党中勤辨治非酒精性脂肪性肝病经验

罗磊，李梦阁，指导：党中勤

河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院），河南 郑州 450002

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤，其疾病谱包括单纯性肝脂肪变性、非酒精性脂肪肝炎（NASH）、肝硬化和肝细胞癌等。据统计，全球NAFLD患病率约为25.24%[1]。研究表明，与单纯性肝脂肪变性比较，NASH及肝纤维化患者更易发生肝内外并发症[2]，提示早期干预对改善NAFLD预后具有重要意义。目前认为，NAFLD发病机制与遗传易感性、葡萄糖毒性、脂毒性、氧化应激、肠道微生物失调、脂肪组织功能障碍、氧化DNA损伤、炎症因子等密切相关[1]。临床治疗主要包括减重策略、降糖药、抗炎药、代谢酶抑制剂、代谢调节剂等[3]，但疗效的不确定性或不良反应阻碍了NAFLD的治疗。中医药四诊合参、辨证施治，可显著改善NAFLD患者生活质量及预后。

党中勤教授是全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省首届名中医，河南中医药大学博士研究生导师。党教授在NAFLD防治方面积累了丰富临床经验，拟定肝脂康方治疗NAFLD，临床及基础研究方面具有显著疗效[4-5]。笔者有幸侍诊左右，现将其治疗NAFLD经验进行总结，以飨同道。

1 病因病机

根据NAFLD临床特点，属中医学“肝癖”“胁痛”“黄疸”“积聚”等范畴。《诸病源候论》云：“夫酒癖者，因大饮酒后，渴而引饮无度，酒与饮俱不散，停滞在于胁肋下，结聚成癖，时时而痛，因即呼为酒癖。”《黄帝内经》记载积聚的形成主要有三：一是外感寒邪，寒凝、气滞、血瘀而成；二是七情刺激，气滞、津停、血瘀而成；三是饮食不节，起居失常，劳倦太过，损伤肝、脾、肾，致使气血瘀滞，痰湿停聚而成积病。相关共识指出，肝失疏泄、脾失健运为其发病特征，其发病机制主要为劳逸失度、饮食不节、肥甘厚味、情志失调，出现肝失疏泄，脾失健运，水谷不化，水湿内停，化生痰浊，痰瘀阻络日久，血行不畅，终致痰瘀互结，阻滞于肝脉而成[6]。党教授结合古今医家观点，认为痰湿内生、浊毒瘀血内阻、脾失健运、肝失疏泄为本病的核心病机；病位在肝，与脾失运化密切相关；痰湿、浊毒、瘀血为标，肝郁脾虚为本，故主张化湿祛痰、降浊活血以治其标，疏肝健脾以治其本。

2 辨治要点

2.1 治病求本，防治结合

《素问·阴阳应象大论篇》言：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”党教授辨治NAFLD强调治病求本、防治结合，一方面重视患者的健康宣教，从饮食、运动、作息等多个维度改善患者的生活方式，提高其诊治依从性和配合度，从而在源头上预防疾病发生发展；另一方面重视“治未病”理念，强调既病防变，主张早期干预，延缓病情进展，促进康复，同时还强调瘥后防复，通过药物、针刺、艾灸、火罐及穴位贴敷等方式以增强患者体质，预防疾病复发。

2.2 祛邪兼以扶正，疏肝不忘健脾

脾属土，肝属木，脾主运化，肝主疏泄，《素问·宝命全形论篇》有“土得木而达”，NAFLD常因饮食不节、情志失调导致脾气亏虚，肝失疏泄，痰湿浊瘀内生，临床表现为腹胀、纳呆、大便黏滞，同时伴有胸胁满闷不适、情志不舒，肝失疏泄日久可致痰浊、瘀血、湿邪等病理产物淤积于肝脏，表现出痞满、胁痛等症状。因此，党教授临证辨治NAFLD，一方面重视化痰祛湿、活血降浊之品，如泽泻、金钱草、决明子、玉米须、三七、山楂、丹参、姜黄、川芎以利湿化浊、活血降脂，治其标；另一方面强调适当运用党参、黄芪、茯苓、白术、延胡索、郁金等疏肝理气、健脾益气药以治其本。

2.3 分期论治，气血同调

NAFLD起病隐匿，初期常无明显不适。湿浊之邪黏滞胶结，经久不去，日久入血入络，而致血瘀。党教授认为，该病病程较长，随着疾病进展，往往伴随虚实、气血的病机演变，初期以痰浊、水湿内停等气分病变为主，后期可致气滞血瘀、痰瘀互阻等证，从而加速NAFLD肝内外并发症的发生，最终导致疾病缠绵难愈。对此，党教授临证发现，NAFLD患者出现明显的血瘀证或难治性NAFLD，应注重早期、全程运用活血药或破血药，如桃仁、川芎、三七、丹参、三棱及莪术等，以拦截病势，延缓病情进展。

2.4 辨病与辨证结合，重视专病专药运用

辨病与辨证相结合的诊疗模式是中医学特色，既体现传统中医学辨证论治的特点，又促进中医学的发展和创新。党教授诊治NAFLD主张辨证为先，辨病为辅，辨病与辨证一体；临证除强调综合分析患者四诊资料，精准把握病机演变，给予相应的辨证施治外，还尤为推崇运用专病专药。党教授认为，金钱草不仅是治疗结石的专药，也具有降脂化浊之效，常推荐患者平时将金钱草、丹参、山楂用沸水冲泡，以茶代饮。研究显示，金钱草及其有效成分可通过调节胆汁及胆固醇代谢、分泌发挥保肝利胆作用[7-8]，山楂提取物有肝保护和调节脂质代谢作用[9-10]，丹参有效成分有促进脂肪酸代谢、减轻肝脏脂肪变性的功效[11-12]。

3 典型病例

患者，男，48岁。2021年3月3日初诊，患者1年前进食辛辣油腻食物后，间断右胁部胀闷隐痛不适，腹胀，晨起口干苦，口臭，曾于郑州某三甲医院就诊，诊断为脂肪肝，未予系统治疗。半月前无明显诱因右胁部胀闷隐痛加重，遂来我院门诊就诊，症见：形体肥胖，平素嗜食肥甘厚腻，右胁部胀闷隐痛不适，腹胀，纳差，乏力，晨起口干苦，口臭，自汗，寐差，便溏，每日2次，小便正常；舌黯红、苔厚腻微黄，脉弦滑。B超示：脂肪肝（中度）、胆囊、脾、胰未见异常。谷丙转氨酶（ALT）：125 U/L，谷草转氨酶（AST）：78 U/L；总胆固醇（TC）：7.8 mmol/L，三酰甘油（TG）：4.2 mmol/L。肝脏脂肪度及硬度值检测（Fibroscan）提示，受控衰减参数（CAP）：280 dB/m，肝脏硬度值（LSM）：8.2 kPa。西医诊断：NAFLD；中医诊断：肝癖（肝郁脾虚，湿热瘀滞证），治以疏肝健脾、清热利湿祛瘀。方用自拟肝脂康方加减，药用广金钱草30 g，陈皮15 g，白术25 g，醋莪术12 g，郁金15 g，虎杖25 g，泽泻15 g，茯苓25 g，荷叶25 g，山楂25 g，玉米须30 g，金荞麦25 g。7剂，每日2次，水煎服；另予当飞利肝宁胶囊（主要成分为水飞蓟、当药），一次4粒，一日3次，口服。

2021年3月10日二诊：诉右胁胀闷隐痛减轻，时有腰痛，畏寒怕冷，夜尿频多，寐差，口中黏腻，大便不爽，舌黯、苔白腻，脉弦滑。上方去白术、醋莪术、郁金、玉米须、金荞麦，加苍术15 g、姜黄15 g、酸枣仁10 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g，14剂。并予当飞利肝宁胶囊，一日3次，口服。

2021年3月24日三诊：诉右胁偶有隐痛，夜尿多，夜寐好转，舌黯、苔薄白，脉弦滑。药用广金钱草30 g，玉米须30 g，郁金15 g，山楂25 g，猪苓25 g，茯苓25 g，荷叶25 g，丹参25 g，狗脊15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，远志10 g，14剂。并予当飞利肝宁胶囊，一日3次，口服。

2021年4月7日四诊：诉右胁部隐痛不适基本消失，血压：151/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），余无明显不适。舌红、苔薄白，脉弦滑。复查TC：5.82 mmol/L，TG：3.11 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.24 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.45 mmol/L。Fibroscan复查提示，CAP：281 dB/m，LSM：5.3 kPa。守上方加磁石25 g，7剂，并予当飞利肝宁胶囊，一日3次，口服。嘱患者忌烟酒，坚持运动，清淡、低脂、低盐饮食，调畅情志，定期复诊。

按：该患者中年男性，形体肥胖，主诉右胁部胀闷隐痛不适，平素嗜食肥甘厚味，舌黯红、苔厚腻微黄，脉弦滑。四诊合参，故诊断为肝癖（肝郁脾虚，湿热瘀滞证），治以自拟肝脂康方加减，疏肝健脾，清热利湿祛瘀。方中广金钱草与郁金疏肝理气止痛；陈皮、茯苓健脾、化痰、祛湿，加用白术、泽泻可增强其健脾利湿之效；虎杖、醋莪术化瘀解毒消积；荷叶、山楂化浊降脂；玉米须甘淡利湿，引药入肝，诸药合用，共奏化痰祛瘀、疏肝健脾之效。二诊时患者诉腰痛怕冷等肾阳虚之象，故加用淫羊藿、巴戟天以补肾阳、强腰膝，姜黄活血通络止痛；患者寐差，加酸枣仁宁心安神。三诊时患者诸症均减，诉夜尿多，夜寐欠佳，患者症状好转，提示辨治思路正确，故在原有基础方加丹参、远志化瘀祛痰、安神益智以改善睡眠。四诊时患者已无明显不适，患者血压较高，在三诊方药的基础上加用磁石平肝潜阳，并嘱患者配合运动，节制饮食，调畅情志，巩固治疗。

4 小结

党教授认为，NAFLD治疗应循序渐进，渐图缓消。NAFLD病位虽在肝，但与脾关系密切，病性属本虚标实，气滞、湿聚、痰凝、血瘀为标，肝郁脾虚为本，治疗应扶正祛邪并举，疏肝健脾同治。其次，NAFLD病程漫长，临证辨治除了辨虚实、寒热，还应辨气血，如见肝区疼痛、舌紫黯、脉涩等血瘀证NAFLD患者，应注重早期使用活血或破血药，以拦截病势，缓解症状。除药物治疗外，还需注重患者的健康宣教、增强其依从性及配合度，从而实现治病求本。