急性冠脉综合征患者冠脉病变与颈动脉斑块的相关性探讨

文/郭娜

临床中在冠状动脉粥样硬化基础上出现斑块破裂，并产生裂纹以及破损，出现血管痉挛以及血小板聚集即急性冠脉综合征，容易产生血栓，对患者的生命安全产生影响[1]。冠脉综合征按照冠脉病变可划分为非ST 段抬高心肌梗死、不稳定性心绞痛以及ST 段抬高急性心肌梗死。并且临床研究表明，急性冠脉综合征诊断中颈动脉粥样斑块具有重要意义。由于颈动脉斑块以及冠状动脉硬化具有共同的病理基础。此次研究探讨急性冠脉综合症患者冠脉病变与颈动脉斑块相关性，内容如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究时间为2022 年1 月至2023 年2 月，选取50 例在该期间住院并就诊的急性冠脉综合征患者，将其设为观察组，选择同期到院就诊的稳定性心绞痛患者40 例作为对照组，患者基本资料见表1。

表1 对比两组患者的基本资料

1.2 方法

观察组以及对照组患者入院后均予以颈动脉彩超以及冠脉造影检查，比对组间检查结果。利用SSA-660A 多普勒技术对颈动脉进行彩超检测，检测颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉三个层面的内-中膜厚度，当IMT＞1 mm 时，即为动脉粥样硬化。斑块的分类依据是：①软性斑块；斑块向官腔外凸出，部分区域可见不同强弱的混杂回声，其表面可见连续的回声线和平滑的纤维帽；②硬质斑块内有明显的局部回声强化，并伴有声影或较明显的声学衰减。颈动脉粥样硬化斑块积分标准：采用Crouse 法，不考虑斑块的长度，将同侧颈总动脉、颈内动脉、颈动脉分叉处、颈外动脉各个脉粥样硬化斑块的最大厚度相加，最后得到颈动脉斑块的积分。

1.3 评估指标

对比组间患者造影检查结果，即单支病变、双支病变以及三支病变；对比组间患者颈动脉超声测量结果，即颈动脉IMT、总斑块积分、软斑块积分以及硬斑块积分。

1.4 统计学

通过对以上两组数据的研究发现，在这些数据中均采用了统计软件包（SPSS23.0）来进行分析。对计量资料以及计数资料使用x2和t 值进行检验。P＜0.05为两组之间存在显著性差异，具有统计学意义。

2 结果

2.1 冠脉造影检查结果

比较观察组以及对照组患者检查后单支病变以及三支病变比例并无统计学意义（P＞0.05），对比两组患者双支病变比例存在统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对比两组患者冠脉造影检查结果

2.2 颈动脉超声测量

比较观察组以及对照组患者颈动脉IMT、总斑块积分、软斑块积分以及硬斑块积分，组间数据存在统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 对比两组患者颈动脉超声测量结果

3 讨论

在临床上，动脉粥样斑块是一组动脉硬化的血管病，比较常见，也是最重要的一种。经过临床研究，发现不同的动脉硬化的共同点是：动脉管壁发生明显的增厚变硬，丧失了弹性，同时，管腔发生显著的缩小[2]。在临床上，颈动脉彩超是一种有效的冠状动脉病变诊断方法，具有非侵入性等诸多优点。两侧颈动脉的位置对机体来说是比较表浅的，所以经冠脉造影可以检查出形态上的改变，两侧颈动脉走行较直，比较容易测量，所以在检查过程中所提出的数值具有较高的准确性。

美国心脏病协会（American Institute Association,USA）将 AS 进程划分为5 个阶段，即早期的 AS，为三型-脂质斑，当脂质代谢紊乱，则发展为四型-不稳定性及易碎的Va 型。IV、Va 两种类型的动脉粥样硬化（AS）斑块中含有丰富的脂质，其表面被纤维帽所包裹，因其含有丰富的脂质，且具有巨噬细胞依赖性的化学性质，使斑块相对较软，容易破裂，引起血栓或变为VI 型。ACS 是指 IV、 V 两类斑块破裂及继发性血栓形成的一类疾病，该疾病为一系列疾病，既有交叉性又有差异性，其共同的病理生理学基础为：在各种因素的影响下，稳定斑块变为不稳定斑块，进而引起斑块破裂，引发血栓形成，影响冠状动脉，出现波普样病症表现。

研究显示，动脉硬化并非一个连续的、线性的进程，而是处于一个稳定和不稳定之间不断变化的时期。根据文献记载，大部分患者的临床表现与斑块破裂密切相关，但也有少部分患者是由于斑块腐蚀而引起。因此，如何区分易发生破坏的不稳定斑与破坏前的稳定斑，是21 世纪亟待解决的重要问题。如果确定为不稳定性，即便是在没有显著狭窄的情况下，也应该给予高强度的药物治疗或干预。如果确定是稳定的，则有可能不实施侵袭性的处理，这就是新处理问题的策略。稳斑一般是指具有粗大的纤维化、小的或没有的、更多的平滑肌细胞、更少的炎性细胞、更多的胶原蛋白、更多的不容易被破坏。斑块破裂是由多个因子共同作用所致：①脂质核生成：泡沫细胞凋亡后，由金属蛋白酶介导的胶原蛋白降解；②炎症反应：炎症反应中，巨噬细胞纤维帽减弱，蛋白降解酶介导的炎症反应；③脆性斑的形成：由于纤维帽最薄处受到外力作用而引起。

在病理学上，易损性不稳定斑的病理学特点如下。①脂肪核较大（尤其是在斑块中所占比例大于40%)；②纤维帽较薄；③有大量的巨噬细胞，泡沫细胞和炎性细胞，特别是在纤维帽缘位置处有较多的浸润；④属于不成形的块状：⑤以偏心性为主[3]。在影响因素方面，该病的发生是由积极和消极两个方面引起的。动脉粥样硬化的易碎程度由：①冠状动脉环面壁上的剪切应力与张力、脂核的组成与尺寸以及来自动脉粥样硬化斑块表面空腔的撞击力所决定；②炎性细胞，如巨噬细胞，T 淋巴细胞等。研究表明，在斑块破裂处存在着6～9 个或更多的巨噬细胞。这可能与T 淋巴细胞释放的干扰素抑制了平滑肌胶原的合成有关，同时，巨噬细胞可以通过吞噬或分泌蛋白酶对ECM 进行降解，并生成Fibroblastase 活化酶及MMPs，将ECM 破坏，导致纤维帽变薄，形成易碎性破坏；③还观察到：血管收缩剂在断裂的纤维被膜中明显增加；因此，我们认为，低水平的钠利尿肽等血管舒张因素，也可能与斑块的破裂有关；④在动脉粥样硬化过程中，由于交感神经的一过性过度张力，从而导致动脉粥样硬化。目前，国内外学者对斑块内出血、斑块内压升高导致的斑块破裂、纤维被膜和斑块边缘反复弯曲导致的构造疲劳等问题仍存有争论。

颈动脉斑块一般出现于两侧颈动脉，也有一部分出现于颈内动脉。动脉粥样硬化在一定程度上会累及循环系统的大中动脉，可以同时累及冠状动脉和颈动脉，最近有学者通过研究发现，颈动脉中膜厚度增厚是导致心肌梗死和脑卒中的重要原因。颈动脉的粥样硬化程度，可以间接地反映出冠状动脉硬化是否存在和硬化的程度。如果已经形成了冠状动脉粥样硬化，例如斑块内出血，可以导致斑块在短时间内增大，还可以导致斑块纤维帽破裂，使得血小板在局部活化聚集，形成白色血栓，如果进一步发展，就可以演化为红色血栓，在临床上会有不稳定性心绞痛、急性心肌梗死等症状。此次研究探究急性冠脉综合征患者冠脉病变与颈动脉斑块相关性，对稳定性心绞痛以及急性冠脉综合征予以检查，经过对比后；①观察组以及对照组患者检查后对比单支病变以及三支病变比例并无统计学意义（P＞0.05），对比两组患者双支病变比例存在统计学意义（P＜0.05）；②观察组患者颈动脉IMT、总斑块积分、软斑块积分以及硬斑块积分均高于对照组，两组数据通过对比存在统计学意义（P＜0.05）。由此可以看出，颈动脉粥样斑块与冠脉病变之间存在着明显的联系，对颈动脉软斑块的检测能够在一定程度上反映出急性冠脉综合征患者病变的严重程度，这对于临床诊断、治疗方案的选择以及病情评估等都有着非常重要的临床意义。

对于不稳定性的心绞痛，即便是脂蛋白斑有很小的裂缝或纤维蛋白斑偶尔出现溃疡，都会引起其结构的剧烈改变，从而降低冠状动脉的血流量，从而加重心绞痛。静息心绞痛的原因可能是一过性血栓阻塞在斑块的位置，这个血栓一般不稳定，有时候只存在10s～20s。血小板释放的血管活性物质（5-羟色胺、血栓素A2）、凝血酶的血管收缩作用及血管内皮舒张功能异常，也会导致冠状动脉血流减少[4]。非Q-波心梗时，斑块的损害较重，血栓形成时间较长，可达到1h。在无Q 波心梗的情况下，只有1/4 的心梗患者的动脉阻塞超过了lIh，但是在这个时候会出现侧支循环。对Q 波心肌梗死患者进行有效地治疗，可以有效地抑制其心肌梗死的发生，减少心肌梗死的发生。对于Q 波心梗的患者来说，由于动脉粥样硬化的斑块破裂，导致血栓形成，导致心肌缺血1h以上的时间停止，最终导致心肌穿壁坏死。对于一些冠心病猝死的患者来说，其病因很可能是由于冠脉病变快速发展，斑块破裂并形成血栓，在没有形成侧支循环的情况下，引起缺血性、致死性的室性心律失常。心脏猝死有可能与血小板性微血栓有关。

冠脉造影术（CAR-T）对不稳定斑块的鉴别能力较差，对于严重狭窄的患者，其斑块易破裂。这并不能从稳定的纤维斑中区分出富含脂肪的脆弱斑。血管内超音波，电子CT，微血管显微镜等科技的运用，使得我们对于动脉粥样硬化斑块的认识不断加深。有学者进行研究后表明，在活体AS 中，化学斑块呈现出明显的热非均一性，且与细胞稠密程度呈正相关。对于不能有效控制动脉粥样硬化的患者，目前医学上正探讨通过抑制动脉粥样硬化斑块硬化的方法。低剂量rTFPi 可改善由以上风险因素引起的血液中 TF 依赖的高凝，为 ACS 的预防和治疗带来了希望。炎症细胞浸润也是导致动脉粥样硬化（AS）易损斑块稳定性的一个重要原因，抗氧化剂及抗炎因子可以减少炎症细胞浸润，抑制炎症细胞活化，并间接抑制 ECM 的降解，从而保持动脉粥样硬化（AS）的稳定性[5-10]。

综上所述，颈动脉粥样硬化斑块是一种具有较高临床应用价值的独立标志物，可用于对急性心脑血管病的诊断，并且作为冠脉综合征进行早期预防的观察指标，利于早期干预，以减少冠脉综合征的发生率，避免不良心脏事件的发生。与此同时伴随人们生活水平的提升，大大提升了糖尿病以及高血压等疾病的发生率，上述均属于引发冠脉病变的主要因素，临床需要加以重视，进行及时诊断以及治疗，恢复患者健康。