中医体质学说防治产后压力性尿失禁研究进展

卜凡 ，曾泽东，2

1.重庆医科大学附属康复医院，重庆 400050；2.重庆科技学院，重庆 401331

产后压力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence，PSUI）指女性产后咳嗽、喷嚏、大笑时，腹部压力增大导致尿液渗漏的现象，属于女性盆底功能障碍性疾病[1-2]，女性压力性尿失禁在中医古籍中多被称为“膀胱咳”，表现为“咳而遗溺”（《素问·咳论篇》），即咳嗽时尿液不自主渗漏[3]，对女性社交活动、身心健康和生活质量造成严重影响。最新的PSUI流行病学调研报告显示，我国约40%～50%的已婚已育女性会发生各种形式和程度的PSUI[2]。研究显示，妊娠年龄、产妇体质量、分娩方式及盆底肌损伤等均是PSUI高危诱发因素[4-5]。

体质是个体生命在先天禀赋和后天获得基础上，通过形态结构、生理功能和心理状态等方面综合形成的稳定特质[6]。中医学认为，中医体质与疾病症候形成、发展与转归具有相关性，体质具有可调性。历代医家对PSUI患者的体质有许多论述，且相关研究表明，对产妇进行体质辨识并给予合理的干预和调理可缓解和预防疾病的发生[7]。本文总结中医体质学说防治PSUI研究进展，以期为后续临床研究及治疗提供更优化的研究思路及诊疗方案。

1 病因病机

1.1 中医学认识

中医学认为，PSUI是因个体脏腑虚损、外邪侵扰或受到外伤而产生的以膀胱失约、小便自行漏出、尿出而不能禁为主要症状的疾病[8]。《素问·咳论篇》记载：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”即遗尿的病位在肾，咳嗽是诱因。《证治准绳》《金匮翼·小便不禁》《诸病源候论·小便病诸候》分别从先天禀赋、肺脾亏虚、元气素虚及年老体衰肾亏等方面对本病进行解释，发病因素与肝、肾、脾、肺等多个脏腑密切相关。

1.2 西医学认识

排尿反射的调控机制非常复杂，主要由神经、盆底肌肉、尿道括约肌等部分组成，其中任何部位受损都有发生尿失禁的可能。PSUI的病因主要与以下因素相关：①妊娠及分娩：体质量巨大儿，难产及阴道分娩均可损伤盆底组织结构。②绝经：绝经后雌激素水平下降，严重影响盆底组织内的血液供应、神经支配及胶原和弹性纤维的功能，使尿道括约肌肌力下降，周围盆底肌肉萎缩，引起盆底组织松弛及尿道收缩障碍，从而引起PSUI[8]。③肥胖：肥胖不仅增加腹腔内压力，且盆底支撑结构在长时间被动牵拉后，会使盆底肌肉、结缔组织弹性下降，减弱其支撑功能[9]。④遗传及先天性盆底组织或尿道括约肌发育异常：有PSUI家族史的产妇产后发生SUI的风险是无PSUI家族史产妇的15倍[10]。

2 中医体质学说

2.1 理论溯源

中医体质的概念可追溯至《灵枢·寿夭刚柔》，“形有缓急，气有盛衰，骨有大小”，其基本理论在明清两代发展成熟。1978年王琦教授首次提出“中医体质学说”概念[11]，2009年《中医体质分类与判定》标准（ZYYXH/T157-2009）正式颁布，将体质分为平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质9种[12]。除平和质外，其余种8种均为偏颇体质，易诱发疾病。体质具有多样性、可变性、可调性，且疾病的发生与体质密切相关，因此，依据不同的体质选择合理的治疗方法可预防或缓解疾病的发生。

2.2 与产后压力性尿失禁的相关性

古代医书中对PSUI与体质相关性的记载颇多，如《妇人大全良方》云：“又妇人产蓐，产理不顺，致伤膀胱，遗尿无时。”《景岳全书》亦指出，“盖凡今之胎妇，气实者少，气虚者多”，表明体质与PSUI存在一定关联[13]。任俊霞等[14]对100例产后由于产伤、肥胖或精神因素等原因引起膀胱内压暂时高于尿道内压，出现产后压力性尿失禁的患者进行中医体质分类，其中单纯体质占22%，偏颇体质占78%，9种中医体质以阳虚质（29%）和气虚质（26%）患者居多，这与产后血既大破，气亦耗泄，冲任不固，产妇多虚有关，表明偏颇体质产妇具有发生压力性尿失禁的倾向；高艳梅[15]对山西太原地区、年龄在20周岁以上的已婚妇女进行问卷调查，筛查出符合压力性尿失禁诊断标准的受试者，且对产后压力性尿失禁与中医体质的相关性做了研究分析，结果显示，老年绝经女性压力性尿失禁患者以阳虚质、气虚质为主，随着年龄增长，阳虚质及气虚质女性中气亏虚，膀胱气化无权，开合失司是发病的主要病机[16]；龚宇航等[17]对1 060名产后42～60 d复查的产妇体质类型及盆底肌力进行检测，通过二分类Logistic回归分析法，筛选出影响盆底肌力的中医体质类型，研究结果显示，排名前3位的体质是阴虚质、气虚质和血瘀质，在盆底肌检查中Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力异常的发生率分别为45.7%和38.9%；在校正了产妇一般情况等混合因素后分析结果，提示气虚质是Ⅰ类肌纤维肌力异常的独立危险因素，气虚质、痰湿质和血瘀质是Ⅱ类肌纤维肌力异常的独立危险因素。盆底肌是支持盆腔脏器的主要结构，盆底肌Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维可协调性地收缩以抵抗腹内压及膀胱内压增加，当其功能受损腹压突然增加时，盆底肌不能有效收缩以增加尿道内压来抵抗腹压的增加，导致PSUI[18]，表明产妇盆底肌肌力异常引起的PSUI与中医体质偏颇存在一定的相关性。

3 中医体质学说防治产后压力性尿失禁

PSUI的预防及治疗在临床中多以中药、针灸、盆底康复等综合性治疗为主[12，19]，近年来中医体质与PSUI治疗相关的研究也越来越多。

3.1 预防作用

俞婷等[20]在中医治未病理念对剖宫产术后压力性尿失禁风险预防的研究显示，妊娠结束后进行中医治未病干预，辨识产妇体质，纠正体质偏颇，可有效降低剖宫产术后尿失禁发生，减轻尿失禁症状，主要表现为试验组产后1、6、12个月尿失禁发生率及国际尿失禁功能问卷评分均明显低于对照组。邢东亮等[21]研究显示，早期中医体质辨识及纠正对PSUI的发生具有显著预防效果。由此可见，通过中医体质辨识，对偏颇体质进行调治，可达到中医治未病的临床效果。

3.2 康复治疗

妇女在妊娠及生产中耗气伤血，产后气血亏虚，体质以阳虚质和气虚质为主，病位虽在膀胱，但与肺、脾、肾等关系密切，病机为脾肾两虚、中气下陷、膀胱不约，中医辨证分型以肾气虚型、肾阳虚型、脾气虚型居多，治以益气补肾、健脾为原则[22]。因此，缪雪钦等[23]对产后约42 d诊断为肾阳虚型压力性尿失禁的足月顺产患者进行常规盆底生物反馈治疗，观察组加用金匮肾气丸，研究结果显示，观察组盆底肌肌电位Ⅱ型肌肌电位、Ⅰ型肌肌电位、Ⅰ型肌肌耐力及半年的压力性尿失禁严重程度和尿失禁问卷简表（ICIQ-SF）分值电位均高于对照组，ICIQ-SF评分、漏尿量观察结果显示，金匮肾气丸联合盆底生物反馈治疗改善程度显著优于常规治疗。高竹薇等[24]对轻中度产后压力性尿失禁气虚体质患者在盆底基础治疗基础上进行补中益气中药穴位敷贴治疗，结果显示，气虚质转化分数、主观尿失禁等级评分、尿失禁生活质量评价量表（I-QOL）评分在干预后较对照组有统计学意义（P＜0.05）。郑卜通等[25]研究发现，采用针灸联合盆底康复综合疗法治疗肾气亏虚型产后压力性尿失禁效果显著。周敏等[26]运用自拟升气温肾方内服，配合新型针灸对PSUI患者治疗8周，观察比较2组1 h尿垫试验、ICIQ-SF、盆底肌肌力、综合临床疗效，治疗后中药体质调理联合治疗组患者盆底肌肌力、漏尿量、综合临床疗效均优于对照组。女性生产过程中易损伤肾气，以致肾阳不振，膀胱气化功能失常，肾固摄无权、膀胱开合失司，故出现压力性尿失禁症状，因此，根据体质内服益气补肾中药，具有补肾培元固摄作用，治疗PSUI疗效显著。赵鑫等[27]的随机对照试验显示，对脾气下陷、肾元不固型压力性尿失禁患者在对照组盆底生物反馈治疗的基础给予加味补中益气汤后，能够明显改善患者的尿道压力值，提高患者的生活质量；周斌等[28]对压力性尿失禁的70例女性患者进行补脾益肺治疗，治疗组在对照组凯格尔运动等治疗方案的基础上给予补脾益肺汤联合脐针治疗，研究结果显示治疗组ICIQ-SF评分、1 h尿垫试验漏尿量明显下降，肺脾气虚症状及盆底肌电变化水平明显改善。从中医五行生克关系来看，肾属水，脾属土，土虚而不能制水，因此，脾气虚可能是PSUI形成的原因；而肺属金，肺与肾母子相生[29]，根据“虚则补其母”的治疗原则，对于肾虚证，可以补其母气肺气而益肾气，且肺为水之上源，可以通调水道[30]。上述研究也表明补脾益肺的体质调控方法可有效治疗PSUI，从而改善PSUI症状。

4 小结

随着整合医学及精准治疗模式的发展，中医体质辨识与辨证施药在中医妇科领域中受到更多重视。随着人类寿命的延长，老年女性压力性尿失禁的发病率逐渐上升[31]，也成为世界最为关注的公共卫生问题之一[32]。中医体质参与并影响病机与证候的形成，证型在体质的基础上发生和演变，从体质根本入手，通过辨质与辨证结合，建立“辨证-辨病-辨质”三维论治体系，积极改善对于围产期及产后女性的特殊体质，并结合现代康复治疗，如盆底肌电生物反馈治疗、盆底磁刺激、凯格尔训练等，对不同体质表现的病理倾向进行综合治疗，为妇女的体质调养及保健提供个体化方案，改善偏颇体质，可有效提高压力性尿失禁患者的转归与预后，改善患者的生活质量。