益气活血化痰法在慢性阻塞性肺疾病中的应用

陈晶晶，张念志，薛晓明，韩明向

1.山西省中医院，山西 太原 030012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonnary disease，COPD）属中医学“肺胀”“痰饮”“喘证”等范畴。患者多因长期咳痰及喘息导致肺脏本虚，随着病情进展逐渐累及脾、肾等，出现肺、脾、肾三脏俱虚，严重者可累及心、脑，出现肺心病、肺性脑病及呼吸衰竭等危重症。根据2023年COPD全球倡议显示，在世界人口持续暴露于COPD风险因素及人口老龄化逐渐加速的背景下，未来几十年COPD患者数量将持续增加[1]。COPD患者常因肺气虚损、感受风寒湿等外邪反复出现急性加重，其病因病机关键在于虚、痰、瘀，以肺脾肾亏虚为本，痰饮与瘀血互结为标，故临床常以益气活血化痰为首要原则，以达到标本兼顾的目的[2]。近年来，临床采用益气活血化痰法治疗COPD取得了积极进展。本文从益气法、活血法、化痰法、益气活血化痰法角度梳理中医药治疗COPD的临床研究现状，以期为COPD临床治疗及后续研究提供参考。

1 益气法

益气法作为临床治疗肺胀的常用治法，常结合脏腑辨证渗透于临床治疗中，大体分为补肺益气法、补肾纳气法、健脾益气法、强心益气法、疏肝益气法。

1.1 补肺益气法

《灵枢·胀论》记载“肺胀者，虚满而喘咳”。外邪乃导致COPD发生发展的外因，而气虚乃内在之本。COPD病位在肺脏本虚，肺气虚为COPD的基本病理变化，在临床上运用补肺益气法治疗COPD是最常用的治法。

补肺汤源自《永类钤方》，具有补益肺气、止咳平喘之功，是临床治疗肺气虚的常用方剂之一。现代医家以补肺汤加减进行COPD的临床研究取得了较好效果[3-4]。张伶[5]选取98例COPD肺气虚患者进行临床研究，对照组予常规治疗，治疗组在对照组基础上加用补肺汤，结果显示治疗组肺功能改善情况显著优于对照组。郑妙瑜等[6]选取80例COPD肺气虚证患者作为研究对象，对照组给予基础药物如沙丁胺醇，观察组同时加入参芪补肺汤，观察组治疗后用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量（FEV1）指标改善明显。李利沙[7]通过临床研究发现，益气补肺汤在改善FEV1、FVC、呼气流量峰值（PEF）、肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-8、C反应蛋白（CRP）水平等方面效果显著，以上研究均体现了中医补肺益气法与西药联合使用的优越性。

1.2 补肾纳气法

《素问·经脉别论篇》载“喘出于肾”。中医学认为，肾水与肺金为母子相依关系，且肾乃纳气总司[8]，对呼吸深度有着重要影响，采用补肾纳气法治疗COPD常起到较好效果。李敏芳等[9]以蛤蚧、沉香等组成补肾纳气平喘方，以64例COPD稳定期患者为研究对象，随机分为治疗组与对照组各32例，2组均规律吸入舒利迭，治疗组加用补肾纳气平喘方治疗，均治疗12周，结果显示治疗组在改善临床症状及肺功能等方面明显优于对照组。李康等[10]以80例COPD急性加重期患者作为研究对象，对照组41例接受标准疗法和双水平的正气道压通气，观察组39例联合金匮肾气丸，试验发现，观察组血氧分压显著提高，住院天数显著缩短，说明补肾纳气法可明显提高疗效。莫非[11]采用补肾纳气推拿法治疗60例COPD患者，对照组采用支气管舒张剂，治疗组在此基础上采用拿肩井、按中府、一指禅、掌振法及推法等，结果显示治疗组在改善中医证候积分及有效率等方面明显优于对照组，表明补肾纳气推拿法有利于COPD患者整体康复且安全性高。

1.3 健脾益气法

《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠。”脾肺同属太阴，同气相求，脾乃气血化生的源泉，诸多医家从脾论治COPD取得较为积极的进展。李正武等[12]对60例COPD稳定期患者进行临床观察，治疗组以参苓白术散配合穴位敷贴治疗，对照组以沙美特罗替卡松治疗，结果显示，健脾益气法联合穴位敷贴可改善肺功能、缓解症状及减少急性发作机会。陈振平等[13]对84例脾肺气虚型COPD患者进行观察，发现健脾益气法能有效地改善肺通气功能及血气相关指标，减轻CO2潴留等。杨珺超等[14]采用益气健脾颗粒（党参、麸炒白术、茯苓等）对COPD稳定期肺脾气虚型患者进行治疗，结果表明，治疗组乔治呼吸问卷调查评分显著高于对照组。

1.4 补肺益气法、补肾纳气法及健脾益气法联合使用

COPD是由于外邪反复侵袭，而肺、脾、肾气虚是其发病过程中重要内因，补肺益气法、健脾益气法及补肾纳气法联合使用往往可兼顾肺脾肾三脏，从整体层面上达到补虚治本。

李献超[15]对120例稳定期COPD患者进行研究，研究组在西药（吸入糖皮质激素及支气管扩张药物、吸氧及无创机械通气等）基础上加用补肺健脾益肾方（黄芪、党参、茯苓、白扁豆、白术、山药、山萸肉、熟地黄、陈皮、桔梗、牡丹皮、五味子、川贝母、炙甘草），2个月后研究组BODE指数、6分钟步行试验积分、功能性呼吸困难（MMRC）积分和身体质量指数（BMI）积分均明显低于对照组，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显高于对照组，CD8+明显低于对照组，表明补肺健脾益肾方可有效控制肺脾肾气虚型COPD稳定期患者BODE指数，改善患者细胞免疫功能。

1.5 强心益气法

《难经》载“心者血，肺者气”，即心肺气体交换和血液循环乃统一整体，心肺在生理及病理上皆互相制约及影响[16-18]。诸多医家临床治疗COPD多采用“心肺同治”的观点。刘玉梅[19]将66例老年COPD致中重度肺心病患者随机分组，观察组联合芪苈强心胶囊，结果可见常规治疗基础上加用芪苈强心胶囊治疗老年COPD致中重度肺心病可显著改善患者病情及恢复心功能。姜昕等[20]选取120例COPD患者（心功能Ⅱ～Ⅳ级）进行研究，对照组接受中西医基础治疗，观察组在对照组基础上加参附强心丸联合中药外治法，结果表明参附强心丸联合中药外治法可有效改善患者临床症状。

1.6 疏肝益气法

随着现代医学的不断发展及对疾病谱的认识深入，医家逐渐意识到患者的心理因素在疾病发生、发展过程中的重要性[21-22]。中医学治疗情志问题有丰富的理论基础及经典方剂，诸如四磨汤、柴胡龙牡蛎汤、逍遥散等均具有疏肝益气作用。四磨汤出自《严氏济生方》，具疏肝益气之功。陈新等[23]将100例COPD稳定期合并焦虑障碍患者分为加味四磨汤配合舍曲林胶囊治疗组与单用舍曲林胶囊治疗的对照组，结果显示，治疗组在改善患者中医证候、焦虑状态、营养状况及呼吸量表等方面明显优于对照组。柴胡龙牡蛎汤出自《伤寒论》，具疏肝益气和解之功。章程等[24]以60例COPD患者为研究对象，将其分成柴胡龙骨牡蛎汤组和黛力新组，结果显示，柴胡龙骨牡蛎汤组在改善焦虑自评量表、抑郁自评量表评分方面均优于黛力新组。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，是疏肝解郁、益气健脾名方。甄新现等[25]对45例COPD稳定期肝气郁结证患者进行临床观察显示，采用逍遥散加减可改善COPD稳定期临床症状及肺功能。

2 活血法

《临证指南医案》中有“久病入血”之说。COPD日久，气血亏虚，经络气血凝滞，气不能化津，津血运行不畅，痰饮内积，痰瘀更甚，经络受阻，病情越重[26]。COPD患者体内具有肺部瘀血的病理特征，可见肺支气管黏膜肥厚、充血、增生、上皮细胞变性坏死等。采用活血化瘀法可以有效改善肺脏微循环，促进炎症吸收，诱导气道平滑肌细胞凋亡等[27]。从COPD的病证来看，瘀血证单独存在较为罕见。根据血瘀形成机制的区别，活血化瘀法包括散寒活血法、清热活血法、理气活血法、降气活血法等。

廖文生[28]以散寒活血为法，临床选用制附片、桃仁、川芎等治疗COPD稳定期患者效佳。郭文龙等[29]采用清化活血汤（瓜蒌、贝母、红花等）治疗急性加重期COPD，48 h机械通气后，治疗组患者pH值和氧合指数升高，拔管时间缩短。徐超等[30]自行研制的理气活血方剂（青皮、陈皮、桃仁、红花、丹参）对急性加重期COPD患者的疗效观察显示，理气活血法能改善其临床症状及血液流变学等。李树强等[31]采用西医常规疗法联合降气活血法（紫苏子、桃仁、芥子等）对COPD稳定期患者进行治疗，结果显示降气活血法可改善COPD稳定期患者的临床症状，且可降低IL-8、TNF-α、CRP等炎症因子水平。

3 化痰法

《景岳全书》载：“盖痰涎之化本由水谷……焉得留而为痰。”痰饮贯穿COPD各个阶段，乃COPD病变过程中形成的病理产物，又是导致喘息加重的原因，故COPD当以化痰法为要。钟南山院士认为，COPD患者肺部、大气道及小气道普遍存在气道黏液高分泌的病理状态[32]。气道黏液高分泌属中医学“痰饮”等范畴。根据其形成原因不同，化痰方法有理气化痰法、温阳化痰法、清热化痰法、燥湿化痰法等。

《丹溪心法》载“善治痰者，不治痰而治气”，《医碥》载“痰本吾身之津液……或气失温和而过于寒……斯痰成矣”。马媛虹等[33]通过文献研究的形式进行总结，目前临床治疗COPD时，应重视麻黄、干姜、附子、细辛等温阳化饮类中药的使用，在基础治疗上加用温阳化饮中药可提高COPD的临床疗效，改善肺功能，有助于减少炎症发生，调节血气指标。张涛等[34]探讨清肺化痰法治疗急性加重期COPD的疗效，结果显示，清肺化痰法可以辅助改善肺功能及血气分析等指标。郑引水等[35]将76例急性加重期COPD痰湿壅肺证患者作为研究对象，结果显示，燥湿化痰方有利于改善患者临床症状，提高其生活质量评分。

4 益气活血化痰法

益气活血化痰法是由益气法、活血法、化痰法组合而成，笔者认为，益气活血化痰法治疗COPD时不应是三者简单的组合，而应在中医整体观念指导下，详加辨证论治。临床往往以其中两者或三者共用的形式进行治疗，灵活运用益气活血法、益气化痰法、活血化痰法、益气活血化痰法等。

4.1 益气活血法

气行则血行，益气活血法治疗COPD具有重要价值。周群等[36]观察60例急性加重期COPD血瘀证患者，对照组给予西药常规治疗，治疗组加用生脉注射液和丹红注射液静脉滴注，治疗组缓解率明显高于对照组，治疗组治疗后血浆纤维蛋白肽A（FPA）、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、纤维蛋白原（Fg）及动脉血二氧化碳分压（PaCO2）水平显著低于对照组。

4.2 益气化痰法

气能推动津液运行，气虚会导致津液停聚而成痰饮，益气化痰法可以标本兼顾。朱晓红[37]对125例急性加重期COPD患者采用益气清肺化痰方进行临床观察，并与对照组进行比较，发现益气清肺化痰通络方对高龄急性加重期COPD患者有良好的疗效。

4.3 活血化痰法

《丹溪心法》载：“肺胀而咳……此痰夹瘀血碍气而病。”痰瘀互阻是COPD发病的重要病理基础，加重COPD病情。黄青松等[38]将49例急性加重期COPD患者作为研究对象，治疗组加用桂枝茯苓丸合葶苈大枣泻肺汤治疗，14 d后治疗组患者全血黏度、红细胞聚集指数、D-二聚体等各项指标明显优于对照组。

4.4 益气活血化痰法

COPD患者体内常存在肺脾肾气亏虚，三者皆可致痰浊内生，日久气病及血，形成气虚-血瘀-痰阻的病理特征，故益气活血化痰法为治疗COPD的基本治法[39-40]。冯淬灵等[41]将76例COPD患者作为研究对象，对照组30例按GOLD方案治疗，治疗组46例加服益气活血化痰方，结果显示，治疗组血清转化生长因子-β、b-成纤维细胞生长因子水平降低，表明益气活血化痰方可有效干预COPD气道重塑。张念志等[42]纳入60例COPD患者进行临床研究，对照组行常规治疗，治疗组加用参七化痰方，结果表明，益气活血化痰法可显著增强COPD患者抗氧化能力，改善自由基损伤。

5 结语

COPD病理早期以痰饮为主，久而痰瘀互结，终至痰饮、血瘀、气虚错杂为患。随着对COPD病理本质的深入认识，益气活血化痰法越来越受到现代医家的重视。益气活血化痰法可有效提高临床有效率，促进患者肺功能恢复，改善血流动力学指标、血气分析及免疫学等指标。

然而，益气活血化痰法治疗COPD仍面临诸多问题。首先，对益气活血化痰法治疗COPD尚欠缺科学、客观、安全、实用的防治规范；其次，多数临床报道及验案总结可重复性差；此外，缺乏益气法、活血法、化痰法及其不同组合治疗方案之间的大样本、多中心随机对照试验。对于COPD的治疗，益气活血化痰法与现代医学尚未出现有机结合研究，益气活血化痰法作用的“靶点”研究不甚清晰，远期疗效尚不明确。综上所述，引入循证医学的研究方法、进一步研究益气活血化痰法治疗特色及机制、使益气活血化痰法治疗COPD临床和实验研究更加客观化、标准化，有望成为益气活血化痰法治疗COPD新的突破口。