血府逐瘀汤加减治疗类肺炎性胸腔积液临证举隅

杨林 ，温智渊 ，陈珠妮 ，叶景焕 ，指导：谢纬

1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.深圳市中医院，广东 深圳 518033

临床中约40%的肺炎患者伴有胸腔积液，其中部分患者伴见类肺炎性胸腔积液[1]。类肺炎性胸腔积液是指由肺炎、肺脓肿或支气管扩张症导致的胸腔积液，属于呼吸内科的常见病和多发病[2-3]。该病起病急骤，患者常表现为咳嗽咳痰，伴见发热恶寒、胸闷胸痛，甚至呼吸困难等症状，肺部可闻及湿啰音，胸片提示少量或中量胸腔积液，少见大量胸腔积液，胸水生化多提示渗出性胸腔积液[4]。其临床表现与《金匮要略》“悬饮”相似。血府逐瘀汤出自清代医家王清任《医林改错》，原方由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎和牛膝11味中药组成，共奏活血化瘀、行气止痛功效，立方旨在“治胸中血府血瘀之症”（《医林改错•方叙》）。随着历代医家的临床探索，血府逐瘀汤亦可用治于类肺炎性胸腔积液，效果显著。

谢纬主任医师，从事中医药治疗呼吸系统疾病和教学工作10余年，对于血府逐瘀汤治疗胸腔积液颇有体会。笔者有幸跟师学习，受益颇深，兹介绍其辨治类肺炎性胸腔积液心得，并附验案一则。

1 病因病机

1.1 水饮停肺

“悬饮”一词始见于《金匮要略》“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，因饮邪停于两胁，属窠囊之水，有悬吊之意，故名悬饮。《诸病源候论·痰饮病诸候》提出“悬饮，谓饮水过多，留注胁下，令肋间悬痛，咳唾引胁痛，故云悬饮”，认为悬饮为饮水过多，致人体无法正常代谢，而致饮邪留积于胁部，导致局部气血不畅，故见两胁肋间疼痛不适。《金匮要略广注·痰饮咳嗽病脉证治》言：“水流肋下则气道壅塞不利……故或咳或唾，牵引而痛也，悬饮者，如悬空倾泻飞瀑四射也。”肺属上焦，主通调水道，肺脏输布功能异常，津液不布，停聚成饮，饮邪犯肺，可见咳嗽、咳痰、胸闷；饮邪留于肋部，阻滞气机，肝气不利，肺失宣肃，伴见胸胁疼痛。

1.2 水瘀互结

《素问·灵兰秘典论篇》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺主气，朝百脉，通调水道。肺气宣降与津液、血液运行密切相关，若肺气不利，津液不布，血行不畅，津聚生饮，血停为瘀。悬饮多以外感邪气或内邪犯肺为因，水饮内生，饮邪停肺，积聚不化，气机受阻，血行不利，停聚成瘀；反之“血不利则为水”，瘀血内阻，气机阻滞，津液输布不畅，停而成饮，饮、瘀两邪互为因果，常相互交结，致病绵延，日久不愈。由此可见，治疗悬饮应重视饮瘀同治。

2 治则治法

近代医家对于悬饮的治法可分为泻肺逐饮、调理三焦、温阳化饮和饮瘀同治。部分医家遵循“急则治其标”原则，以泻肺逐饮为治法，灵活运用十枣汤、泽漆汤、葶苈大枣泻肺汤等以清泻肺中水饮。《金匮要略》有“病痰饮者，当以温药和之”，万文蓉等[5]据此认为，悬饮为阳气虚衰、水饮内犯、肺失宣降所致，治以温阳化饮宣肺，方以小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减。山西名老中医李可认为，悬饮病机为胸阳不振，浊邪侵袭阳位，阻塞气机，治以宽胸理气、调理三焦，方以瓜蒌薤白白酒汤加减行调理三焦、行气散结之功[6]。《金匮要略》中提出“水病及血”，“先病血，后病水，血和水自利；先病水，后病血，水利血自和”，王自立教授以此为理论指导从瘀论治，方以复元活血汤加减行活血化瘀、行气止痛之功[7]。历观各代医家对于悬饮的病因病机和诊疗各不相同，但均遵守辨证论治原则。

谢师根据《金匮要略》“水病及血”理论，认为悬饮致病可从饮瘀论治。悬饮致病多以饮瘀互结为特点，临证需活血化瘀、泻肺逐饮并重，使瘀血渐消，气机复通，气机通调行津液输布四肢，而饮邪缓散；饮邪渐消，气血调畅，血行无阻，而瘀血难生。谢师临证多以血府逐瘀汤加减。方中桃仁入肝经以活血祛瘀，红花长于活血散瘀，共为君药；川芎为血中气药、破症结宿血，赤芍行血中之滞，牛膝逐血气，均为臣药，助君药之功；更用当归、生地黄滋阴养血、活血祛瘀，柴胡、枳壳一升一降，宽胸行气，与桔梗同用，共奏理气行滞之功，均为佐药；甘草调和诸药为使。全方活血化瘀而不伤正，调畅肝气而不伤阴，消补兼施，气血同调。

3 典型病例

患者，男性，44岁。2017年10月27日初诊，主诉：左胸隐痛2月余。现病史：患者2个月前感冒后出现左侧胸痛，呈隐痛，呼吸不畅，气喘，心慌心悸，时有头晕，无发热，遂于外院就诊，排除肺结核、肿瘤和脓胸后，予常规抗感染、消炎和胸腔穿刺抽液等对症治疗后上述症状好转，复查胸部CT示：左侧胸部仍见包裹性胸腔积液，胸膜粘连明显。刻下：左侧胸部隐痛，咳嗽，咯白黏痰，头晕，无气喘，无心慌心悸，无发热，口干，纳眠差，二便调。体格检查：左下肺呼吸音减弱，右肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音。舌脉：舌黯红、苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：类肺炎性胸腔积液。中医诊断：悬饮，痰瘀互结、饮停胸胁。治以活血化瘀、泻肺逐饮。方以血府逐瘀汤加减。方药：桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，生地黄15 g，川芎10 g，赤芍10 g，桔梗15 g，牛膝15 g，柴胡10 g，葶苈子20 g，大枣10 g，法半夏10 g，姜竹茹10 g，枳实15 g，化橘红10 g，炙甘草10 g，石见穿15 g，三七10 g，三棱10 g，莪术10 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2017年11月11日二诊：患者服药后左侧胸部隐痛明显好转，仍咳嗽，咯白黏痰，痰量较前减少，头晕减，口干，纳一般，眠差，二便正常。舌脉：舌红、苔白腻，脉弦滑。效不更方，原方去姜竹茹、枳实，加鱼腥草20 g增强化痰之功，增薏苡仁30 g奏利水渗湿之功。续服14剂。

2017年11月27日三诊：患者时有左侧胸部隐痛，无咳嗽，无咯痰，无头晕，口稍干，纳眠可，二便正常。舌脉：舌红、苔薄白腻，脉弦滑。复查胸部CT：左侧胸膜增厚伴见少量包裹性胸腔积液。续服14剂巩固疗效。随访3个月，患者症状未复发。

按：类肺炎性胸腔积液属中医学“悬饮”范畴。该患者无明显诱因出现左侧胸部隐痛、气喘、呼吸不畅等症状，于外院排除肺结核、脓胸和肿瘤后，行抗感染、消炎和胸腔穿刺引流治疗后症状好转，复查胸部CT仍见左侧包裹性胸腔积液伴胸膜粘连。谢师认为，类肺炎性胸腔积液患者多经抗感染、胸腔穿刺引流治疗后临床症状得到明显好转，但部分患者会出现不明原因的少量胸腔积液，伴见胸闷胸痛、咳嗽、气喘等症状。对此类患者，谢师运用“水病及血”理论从饮瘀论治，认为饮瘀互结为主要病因，多因饮邪停聚肺腑，气血阻滞，气停则血停，血停则聚而成瘀，结合王清任“胸中血府血瘀”理论，运用血府逐瘀汤加减治疗，行活血化瘀、宽胸行气之功。研究表明，血府逐瘀汤具有改善微血管循环及局部血流动力学、减轻炎症、抑制血小板聚集等作用[8-9]，可促进心肌缺血模型大鼠血管新生[10]，改善不明原因的血瘀症状[11]。在此基础上，加葶苈子增泻肺平喘之功；加法半夏、枳实、姜竹茹、化橘红四药合用，取温胆汤之意行燥湿化痰之功；加三棱、莪术共奏破血行气、通络止痛之功；三七、石见穿同用，增强活血化瘀之效；诸药合用，共奏活血化瘀止痛、宽胸平喘等功效。患者服用14剂后症状明显减轻，二诊时谢师在原方基础上去燥湿化痰之品，加强利水祛痰之品，以防辛温之品耗伤津液。患者再服14剂，上症明显减轻。谢师用方巧妙，方中活血化瘀为主，兼以泻肺逐饮，体现了“水病及血”理论在类肺炎性胸腔积液上的灵活运用。