子午流注纳甲法结合苍龟探穴手法治疗脾胃湿热型功能性消化不良的临床观察

王旭玺,尚艳杰,钱雨彤

(1.黑龙江省中医药科学院,黑龙江哈尔滨 150000；2.黑龙江省中医医院,黑龙江哈尔滨 150000)

功能性消化不良(fundational dyspepsia,FD)是临床常见的一种功能性胃肠病,临床表现为餐后饱胀、早饱感、上腹部疼痛、上腹部灼烧感等,是当前临床诊治消化病的重点之一[1]。研究显示,FD 的全球发病率为11%～29.2%,在我国的发病率为11.8%～23.29%[2]。FD 症状易持续且反复发作,因现代社会环境因素影响,以及工作、生活压力与日俱增,FD 的发病率呈逐年上升趋势[3]。子午流注以“人与天地相应”的观点为理论基础,选取适当时间治疗疾病,苍龟探穴属于针灸手法的一种,能增强治疗疗效。本院针灸科采用子午流注纳甲法结合苍龟探穴手法治疗脾胃湿热型FD 患者,疗效较好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究所选病例均为2021年11月至2022年5月在黑龙江省中医医院门诊就诊并诊断为脾胃湿热型FD 的患者,共70例,按就诊号通过系统随机分为对照组和观察组,每组35 例。对照组男17例,女18例,平均年龄(40.23±11.18)岁,平均病程(18.49±6.71)个月。观察组男18例,女17例,平均年龄(38.31±12.24)岁,平均病程(18.46±6.61)个月。两组患者性别、年龄、病程等比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关伦理要求[4]。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参考罗马Ⅳ诊断标准制定,具体如下:①餐后饱胀不适；②早饱感；③上腹痛；④上腹部烧灼感；⑤无可以解释上述症状的结构性疾病的证据(包括胃镜检查等),必须满足餐后不适或上腹痛综合征的诊断标准；符合①②③④其中1项或多项,症状出现至少6个月,近3个月符合诊断标准[5]。

(2)中医诊断标准 参考《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见(2017)》拟定脾胃湿热型中医辨证标准,具体如下:主症为脘腹痞满或疼痛,口干或口苦；次症为口干不欲饮,纳呆,恶心或呕吐,小便短黄；舌脉为舌红、苔黄厚腻,脉滑；符合主症1项加次症2项,或符合主症2项加次症1项,再参考舌脉即可诊断[6]。

1.3 纳入标准 符合上述脾胃湿热型FD 的中医辨证标准；符合FD 的西医诊断标准；年龄18～60岁；进行本研究前2周内未服用任何药物治疗,未参加其他临床研究；患者自愿参加并签署知情同意书。

1.4 排除标准 对针刺手法不能耐受者；有严重心脑血管、肝肾功能、呼吸系统等重要脏器功能衰竭者；有传染性疾病或精神性疾病者；近半年内有生育要求或孕期、哺乳期女性；正在参与其他临床研究者。

1.5 剔除、脱落、终止标准 因各种原因无法继续完成研究,中途需退出者；数据与结果记录不全者；研究期间未遵从医嘱,影响研究结果者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用普通针刺手法治疗。取穴中脘、足三里(双)、内关(双)、天枢(双)、梁丘(双)、丰隆(双)、胃俞(双)、脾俞(双)。操作方法:嘱患者取合适体位,对针具及穴位周围皮肤进行常规消毒,待针灸针刺入穴位得气后,保持直刺状态留针30 min,每日1次,每周5次,1周为1个疗程,共治疗4个疗程。

2.2 观察组 采用子午流注纳甲法结合苍龟探穴手法治疗。选用安迪牌0.30 mm×40 mm 一次性无菌针灸针。取穴百会、四神聪、胃区(双)、中脘、足三里(双)、内关(双)、天枢(双)、梁丘(双)、丰隆(双)、胃俞(双)、脾俞(双),同时取按照患者就诊时间算出的当日子午流注纳甲法开穴穴位。操作方法:先针刺头部穴位(百会、四神聪、胃区),嘱患者取合适体位,对穴位周围皮肤进行常规消毒,针灸针与头皮成30°角,用夹持进针法刺入帽状腱膜下,达到该区应有的深度后,固定不提插,捻转时用拇指掌面和食指桡侧面夹持针柄,以食指掌指关节连续伸屈,使针身左右旋转,每次2～3 转,每分钟捻转200 次左右,以得气。针刺其他穴位时,对针具及穴位局部周围皮肤进行常规消毒,待针灸针刺入穴位后,行苍龟探穴手法。如针刺中脘时,向下直刺约35 mm,得气后将针身退至皮下,再向左斜刺约35 mm,得气后将针身退至皮下,再向上斜刺约35 mm,得气后将针身退至皮下,再向右斜刺约35 mm,得气后将针身退至皮下,再向下斜刺约35 mm,得气后保持直刺状态留针30 min,每隔10 min用苍龟探穴手法行针1次,其余穴位行针手法同中脘。每日治疗1次,每周5次,1周为1个疗程,共治疗4个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①中医证候积分。根据《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见(2017)》[6]进行评定,根据症状轻重程度,采用4级分级标准进行积分,主症计分为0、2、4、6分,次症计分为0、1、2、3分,积分越高表明证候越严重。②消化功能评分。参考《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见(2017)》[6]中总症状评分评价标准,分别于治疗前后进行评分,包括餐后饱胀不适、早饱感、中上腹痛、中上腹灼烧感。观察治疗前后每个症状的程度及频率,程度计分为0、1、2、3分,频率计分为0、1、2、3分,评分=∑(症状严重程度×发作频率),评分越高表示症状越严重。③安全性评价。治疗期间记录患者出现晕针、滞针、断针等不良事件的发生情况,并及时采取相应的治疗措施。

3.2 疗效评定标准 临床痊愈:疗效指数≥95%；显效:70%≤疗效指数＜95%；有效:30%≤疗效指数＜70%；无效:疗效指数＜30%。采用尼莫地平法计算疗效指数,疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布,用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,如不符合正态分布,则采用中位数(下四分位数,上四分位数)[M(P25,P75)]表示,采用Mann-WhitneyU、Wilcoxon秩和检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)中医证候积分比较 两组患者治疗前中医证候积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗后中医证候积分均较治疗前降低(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组脾胃湿热型功能性消化不良患者治疗前后中医证候积分比较[分,M(P 25,P 75)]

(2)消化功能评分比较 两组患者治疗前消化功能评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗后消化功能评分均较治疗前降低(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组脾胃湿热型功能性消化不良患者治疗前后消化功能评分比较[分,M(P 25,P 75)]

(3)临床疗效比较 观察组总有效率为91.43%(32/35),对照组总有效率为68.57%(24/35),组间比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组脾胃湿热型功能性消化不良患者临床疗效比较

(4)治疗安全性评价 治疗期间两组患者均未出现晕针、滞针、断针等不良事件,其中有个别患者出针后出现局部皮肤淤青,但在2～3 d后自行消失,未影响后续治疗。

4 讨论

FD是一种慢性迁延性消化疾病,易对患者身心健康造成潜在影响。段姝婷等[7]认为,胃肠运动异常、内脏高敏感、幽门螺杆菌感染、脑-肠轴功能紊乱、精神心理因素等是造成FD的主要原因。现代医学治疗FD以经验治疗为主,如抗酸治疗、抗幽门螺杆菌治疗、应用促胃动力药物等,但因FD 易反复发作,西药不良反应较多,故患者经济负担较重,心理压力较大[8]。随着中医学的发展,中医药治疗FD更丰富安全,其中针灸治疗不仅疗效明显、不良反应少,且较为便宜,在FD的临床治疗方面有独特优势。严开伟等[9]认为针刺治疗FD的机制是多途径的,对于治疗受限的患者,针刺更加有效。

中医学中无功能性消化不良的病名,根据其临床表现可归为“痞满”“嘈杂”“胃脘痛”等范畴,该病病位在胃,与肝、脾关系密切。“痞满”病名最早出现于《素问·至真要大论》,其曰:“太阳之复,厥气上行……心痛痞满。”古医籍中多认为痞满分为外感和内伤两大类[10]。《素问·太阴阳明论》载:“饮食不节,起居不时者……入五脏则满闭塞。”说明内伤饮食、生活起居无规律,会使邪入五脏,导致脘腹部出现胀满不适。《兰室秘藏》载:“脾湿有余,腹满食不化。”认为脾湿易致痞满。郭生明[11]分析FD 中医辨证分型特点,发现脾胃湿热型FD 患者占13.83%。

子午流注针法源于《黄帝内经》天人相应理论,是以子午流注理论为基础,以五输穴结合阴阳五行,再运用干支推算经气流注、盛衰、开阖,按时取穴的针刺方法。人体脏腑气血随着自然的年、月、日的节律变化,在不同的时期针刺能产生不同的针刺效应[12]。子午流注包括纳甲法、纳子法和时刻注穴法[13]。刘星怡[14]认为,子午流注的机制有以下方面:人与大自然的密切联系；气血起源于水谷精微,经络输布于全身；疾病有时间性变化；人体存在生物节律变化。子午流注纳甲法首载于《子午流注针经》,《针灸大全》对其进行了修改,单列《子午流注逐日按时定穴歌》,并广泛流传,成为现代临床常用的纳甲法[15]。《针灸学》中子午流注纳甲法的开穴原则如下:阳进阴退；经生经、穴生穴,开其他五腧穴；返本还原(遇输过原)和气纳三焦,开穴生我,血归包络,开我生穴[16]。此外,还可参考《子午流注:传统时间针法集粹》中逐日按时开穴表,计算出每日不同时辰的开穴穴位和不同日不同时的穴位[17]。子午流注纳甲法是根据患者就诊时间算出当日当时所属的天干地支,再查开穴表确定当日开穴的腧穴,进而推算患者就诊时间的腧穴,因此必须准确知道当地真太阳时。全国是以北京时间(东经120°)为标准,哈尔滨为东经126°,按照多1个经度多4 min,计算出哈尔滨当地时间比北京时间晚24 min,即北京时间8:00,哈尔滨当地时间为8:24。

苍龟探穴为针刺手法名,是飞经走气四法之一,出自《金针赋》,其曰:“苍龟探穴,如入土之象,一退三进,钻剔四方。”《针灸问对》强调:“得气之时,将针似龟入土之状,缓缓进之,上下左右而探之。上下,出内也,左右,捻针也。下针用三进一退,将两指按肉,持针于地部,右盘,提而剔之,如龟入土,四围钻之。盘而剔者,行经脉也。”《医学入门》指出:“苍龟探穴,以两指扳倒针头,一退三进,向上钻剔一下,向下钻剔一下,向左钻剔一下,向右钻剔一下,先上而下,自左而右,如入土之象。”苍龟探穴具有刺激强度大、范围广、得气强等优势。苍龟探穴手法不仅可以“过关过节”,而且能使经气由浅入深、扩散四周,从而行气补气、通痹止痛[18]。吴怡和[19]认为,苍龟探穴一针多向的手法,有利于针感向多方传达,起疏通经络的作用,从而改善局部血液循环和代谢,使气血运行通畅。苍龟探穴手法的关键在于“剔”和“钻”,“剔”是指随着针深入皮下,同时用针体带动周围组织,“钻”是指针刺缓慢且深入,两者需同时进行。随着临床研究的不断深入,狄金涛[20]认为,苍龟探穴手法能对不同部位和层次的针感加以刺激,是高强度、大面积的行针手法,对局部病灶疗效好,也更适用于对全身症状的治疗。

百会为百脉汇聚之所,总督一身阳气。四神聪为百会前后左右各1寸处,针刺时多刺向百会方向,使头部阳气聚集于百会,二穴相配调养元神。胃区位于瞳孔直上,以发际处为起点,向上取平行于前后正中线的2 cm 长直线,主治胃痛及上腹部不适。中脘属于任脉,有清除胃肠瘀滞、强壮脾胃之效。足三里为足阳明胃经合穴,亦为下合穴,具有调理脾胃、补中益气等作用,可治疗腹部疾病。内关对气机阻滞的脏腑病变疗效显著。天枢能减轻因胃肠功能障碍而引起的不适。梁丘为足阳明胃经郄穴,有通经利节、和胃止痛的功效。丰隆为足阳明胃经络穴,可调和胃气、健脾止痛。胃俞、脾俞常配合治疗各种胃肠病。本研究采用子午流注钠甲法与苍龟探穴相结合治疗FD,既能发挥传统时间疗法取穴少的优势,减轻患者痛苦,又能用苍龟探穴手法加强针刺效果,两法协同应用,促进患者临床症状的减轻,同时也为针灸治疗FD 提供新的治疗方案。

本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组,治疗后中医证候积分和消化功能评分优于对照组,提示子午流注纳甲法结合苍龟探穴治疗脾胃湿热型FD 较常规针刺治疗效果显著,有推广应用价值。