比较采用重复测量方差分析；不符合正态分布的计量资料用秩和检验。计数资料采用χ2检验。取α=0.05为检验标准，P<0.05被认为有统计学意义。

5 结果

术程皆顺利，治疗后随访及时、到位。

5.1 关于疼痛数字评分的比较

两组患者治疗前NRS评分经非参数检验进行统计学分析，得出Z=-0.051，P=0.959>0.05，因此可以得出两组患者在治疗前NRS评分无显著性差异，具有可比性。两组患者治疗后各时期NRS 评分均低于治疗前（P<0.05）。治疗后，随着两组患者治疗后时间的进展，两组患者NRS 评分均持续下降，说明弧刃针与针刀两种治疗方式均可有效降低患者的疼痛程度，但治疗后在1周、2周、4周及随访24周各随访时间点，弧刃针组NRS评分与针刀组相比，明显降低（P<0.05，见表2），说明弧刃针组在改善疼痛的方面较针刀组来说，有所优势。

表2 关于2组患者不同时期的NRS评分比较（±s，n=31，分）

表2 关于2组患者不同时期的NRS评分比较（±s，n=31，分）

注：与治疗后各时期的针刀组比较，*P<0.05；2组患者与治疗前比较，#P<0.05。

组别针刀组弧刃针组治疗后24周0.74±0.58#0.19±0.40#*-3.865 0.000 Z P治疗前4.55±1.31 4.58±1.12-0.051 0.959 1周3.18±1.26#2.68±1.01#*-2.319 0.02 2周2.16±0.78#1.19±0.60#*-4.457 0.000 4周1.06±0.77#0.61±0.50#*-2.434 0.015

5.2 关于指间关节活动度的比较

通过非参数检验比较两组患者在临床治疗处理之前的拇指指间关节ROM，得出Z=-1.162，P=0.245>0.05，差异没有明显统计学意义。但治疗后各时期两组ROM较治疗前均有不同程度的增加，且差异具有统计学意义（P<0.01），说明弧刃针与针刀治疗均可改善患指的指间关节活动度；但在治疗后1 周、2 周、4 周及随访24 周各时间点弧刃针组的指间关节活动度增加量，要高于针刀组（P<0.01，见表3），证明弧刃针组在改善患指指间关节活动度方面，较之针刀组来说，效果明显。

表3 关于2组患者不同时期的ROM比较（±s，n=31，°）

表3 关于2组患者不同时期的ROM比较（±s，n=31，°）

注：与治疗后各时期的针刀组比较，**P<0.01；2组患者与治疗前比较，#P<0.01。

组别针刀组弧刃针组治疗后24周78.90±11.91#86.90±7.39#**-2.673 0.008 Z P治疗前41.19±12.38 37.68±13.33-1.162 0.245 1周61.45±12.27#73.48±9.03#**-3.628 0.000 2周71.58±12.39#83.29±9.01#**-3.445 0.001 4周77.32±12.24#85.55±8.05#**-2.705 0.007

5.3 关于疗效对比

通过分析两组患者在治疗前后的Quinell 分级情况（见表4），可得出两组患者在治疗前，Quinell分级差异无明显统计学意义，具有可比性。治疗后24周随访时，两组患者患指Quinell分级，弧刃针组0级26例，Ⅰ级4 例，Ⅱ级1 例，Ⅲ-Ⅳ级0 例；针刀组0 级15 例，Ⅰ级11 例，Ⅱ级4 例，Ⅲ-Ⅳ级1 例。经分析得出P=0.029<0.05，差异有统计学意义，说明弧刃针组在改善病变程度方面，优于针刀组（P<0.05）。

表4 关于2组患者不同时期的Quinell分级（n=31）

临床总有效率，弧刃针组96.77%，针刀组83.87%，通过统计分析得出P=0.043<0.05，弧刃针组的临床总有效率优于针刀组，差异有统计学意义（见表5）。

表5 关于2组患者治疗后24周时WDES对比（n=31）

6 讨论

6.1 发病机制

各手指中拇指最大最粗，其功能占据全手的40%，相对使用较多，因此负重及受力也相对较大，日常生活工作等不可避免的会引起拇指腱鞘不同程度的劳损、损伤，导致拇指腱鞘炎的发生[29-30]。

当拇屈指肌腱与腱鞘组织频繁摩擦，就可能会导致A1[31]滑车炎症、水肿、纤维化、增生、肥厚，形成腱鞘狭窄，从而引起肌腱在腱鞘内活动受阻，进而导致本病的发生。治疗需要对狭窄的腱鞘进行松解。

6.2 关于缓解疼痛

本研究发现，弧刃针45°腱鞘切开松解术以及传统针刀腱鞘松解术均可以减轻疼痛并治愈腱鞘炎，但弧刃针组在改善疼痛方面优于针刀组，究其原因在于：二者松解的方式不同。与传统针刀腱鞘松解术相比，弧刃针45°腱鞘切开松解术，是在肌腱与骨面之间，进行松解操作，并非如传统针刀腱鞘松解术一般（垂直肌腱直接刺入，深达腱鞘内侧壁，再行松解），因操作过程中避开了肌腱，故不会引起肌腱的损伤甚至断裂，和针刀组相比，安全性较高的同时，造成的损伤也相对较小。因此，较之针刀组，弧刃针组损伤小、术后疼痛轻微。

6.3 关于减少操作时间

在松解治疗的时间方面，分别记录每组患者从治疗前到治疗结束所需的时间，发现弧刃针组操作时间略短，原因在于：①传统针刀松解术是垂直指腹经硬结高点直接刺入腱鞘，然后继续深入穿过肌腱，到达腱鞘内侧壁，在切割腱鞘的同时，额外花费较多时间损伤了屈指肌腱；而弧刃针松解时，斜行45°在肌腱与骨面之间，仅对狭窄的腱鞘连续松解，根本不碰触肌腱；因此，既避免了对健康的肌腱组织损伤，又节省了治疗时间。②弧刃针空心结构，兼具注射、抽液作用，可以在局部麻药注射后直接松解，省去了“传统针刀治疗前需要利用注射器进行局部麻醉，然后才能再次插入针刀松解”的步骤，进一步缩短了治疗时间，同时也可减少局麻药等外溢。

6.4 关于改善指间关节活动度

改善指间关节活动度（ROM）方面[20]，弧刃针与针刀均可改善活动不利的症状。在松解狭窄的腱鞘时，二者均是采用平行肌腱的方向对腱鞘连续切开，而本研究发现弧刃针松解效果优于传统针刀松解术，具体原因还需进一步探讨。作者猜想：可能是由于弧刃针45°腱鞘切开松解术精准处理作为“靶点”的“灶点”，对周围健康组织和肌腱损伤的程度较小，因而术后局部组织炎症水肿程度、疼痛程度较轻，故相对提高了患指间关节活动度。

6.5 关于疗效评定

根据两组患者24 周后随访时的Quinell 分级以及疾病的疗效评分分析，Quinell 分级：弧刃针组0 级26 例、Ⅰ级4 例、Ⅱ级1 例、Ⅲ-Ⅳ级0 例，针刀组0 级15 例、Ⅰ级11 例、Ⅱ级4 例、Ⅲ-Ⅳ级1 例，弧刃针组疗效优于针刀组；疾病疗效评分：弧刃针组总有效率为96.77%，针刀组总有效率为83.87%，差异有统计学意义（P<0.05）。综上，弧刃针在改善指间关节活动度方面优于针刀组。此外，2 组中无效例数均系患者对疼痛耐受性较差、术后功能锻炼不充分所致，给予二次治疗后，症状明显好转。

7 关于弧刃针、针刀松解方式的不同及其安全性分析

7.1 关于针刀松解方式及其安全性分析

传统的针刀松解术经硬结高点[28]进针刀，垂直皮肤刺入，刺穿腱鞘外侧壁（离骨远侧的腱鞘壁），再穿过肌腱到达腱鞘内侧壁（和骨相邻的腱鞘壁）。其操作方式必然会损伤肌腱，为了减少损伤，临床还有斜刃针刀推切[32-33]的治疗方法：硬结点进针刀，垂直刺入，然后使针刀体与皮肤面水平，将针刀推入腱鞘，边推边切，直至有落空感，必要时反复操作。该法相较传统针刀松解术损伤小，但若推切过深易损伤深层肌腱，若推切较浅则易损伤皮肤、皮下组织，且其治疗时针体深入体内的长度相对较大，有意或无意造成的组织损伤也较大。需要提及的是，经硬结高点松解腱鞘炎的技术，目前还有注射针松解法[34]、钩型针刀[35-36]等。

传统针刀治疗腱鞘炎，经硬结高点进针刀松解技术的一个出发点或者说优点在于：可以避免位于屈指肌腱两侧指神经和血管的损伤。但既往研究显示，针刀术后出现肌腱、神经损伤等并发症的概率，仍可达9.09%-13.08%[37-38]。

7.2 关于弧刃针松解方式的安全性分析

7.2.1 关于肌腱损伤的分析

弧刃针45°腱鞘切开松解术，成功的关键在于拇指指切定位灶点，将硬结（即A1 滑车）固定于拇指指甲缘指腹侧的指端，然后紧贴指甲背侧面进弧刃针，相当于紧贴硬结且在硬结旁进行弧刃针松解，全程操作不触及肌腱，无增加肌腱损伤的风险。

7.2.2 关于血管、神经损伤的安全性分析

与传统经硬结高点进针刀相比，弧刃针45°腱鞘切开松解术，虽减少了肌腱损伤的风险，在理论上却增加了对患指血管、神经损伤的风险。

但从解剖学和外科学的角度，一侧的指动脉损伤，并不会影响整个患指的血供，一侧的松解操作时若不慎引起血管损伤，只需简单按压局部即可，不良反应也仅为术后局部肿胀、疼痛时间稍长；另外指神经属于感觉神经，即使不慎损伤一侧指神经，也不会影响患指的运动功能，且损伤了的指神经在2 个月左右即可恢复感觉功能。

弧刃针45°腱鞘切开松解术，减少或避免神经、血管的损伤的关键在于术者指切进针，横向切割松解腱鞘（平行肌腱走行方向）过程中，针体始终与指腹平面及拇指矢状面皆呈45°，由于针体几乎贴近肌腱而不接触肌腱，故相当于在肌腱和一侧的血管神经束之间对缩窄的腱鞘切割松解，既避免了肌腱的损伤，又大幅减少了血管和神经损伤的风险。

在松解过程中，如果损伤了一侧指神经，患指的一侧会出现麻木；如果损伤了一侧的血管（指动脉和指静脉），局部会有鲜血自针孔溢出，当时即可发现。在本研究中，没有出现指神经以及血管损伤的患者。综上所述，弧刃针治疗拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，安全有效、优势明显。

需要指出的是，本研究尚有不足之处，本研究虽完成了全部62 例屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者的临床治疗、术后随访、疗效观察等研究，但总体来看研究病例数量相对较少、所设对照组数量尚需增加、研究周期仍需进一步延长。此外，患者腱鞘硬化缩窄程度与功能受限程度不成比例、NRS 评分属患者主观描述等因素有关，因此在记录数据时可能存在潜在偏差，均会对研究结果产生一定影响。