基于“脾肾湿瘀”理论探讨痛风性肾病辨治

孙原婷 ，刘洪 ，龙梅 ，李慧慧 ，余明寰

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市中医院，重庆 400021

痛风性肾病（gouty nephropathy，GN）是体内尿酸生成过多或排泄障碍引起的持续性高尿酸血症导致的肾损害。中医学根据GN不同阶段症状，归属为“痛风”“痹证”“水肿”“尿浊”“关格”等范畴[1]，通过辨病、辨证、辨症，对多个发病环节进行调控，在稳定尿酸水平、防治肾病持续进展及抗纤维化等方面具有独特优势[2]。国医大师郑新治疗GN辨证以虚实夹杂证为主，其中脾肾气虚兼湿热血瘀最为多见，用药以加味参芪地黄汤为核心组方[3]，采用“审证求因、以方测证”法推测“脾肾湿瘀”是GN的关键病因病机，从而提出“脾肾湿瘀”理论是国医大师郑新传承工作室防治GN的学术思想，“扶脾肾，化湿瘀”是基本治疗法则。故本研究基于“脾肾湿瘀”理论对GN辨治进行阐释，旨在为临床实践提供参考。

1 “脾肾湿瘀”是痛风性肾病的关键病机

GN由痛风继发而来，二者在病机上具有延续性[4]。痛风患者以喜食肥甘厚味为诱因，以中焦脾失健运、湿浊瘀滞内阻为主要病机[5]，久之中焦湿浊流注下焦，损伤肾络，致肾失开阖不降浊，湿浊久滞入络，久郁化热，影响肾络气血运行致瘀血内生，湿瘀胶结，阻碍肾藏精、主水的功能，出现蛋白尿、水肿等症[6]，发为GN。可见，湿浊、瘀血不仅是痛风的病理产物，还是GN最主要的致病因素，其因脾失健运而生，因肾失开阖而滞，故“脾肾湿瘀”是GN关键病机。

1.1 脾肾亏虚，湿浊内滞

《景岳全书》“自内而至者，以肥甘过度，酒食无节，或多食乳酪湿热等物，致热壅下焦，走注足胫，而日见肿痛”，指出痛风与饮食不节有关。后天所食肥甘厚味超出脾胃运化限度，日久脾虚失运，水湿、水谷不归正化，酿湿生浊（毒），久郁化热，中焦湿热内生，湿性重浊流滞下焦，阻碍肾气蒸化，使浊者不降[7]，血尿酸、肌酐等湿浊蓄积体内，继而扰乱精室，致蛋白等精微物质外泄[8]，最终肾失开阖，湿浊盘踞肾络。可见，GN因过食肥甘厚味，中焦脾失健运内生湿浊，久滞体内，趋下至肾，使肾失气化、失开阖、清浊不分所致，源于脾肾亏虚之湿浊是其致病因素。

1.2 虚实夹杂，瘀血内生

GN病程中出现体表关节反复红肿热痛、体内肾脏尿酸盐结晶沉积等表现，为瘀血与湿浊胶结，停滞不消所致，究其致瘀成因，分虚、实两方面。因虚致瘀主要表现为气虚血瘀，即因脾气亏虚致宗气不足，或因肾精亏虚致元气不充，宗气、元气不足则血行推动无力致瘀。因实致瘀主要表现为气滞血瘀、湿浊热瘀。气滞血瘀可因脾虚失运，脾土反侮肝木，肝失疏泄，气机不畅，影响全身血液运行致瘀。湿浊热瘀因体内湿浊聚积，久郁化热，血受热煎熬成块而致瘀。高尿酸引起的肾脏炎症反应释放的白细胞介素-18等炎症因子已被证实与中医血瘀证相关[9]。

1.3 湿瘀互结成石，内伏肾络

GN急性发作期易出现腰部绞痛、小便淋漓涩痛、血尿，可伴有关节红肿热痛等，此时虽症状与石淋、痛风相似，但实则病机不同[10]，此时非外邪致病，而是体内伏邪所致。伏邪是指感而不随即发病，伏藏于体内的病邪。《伏邪新书》云“有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”，伏邪包括湿浊、瘀血等遗而未清的病理产物[11]。GN湿浊、瘀血日久互结成石（痛风石）[12]，顽固难解，遗藏而成伏邪居于体内，在饮食不当、受风着凉等诱因作用下，湿瘀复盛，阻于肾络，出现腰部刺痛、小便淋漓涩痛，或作于关节，出现四肢关节红肿热痛，一旦湿瘀闭阻肾络日久，肾失封藏，可见大量蛋白尿外泄；肾失气化，可见水肿及血肌酐进行性升高等水液代谢失调。本病病机决定了其反复难愈[13]，预后欠佳。

2 “扶脾肾，化湿瘀”为痛风性肾病的治疗总则

基于本病病因病机特点，治疗以“扶脾肾，化湿瘀”为总则，进行分期论治。

2.1 稳定期以健脾运湿、益肾泄浊为主

GN稳定期以脾肾亏虚为主，可出现神疲乏力、食少纳差、口黏腻、腰膝酸痛、下肢浮肿等症状[14-15]，临证常灵活运用加味参芪地黄汤健脾运湿、益肾泄浊。原方有党参、黄芪、熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、牡丹皮、杜仲、牛膝、黄柏、知母、川芎、红花、薏苡仁，若湿热之邪较重，关节屈伸不利，常以土茯苓易茯苓，生地黄易熟地黄，加虎杖、栀子以加强清热利湿泄浊之效。

2.2 发作期以清热解毒、利尿通淋为主

GN急性发作期，湿浊热瘀复作于下焦（肾、膀胱）或四肢关节，常出现小便淋漓涩痛，或伴四肢沉重、关节灼热肿痛、大便黏滞或秘结等症状[15]，临证常以加味参芪地黄汤合五味消毒饮加减以清热解毒、利尿通淋。主方有党参、黄芪、知母、黄柏、生地黄、泽泻、土茯苓、牡丹皮、金银花、蒲公英、萆薢、薏苡仁、苍术、牛膝，若以四肢关节红肿热痛为主，加忍冬藤清热凉血，延胡索活血行气止痛；若以腰部绞痛、小便淋漓涩痛、血尿为主，加金钱草、车前草利尿通淋。

2.3 除瘀通络、化湿散结贯穿治疗始终

湿瘀作为GN致病因素，藏伏难解，患者平素常有腰酸痛、夜尿频[15]、面色晦黯、肢麻屈伸不利、舌黯淡、苔白厚腻或黄腻等一系列湿瘀阻络征象，故将除瘀通络、化湿散结贯穿疾病始终。除瘀时注意细辨致瘀成因，临证中气虚致瘀常选用黄芪、生晒参补气行血；气滞致瘀常选用川芎、延胡索行气活血；湿浊热瘀常选用生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍清热凉血，同时加水蛭、地龙增强通络之力[3]。湿浊居于体内而顽固不解时应健脾化湿、利尿散结以清源洁流，常选用苍术、薏苡仁、鸡内金健脾化湿，猪苓、车前子、山慈菇、黄柏清热利尿散结。

3 典型病例

患者，男，55岁，2021年10月13日初诊。主诉：反复关节肿痛6年，发现血肌酐升高3年余。患者6年前反复出现关节红肿热痛，于当地某医院查肾功能示血肌酐81 μmol/L，血尿酸734 μmol/L，诊断为痛风性关节炎急性发作，予消炎止痛对症治疗后症状好转，随后患者未予重视，未规律服用降尿酸药物及低嘌呤饮食。3年前患者因痛风复发，于某医院查肾功能示血肌酐180 μmol/L，血尿酸798 μmol/L，经消炎止痛、护肾排浊等治疗后症状缓解。后患者于当地医院定期复诊，规律服用非布司他片20 mg/d。1周前患者查肾功能示血肌酐220 μmol/L，血尿酸603 μmol/L，为求中西医结合治疗，今日来诊。刻下：神疲乏力，腰膝酸痛，口干口苦，泡沫尿，舌黯淡，苔黄腻，脉细滑。尿常规：尿蛋白++；肾功能：血肌酐223 μmol/L，血尿酸578 μmol/L；泌尿系彩超：双肾可见多个强回声伴声影，右肾较大者约4 mm×5 mm，左肾较大者约3 mm×4 mm，双输尿管及膀胱未见异常。西医诊断：痛风性肾病。中医诊断：痛风肾病，辨证为脾肾气虚兼湿热血瘀证。治法：健脾益肾、化湿除瘀为主，兼顾清热利尿散结。予加味参芪地黄汤加减，处方：党参15 g，黄芪30 g，熟地黄20 g，山药15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，牡丹皮15 g，黄柏15 g，知母15 g，川芎15 g，红花15 g，金钱草15 g，车前草15 g，鸡内金15 g。15剂，日1剂，水煎分3次服用，200 mL/次。同时嘱患者服用非布司他片20 mg/d。

2021年10月29日二诊，患者以首诊方服用半月，自诉小便淋漓涩痛，伴右侧腰部绞痛，口干口苦、神疲乏力、泡沫尿减轻，舌黯淡，苔黄腻，脉弦滑。尿常规：尿蛋白+，尿隐血++，尿白细胞++；肾功能：血肌酐186 μmol/L，血尿酸423 μmol/L；泌尿系彩超示：右肾可见一大小约2 mm×3 mm强回声光团，左肾、双输尿管及膀胱未见异常。此时为GN急性发作期，治以清热通淋、化湿除瘀为主，处方为加味参芪地黄汤合五味消毒饮加减，即首诊方去山药、山萸肉、川芎、红花、熟地黄、茯苓，加生地黄15 g、土茯苓15 g、金银花15 g、蒲公英15 g、苍术15 g、萆薢15 g。15剂，煎服法同前。同时嘱患者继服非布司他片20 mg/d。

2021年12月4日三诊，患者以二诊方服用半月，自述小便淋漓涩痛、右腰绞痛消失，口干口苦、神疲乏力、泡沫尿、腰膝酸软仍存。舌淡，苔薄白，脉细。尿常规：尿蛋白+；肾功能：血肌酐133 μmol/L，血尿酸357 μmol/L；泌尿系彩超示：双肾、双输尿管及膀胱未见异常。此时正虚邪恋，治以健脾益肾、化湿除瘀为主。予加味参芪地黄汤加减，即二诊方去金钱草、车前草、鸡内金、金银花、蒲公英、萆薢、苍术，加山药15 g、山萸肉15 g、杜仲20 g、牛膝20 g、薏苡仁30 g、川芎15 g、红花15 g，煎服法同前；同时嘱患者继续服用非布司他片20 mg/d。

按：患者中年男性，因过食肥甘厚味致中焦脾失健运，湿浊内生，趋下至肾，致肾失开阖，清浊不分，故精微物质外泄，湿浊蓄积体内，可见神疲乏力、泡沫尿；腰为肾之府，肾虚则腰膝酸痛；湿浊内蕴，郁而化热，熬血成瘀，湿热浊瘀胶结，阻碍气机，气不化津，津不上承，可见口干口苦；湿浊、瘀血互结，日久成石，潜伏肾络，可见双肾多发结石。故患者初诊时辨证为脾肾气虚兼湿热血瘀证，方选加味参芪地黄汤健脾益肾、化湿除瘀，并加金钱草、车前草、鸡内金清热通淋、化石散结。二诊时，患者肾络之湿瘀伏邪因前方金钱草、车前草、鸡内金通淋化石作用引动，故出现小便淋漓涩痛、右侧腰部绞痛，此时为GN急性发作期，治以清热通淋、化湿除瘀，故选用加味参芪地黄汤合五味消毒饮加减，此时以生地黄易熟地黄，以土茯苓易茯苓，加金银花、蒲公英增强清热解毒之力，加苍术燥湿健脾，萆薢利湿去浊，共助黄柏清下焦湿热以清源洁流除湿浊之邪。三诊时，结石挟带湿瘀从小便排出，小便淋漓涩痛、右侧腰部绞痛消失，故二诊方去金钱草、车前草、鸡内金、金银花、蒲公英、萆薢、苍术，此时正虚邪恋，神疲乏力、腰膝酸软、口干口苦、泡沫尿症状仍存，加山药、山萸肉、薏苡仁、杜仲、牛膝健脾益肾，加川芎、红花除瘀通络。本案辨治精准，遣方用药以病机为变，终获良效。

4 小结

本文总结了国医大师郑新辨治GN的临床经验，认为GN以喜食肥甘厚味为诱因，脾肾亏虚为发病基础，病理产物（湿浊、瘀血）为致病因素，明确了“脾肾湿瘀”是GN的关键病因病机。治疗GN以“扶脾肾，化湿瘀”为总则，灵活加减运用加味参芪地黄汤进行分期辨证论治，稳定期以脾肾亏虚、湿浊瘀血并见，治以健脾益肾、化湿除瘀；发作期湿瘀热结突出，治以清热通淋、化湿除瘀为主，体现了国医大师郑新治疗GN“急则治标、缓则治本”的原则，同时也丰富了GN的中医诊疗思路。