《伤寒论》《金匮要略》问诊研究 *

徐 玲 焦 锟※ 王东军

（1.北京中医药大学东方学院，河北 廊坊 065001；2.华北理工大学中医学院，河北 唐山 063210）

问诊是中医常用诊法，却也是易被医者忽视的诊法。中医经典著作《伤寒论》《金匮要略》是医圣张仲景所著，医者对其所展现出的六经辨证、脏腑辨证以及疗效卓著的经方推崇备至，但对其诊法尤其是问诊的重视与研究不够深入。深入研究两书会发现，仲景对问诊的应用很是频繁、对问诊的使用很有水平［1］。文章对仲景书中体现出的问诊应用与问诊思维两大方面进行探讨，并附自拟问诊思维歌诀，希望有益于中医临床。

1 《伤寒论》《金匮要略》中对问诊的应用

1.1 问以获知发病诱因《伤寒论》顾名思义是论述感受寒邪导致的疾病，书中六病的诱因多为外感寒邪或兼夹百病之长的风邪，对此无需赘言。医者询问患者发病诱因时，患者常说受寒、受风。《金匮要略》主论内伤杂病，其中提到“房事、金刃、虫兽所伤”，这些诱因是问诊才可明确获知的。而《金匮要略》中也谈到一些属于外感类的诱因，比如风湿病可由“伤于汗出当风，或久伤取冷所致”，暍病可由“夏月伤冷水，水行皮中所致”；肾着病可由“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”；黄汗病可由“汗出入水中浴，水从汗孔入得之”。这些诱发疾病的因素均需要问诊才能准确获知，而获知这些诱因的意义在于了解疾病的源头，并能从源头进行防范，也可为接下来的诊治提供背景资料［2］。

1.2 问以知治疗史治疗史是诊查中很重要的一项资料，了解治疗史可以为现在的诊疗提供经验和警示，仲景书中对此着墨亦不少。《伤寒论》第16 条“知犯何逆”，提示医者应通过问诊来获知治疗史。书中记录了大量误治情况，如第20条“太阳病，发汗，遂漏不止”，第76 条“发汗吐下后，虚烦不得眠”，第164 条“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者”等。面对被误诊、误治的患者，医者问治疗史既可以避免重蹈覆辙，又可以启发思路。《金匮要略》百合病可见“诸药不能治，得药则剧吐利”，问诊得知这种情况，往往要查验先前所用之方，并考虑患者脾胃功能状况；除此之外就是要考虑百合病可见神志异常。

1.3 问以知既往史患者以当下身体不适前来就诊，在问诊中应注意是否有其他宿疾。《伤寒论》中提到喘家、酒客、疮家、淋家、衄家、旧微溏等，《金匮要略》中有湿家、黄家、失精家，以上这些都可以用《金匮要略》中“痼疾”二字概括。《金匮要略》中说的“卒病”与“痼疾”，二者之间可能会互相影响，所以务必问诊清楚。

1.4 问以获知现症问诊以获知患者的症状似乎无需强调，但要提醒的是，当今以脉试医的流俗依然不减，虽然凭借望闻切三诊可以推断出一些症状，但总不如病者亲自诉说得来的可靠。试问，不通过问诊如何能准确获知病者主诉、喜恶、症状细节等相关信息？仅就问症状细节举例：《伤寒论》《金匮要略》中有“大便初硬后溏”“先便后血”“先血后便”“经水前断，后病水”“先病水，后经水断”等，均体现出问诊时应注意细节。此外，医者临床还可细致询问患者性格特征、家庭情况等，区分症状严重程度，这也是问诊客观化的要求［3］。

1.5 问以指导辨证问诊贯穿于辨证的方方面面，本小节拟从辨病因、病位、病性、缓急、进退等方面进行阐释。

1.5.1 辨病因中医审证求因，辨证时应抓当下病因。如患者发病诱因是寒，但就诊时由恶寒变为不恶寒，由无汗变为汗出，由口不渴变为口渴，这是热邪的证据，此时的辨证病因是热。这就是由问诊来审证辨病因，《伤寒论》中常可见这类情况。

1.5.2 辨病位人体发病必有病位，明确发病部位可使治疗有针对性。问诊可以对发病部位进行追查，如学习《伤寒论》可以知晓，在确定患者为外感病的前提下，问诊得知往来寒热、胸胁苦满等反应少阳病病机和病位的主症，即可辨为少阳病。此即《伤寒论》第96条、第101 条所讲。《伤寒论》中问诊辨病位的例子并不少见。《金匮要略》所提到的一些疾病，其病位非常依靠问诊，如■病的“蚀于下部”“蚀于肛者”，梅核气的“妇人咽中如有炙脔”以及阴狐疝气、阴吹等。如此更体现出问诊获知病位的重要。

1.5.3 辨病性《伤寒论》第7 条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。此以初起症状中发热之有无来诊断发于阳、发于阴两种不同性质的发病类型。再如第56 条“其小便清者，知不在里，仍在表也”，是阐述问小便颜色以判断有无里热。具体而言，在“伤寒，不大便六七日，头痛有热”的前提下，小便黄者为里热；小便清而不黄者为无里热。又如《伤寒论》第25、26这两条条文，在服桂枝汤，大汗出、脉洪大的前提下，通过问诊有无烦渴来判断是否入里化热，未化热为太阳中风证者仍用桂枝汤，已入阳明化热者用白虎加人参汤。

1.5.4 辨缓急“急则治其标，缓则治其本”亦为中医治则之一。仲景深明此理，在《伤寒论》原文中多有记述。如第91 条：“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表”。问诊知患者本已外感，因误下而出现下利完谷不化及身疼痛；患者现已属表里同病，里阳已虚且有外感。此种情况下，以下利清谷为表现的里阳虚为急，所以急当救里，一旦里之下利止，再急治其外感。若不分缓急，先治表证或侧重于治表，则祸不旋踵。

1.5.5 辨进退疾病不是固定不变的，可以有传变，传变中可以体现为加重或减轻，加重为进，减轻为退。《伤寒论》第5 条“阳明少阳证不见者，为不传也”，这是讲如果太阳病的患者没有见到阳明病、少阳病的表现，那就是没有发生变化；如果有了阳明病、少阳病的表现就是传到了阳明、少阳，这是病进。又如同样是自利，在问诊时要询问是否口渴，如果由第277 条“自利不渴”的太阴病发展到第282 条“五六日自利而渴”的少阴病，这是病进。在《金匮要略》中讲浸淫疮的进退，主要问患者疮的走向发展，“譬如浸淫疮，从口流向四肢者，可治”是远心端发展，病情趋势属于退；“从四肢流来入口者，不可治”是近心端发展，病情趋势属于进。

1.6 问以知药后情况问服药后情况是医生必需的工作，不去随访询问，如何能真正地获知治疗效果？《伤寒论》第24 条讲，本是太阳病中风证，医生开桂枝汤，询问效果才知道不但没有缓解却有心烦的情况，最后先针刺风池、风府再用桂枝汤才取效。第159 条讲，在用泻药导致下利不止的情况下，医者开理中丸治疗；如果不去问诊，医者自以为病愈，那就有些想当然了，而实际反馈是“利益甚”。医者重新辨证，开出赤石脂禹余粮汤，仍然需要去问药后情况。此时如果仍不效，应是水液偏渗大肠的缘故，当考虑利小便的治法。关于服药后情况，文章重点介绍了药后出现不适的相关内容，其他情况可参考刘康宏［2］对《伤寒论》问诊的研究和张世霞等［4］对《金匮要略》问诊的研究。

2 《伤寒论》《金匮要略》问诊中体现的思维

关于仲景对问诊的应用，文章在阐述时虽是一项一项展开的，但在临床应用时是有机组合的。问诊内容和过程的背后是医生的思维在指导［5］。医者如果只重视问诊项目，忽视问诊背后的思维，在临床上常会导致东问一句、西问一句，问到了资料，却不知有何用处；要么按照十问歌机械地去问，问完之后仍是茫然。作者认为，只有从问诊背后的思维入手，用思维去指导问诊，才能有的放矢。现将《伤寒论》《金匮要略》问诊中所展现出的思维阐述如下。

2.1 整体观中医学的一大特色是整体观念，病与人是整体，人与天是整体，问诊中应贯穿整体观念。作者认为，问诊时应注意问病、问人、问天。具体而言，问诱因、问治疗史、问现在症状、问既往史即是问病；问发病与时间可视为问天；问所喜所恶、问药后情况即是问人。

2.2 联系观在整体观下，自然而然理解到各个部分是牵一发而动全身的互相联系的关系。症状与症状之间并非孤立存在，而是相互联系的。这种联系有些是普遍性的反映，有些则可以反映某种病机而具有鉴别诊断的意义。熟悉联系较为密切的症状，临床问诊时应紧紧围绕联系观念有备而问，必能大大提高效率，有益于临床。以发热为例，《伤寒论》中将其分别与恶寒、汗出、口渴等症状进行关联，并体现出不同的诊断意义；再如自利与口渴的关联性，可以判断病位。

2.3 主次观问诊可获知患者众多症状，但并非每个症状都具有明确的诊断意义。在此症状集合中，极具诊断意义的症状即为主症，主症能够更清晰地反映疾病本质，抓主症是方证辨证的重要方法［6］。获知患者症状集合只能算问诊的初步工作，尚应在如此繁杂的症状中抓出主症，这才是问诊的关键环节。例如桂枝汤证的主要表现为主症，而项背强、喘、漏汗、胸闷等为兼症，是次要的。医者一定抓住主要矛盾来下大力气解决，对次要矛盾要适当兼顾，这才是高明的办法。

2.4 恒动观疾病是动态变化的，应时刻提起这一观念。医者若无法将恒动观念与临床诊断思维相结合，则容易导致误诊、误治［7］。如问诊获知患者起初为外感风寒，见恶寒、发热、无汗、口不渴，此为外感风寒表实证；若两天后恶寒消失，发热、汗出、口渴，则为外邪内传。前文所论述的问以知进退的例子，也是恒动观的例证。明白发病过程的恒动观，临证问诊之时就应仔细询问疾病发病及演变过程，询问反映各病特征的症状，还可以做出预见性的判断，使问诊更加有目的性，对准确掌握疾病动态并及时防治有重要意义［8］。

2.5 除外观除外思维是一种以否定形式而得到肯定结果的思维方法，相当于减法［9］。除外思维的具体体现之一，就是问阴性指标。例如《伤寒论》61 条的“不呕不渴，无表证”，均属于阴性指标，其言外之意是分别排除了少阳病、阳明病、太阳病。医者应当时刻提醒自己诊察患者时心存除外思维，得出拟诊之后，应主动与所知的相关病证鉴别，进行排除。如拟诊为六经病的某一病，尚应排除有没有合病、并病的情况，亦应排除杂病的可能。

3 自拟问诊思维歌

问诊时牢记整体观，病与人是整体，人与天是整体，三方面均应问细问全，不可疏漏；知晓一些症状之间是有密切联系的，问诊时应围绕其联系进行探究；应具备主次观念，才能对问诊获知的症状资料有所分析，抓住重点；知晓疾病是处于动态变化中的，应预料疾病的发展趋势并予以截断，遇到反映疾病发展趋势的细小变化不至于熟视无睹；最后一定要用除外思维来排除其他病证的可能，进行确认。

为了方便记忆，作者将以上所列问诊中体现的思维用歌诀的形式表示，具体如下：问诊中含整体观，问病问人与问天；须知疾病恒处动，合病并病与传变；症状看似杂且乱，其中蕴含联系观；又有主次应须分，临证之时不慌乱；除外思维不应忘，鉴别排除心始安。

4 结语

研读《伤寒论》《金匮要略》会发现，仲景对问诊的应用极为丰富，为医者提供了借鉴和启发。医者临床决不能忽视对问诊的应用，反而要好好向仲景学习，使用好问诊，将问诊的功能发挥到最优。医者还应认识到，问诊的展开不是盲目混乱的，应在掌握相关知识的基础上，积极地使用整体观、联系观、主次观、恒动观、除外观等思维观念指导临床工作。