社区医生该如何识别严重精神障碍患者？

芦俊卿

Q老师，您好！

我是一名社区全科医生，但不具有精神科专业资质，之前曾经获得国家二级心理咨询师的证书，一直也没有从事心理咨询工作，自从在社区参与精神卫生防治工作后，经常遇到严重精神障碍患者筛查的工作任务。

被筛查对象的表现千差万别，对我这个非精神科专业人员来说真的很难做到筛查的百分百准确，有的被筛查对象情绪失控，伴有冲动行为；有的对生活失意，萎靡不振；有的针对某个熟悉的人进行言语和行为的报复；有的长期在家，不去工作，甚至不出门；有的经常打电话报警或者投诉……

我感觉自己好像进入了一个迷宫，有迷茫、有担心还有羞耻感，自感工作压力很大，每次接到筛查任务的时候，心里就会忐忑不安。我该怎样才能快速准确地完成这样的筛查工作呢？期待您的帮助。

一名社区医务人员

A您好！

作为具有这个领域工作经验的我来说，看到来信，我非常理解您的心情，也能够看到您在筛查疑似患者工作中内心的不安和混乱。

随着精神卫生服务体系的不断完善和社会心理服务体系建设工作的不断推广，社区医务工作者面临的有关精神障碍的评估筛查工作越来越多，之前社区服务所有在册精神障碍患者，都是医疗机构诊断后通过网络报告纳入管理的。

现在较原来的工作模式相比，发生了很大的变化，没有精神科专业资质的社区医务人员确实面临很多困难和挑战，不过您曾经取得过心理咨询师的资质，虽然没有实际从事精神科的工作，但您也一定学习过一些有关变态心理学的内容。

下面我们就一起对您提出的问题进行一下梳理。

第一，患者筛查依赖于精神科知识和临床实践技能

因此需要您在实际工作中，多学习，多实践，多总结，要依托您所在区县的精神卫生防治机构和医疗机构，积极参加业务培训，掌握精神病学的症状学及相关知识，逐步将心理学知识和精神病学知识有机地整合起来，必要时可以到属地精神卫生医疗机构进行见习或者实习，提高感性认识和实际操作能力。

第二，要了解、掌握患者篩查识别清单

主要包括：是否在精神专科医疗机构就诊过？是否在精神科住院治疗？是否无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走？是否行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体？是否经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话？是否疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他？是否过分兴奋话多、活动多、爱惹事、到处乱跑等？是否变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活？是否有过自杀行为或企图？只要其中有一条符合，可能就是疑似严重精神障碍患者。

第三，我们来重温一下病与非病三原则

主观世界和客观世界统一性原则。患者是否存在感知觉障碍、情感障碍、思维障碍等，比如：幻觉，如幻听、幻视等，不论是在人群中还是独处时，如果一个人凭空听到别人听不到的声音，就要引起高度重视。可以通过对方的一些表现来初步推断，比如：是否有自言自语、堵耳朵、凭空对话等。

精神活动内在协调性原则。一般来说一个人对客观世界都会有相应的情感反应，比如：遇见伤心的事情，会表现出悲伤；碰到高兴的事情，可能会表现得喜笑颜开。如果情感不协调，甚至遇到悲伤的事反而笑了，那很可能是生病了。

个性的相对稳定性原则。在没有外界重大变化的时候，性格发生改变，出现行为孤僻，疑心重，花钱大手大脚，做事犹豫不果断，对周遭的人或事没有兴趣，少言语，日常行为懒散，对个人卫生不注重，平时很爱干净却变得蓬头垢面、邋邋遢遢，行为变得混乱怪异等，让他人不能理解，都可能是患病的表现。

第四，从被筛查对象是否有主动求助意愿来进行判断

严重精神障碍患者大多没有“自知力”，心理问题或常见的精神障碍患者大多自知力完好。自知力是指患者对自己病情的认识、识辨和判断能力，主要表现在是否承认自己有病，自己的病是什么样子，有哪些症状，是否需要就医。

当我们发现被筛查者存在异常表现，但自己又做不出客观的解释，而且拒绝就医，那么，该人患严重精神障碍的可能性就会加大。

第五，在筛查工作中提高警惕，掌握相关注意事项

比如，见到被筛查者后，要对其保持尊重、理解和真诚的态度，先观察对方的需求，适时给予言语安抚和支持，建立信任关系，减少其对工作人员的戒备和敌意。

同时，也要注意自身安全，防止对方突然的攻击行为，要让自己处于有利地形，察言观色，当危险来临时，能够提前撤出或控制局面。

最后，我想说的是严重精神障碍患者筛查工作，不同于精神障碍诊断工作，按照《中华人民共和国精神卫生法》的规定，精神障碍的诊断应当由具有精神障碍诊疗资质的医疗机构做出，社区医务人员需做好初步筛查、判断、引导和畅通就医通道。