临床药师干预抗肿瘤药及其辅助用药合理应用的效果分析

文/姚彪，孔玉洁

恶性肿瘤是威胁生命健康以及现代社会发展的严重疾病，是造成我国城市人口死亡的首要原因。化学药物治疗是恶性肿瘤的有效治疗方式之一，由于药物的特殊性，在使用化学药物时，患者会出现较为明显的不良反应[1]。另外，化疗药物的不合理使用也会增加不良反应的发生率，通常需要辅助药物减轻化学药物的危害。但目前临床缺乏辅助用药的使用标准，以经验治疗为主，导致成本上升，而治疗效果不变，而抗肿瘤药物及其辅助药物的合理使用直接关系患者的生命安全以及经济效益[2]。因此，合理用药是保障治疗规范化、提升医疗质量以及医疗安全的关键。临床药师面向临床以及患者，提供药学专业技能服务，通过遴选治疗药物，直接发现并且预防潜在或者实际应用中存在的问题，促进药物合理性，保护患者避免药物损害[3]。为探究临床药师干预的实际效果，本文对药师干预前后的处方进行对比，分析不合理用药处方的发生率，汇总如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院2021 年1 月至2021 年12 月期间抗肿瘤药物及其辅助用药的药物处方，根据时间分为干预前（2021 年1 月至2021 年6 月，共100 份）及干预后（2021 年7 月至2021 年12 月，共120 份）。对处方中抗肿瘤药物及其辅助用药进行点评，点评内容包含：适应证是否适宜、遴选药物是否适宜、药品剂型或给药途径是否适宜、用法用量是否适宜、溶媒是否适宜等。根据点评结果制定综合化的临床药师干预措施。

1.2 方法

干预方法如下：（1）临床药师参与肿瘤科的日常查房中，协助医生进行化疗方案的制定。（2）根据国家相关法律法规，制定本院抗肿瘤药物临床应用规范，内容包括抗肿瘤药物适应证、用法用量、注意事项以及常见的药品不良反应等，上传至院内系统，方便临床医生查阅。（3）实施抗肿瘤及其辅助用药的分级管理制度，由专门科室的工作人员规定使用权限，在开具处方时，须由相应级别的医生使用药物。（4）临床药师开展前瞻性医嘱审核，发现不合理用药情况及时和医师沟通。此外，每月对处方进行点评，及时发现不合理用药情况，并和医生进行沟通。若同一问题连续出现两次及以上的医生，进行处罚或者限制处方权。（5）加强合理用药的知识宣传。组织临床药师以多媒体形式为医护人员进行药物知识宣传，定期更新医院内的药学通讯，帮助医生及时了解抗肿瘤药物的最新动向。（6）制定肿瘤相关辅助用药的药品目录，并备注基本的用药信息，供医生查阅。（7）关注患者的不良反应情况。向医务工作者培训抗肿瘤药物的常见不良反应以及处理方法。

1.3 观察指标

（1）观察干预前后不合理处方数量。

（2）观察干预前后不合理处方类型。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 对比不合理处方数量

干预后，不合理处方数量减少，百分比由38%下降至13.33%，数据差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后不合理处方数量比较

2.2 对比不合理处方类型

不合理处方类型中：化疗处理不当由16 例下降至8 例；给药时间不当由9 例下降至5 例；溶剂选择不当由4 例下降至3 例；给药频次不当由3 例下降至0 例；给药方式不当由2 例下降至0 例；无指征用药、重复用药、给药剂量不良、超适应证用药均从1 例下降至0 例，见表2。

表2 比较干预前后不合理处方类型

3 结论

3.1 不合理用药处方分析

3.1.1 化疗相关处理不当

在使用化疗用药时，可采取一定的处理措施，帮助减轻化疗药物毒性，减少不良反应，保障用药安全性。（1）顺铂是常用的化疗药物，但是容易引起肾毒性，在使用期间，通常建议给予充足的水化，同时增加静脉补液量，叮嘱患者多喝水，稀释药物毒性。在不合理用药的处方中，使用顺铂后发现静脉补液量不足，患者在24h 内的尿液量＜3L，不符合用药规定。（2）在使用注射用多西他赛时，应在用药前一天服用地塞米松片，且连续服用3d，防止过敏反应或者出现体液潴留现象，如果不使用地塞米松片，会增加不良反应的发生风险[4-6]。

3.1.2 溶剂选择不当

化疗药物应选择合适的溶剂，防止药物之间出现相互反应，影响药效。在使用注射用复合辅酶、去乙酰毛苷注射液或者注射用水溶性维生素等药物时，应选择5%的葡萄糖溶液进行溶解稀释，而非普通的氯化钠溶液。这是因为部分药物内的有效成分会和氯化钠溶液发生沉淀反应，在输入患者体内后，会造成患者微血管栓塞，类似药物还有注射用地塞米松磷酸钠、卡铂、异甘草酸镁注射液等[7]。相应的，表柔比星、盐酸阿扎司琼注射液则是建议使用氯化钠溶液，而不是葡萄糖注射液。

3.1.3 给药时间不当

化疗药物有严格的使用时间。在使用化疗药物时，应严格按照使用指南上的时间要求，给予药物治疗，预防用药不当情况。部分药物在化疗当日使用，不必提前1d；部分药物在重复使用时有严格的时间段要求[8]。

3.1.4 无指征用药

部分化疗药物在使用前，患者应满足一定要求。比如异甘草酸镁注射液，患者需无基础肝病，在既往的抗肿瘤治疗中没有出现肝损伤，肝功能正常。

3.1.5 给药频次不当

在使用部分药物时，应考虑药物的有效时间。在调查中发现，部分处方中的药物，如盐酸阿扎司琼注射液、比沙可啶肠溶片、芬太尼透皮贴剂、头孢替安等药物的使用频次不当。芬太尼透皮贴剂用于治疗中度到重度慢性疼痛，以及部分阿片样镇痛药难以消除的疼痛，它的使用时效是72h，在72h 内可持续镇痛[9]。如果在未失效之前更换药物，会缩短使用时间，很有可能会让机体内血液药物浓度上升，增加不良反应的风险。部分头孢类药物是时间依赖性β-内酰胺类抗菌药物，如头孢替安、头孢地嗪钠等，为了让药物发挥最大作用，每日所需剂量不可一次性给予，应当分次给予，使血液中游离药物浓度达到最低抑制细菌所需的浓度，每日给药次数为2～3次。

3.1.6 给药方式不当

不同的药物有不同的给药方式。结构脂肪乳注射液、氨基酸注射液等不建议单独输注，而是和其他药物共同输注，如氨基酸、葡萄糖等。因为单瓶输注上述药物容易出现不良反应，临床实践显示，单瓶输注脂肪乳后，患者出现心急、胸闷以及发热等概率会显著上升，且由于没有同时输入含氮物质，导致蛋白质无法合成，不能发挥应有作用[10]。而单瓶输注氨基酸溶液时，部分氨基酸会被作为机体的能量物质消耗，造成很大的浪费，与其他营养物质同时输入，才能有效促进蛋白质的合成。

3.1.7 重复用药

部分药物的结构以及效果具有相似性，如异甘草酸镁注射液与甘草酸二铵胶囊，两种药物均具有抗炎保肝的作用，并且药物机制类似。

3.1.8 给药剂量不当

部分药物应给予足够剂量，防止药效不够明显。

3.1.9 超适应证用药

部分化疗药物不可通用。鸦胆子注射液一般用于肺癌患者，同时包含肺癌脑转移以及消化道肿瘤患者，但不建议恶性胸腺肿瘤患者使用。

3.2 临床药师干预后不合理处方分析

临床药师应从本院的抗肿瘤机器辅助用药的使用情况入手，通过制定药物使用规范、加强合理用药宣传、参与医生查房、开展前瞻性处方审核、进行处方专项点评、设置合理的奖惩制度等干预措施，本院的不合理用药处方数量出现明显降低。数据显示，干预后，不合理处方数量减少，不合理处方数量减少22 例，百分比由38%下降至13.33%，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。多种类型的不合理处方数量均有所减少。分析干预后新的不合理用药处方，如下。

3.2.1 化疗相关处理不当

在干预后，仍存在一定的化疗相关处理不当问题。有处方显示，注射用巴曲酶采用静脉滴注给药，但说明书中显示，最好使用静脉注射、肌内注射或者皮下注射，且溶剂选择为氯化钠溶液。由于字符相近，不排除医生错漏的可能[11-12]。

3.2.2 溶剂选择

（1）部分药物建议单独给药，不建议和其他药物配伍使用，如注射用生长抑素。（2）注意维持药物的稳定性。脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液中含有一定量的二价阳离子，不宜添加含有额外二价阳离子的溶液，如门冬氨酸钾镁注射液，如果溶液中的二价阳离子超过一定浓度，会影响脂肪乳的稳定性，出现变质的情况。（3）抗菌类药物一般不与激素类药物共同使用，两者不宜配伍。

3.3 临床药师干预的进一步改进

随着医疗事业的发展，基础化疗药物不断推陈出新，新型靶向药、免疫治疗药物等也在不断出现。由于药品更新速度较快，导致抗肿瘤药的用药指南存在滞后现象。临床药师应不断提升自身专业水平，了解国内外化疗用药的最新动向，不断更新本院的用药指南，制定更为个性化的给药方案。此外，还应不断细化抗肿瘤辅助药物的合理应用。根据本院具体情况，总结科室排列前十位的辅助用药，如果发现不合理应用次数较多的辅助用药，次月应加强监控，尤其是出现适应证、给药途径以及配伍等方面的问题。辅助用药的必要性也是临床考虑的重点，如果辅助用药使用不当，会增加不良反应发生的风险，药物效果无法达到预期标准，阻碍疾病治疗。

综上，对本院用药进行临床药师干预具有必要性，能够减少不合理处方的数量，进一步提升用药的安全性，保障患者生命健康。