因果分析构建下的预防护理集成干预对老年创伤性骨折患者术中低体温发生率的影响

殷方良 于英民 张绍梅

烟台市烟台山医院骨外科，烟台 264000

近几年随着社会人口老龄化加剧，和日常饮食习惯的改变，老年人群骨质疏松状况普遍，易造成老年创伤性骨折。该病具有起病突然、损伤大等特点，严重损害患者身体健康，影响日常活动〔1〕。现阶段临床手术治疗是一种重要且主要治疗手段,但手术作为一种有创干预,围术期患者将面临诸多风险因素,其中术中易引发低温,不利于手术顺利进行的同时增加患者手术应激反应,降低患者凝血功能,增加伤口感染风险,延迟创口愈合,对患者预后造成影响〔2〕。术中低体温是指手术期间人体核心温度低于36 ℃〔3〕。研究表明,人体体温降低后不仅增加耗氧量,使心脏活动受限,影响血流动力学稳定和免疫功能,还会降低血液药物清除率,增加麻醉和手术风险〔4〕。因此如何降低术中低体温风险,提高治疗效果对患者意义重大〔5〕。研究显示,术中低体温具有可防控性,针对危险因素开展的针对性预防护理可有效降低术中低体温风险。但常规围术期护理干预对患者术中低体温预防作用较为不理想,需寻求一种有效护理模式进行完善〔6〕。因果分析法(RCA)是一种失误追溯性分析工具,通过对既往发生过的不良事件进行科学分析,并加以改正,从而达到预防目的〔7〕。基于RCA构建下的预防护理集成干预通过系统分析找出导致术中低体温主要因素,再针对该因素制定针对性预防护理措施〔7-8〕。基于此,本研究将RCA构建下的预防护理集成干预应用于老年创伤性骨折患者术中,旨在探讨其对术中低体温的预防效果,为临床护理提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取烟台市烟台山医院2020年1月至2021年12月收治的老年创伤性骨折患者80例为研究对象，将2020年1～12月收治的患者设为对照组，将2021年1～12月收治的患者列为观察组，各40例。对照组年龄60～85岁，平均(68.34±2.24)岁；男26例，女14例；外源性致伤27例，内源性致伤13例。观察组年龄60～84岁，平均(69.42±1.57)岁；男25例，女15例；外源性致伤28例，内源性致伤12例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可进行对比。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥60周岁的老年患者；②活动受限，有炎性反应，确诊为创伤性骨折〔9〕；③符合骨科手术指征；④无意识障碍，无精神类疾病；⑤知情并同意参与本次研究。排除标准：①合并其他重要脏器严重疾病；②伴有糖尿病、高血压等基础疾病；③严重感染；④过敏体质；⑤临床资料不完整；⑥中途转院。

1.3 方法

对照组采用常规护理，主要包括：①术前护理，向患者讲解疾病知识和治疗方法、治疗流程及相关手术注意事项等，提高患者对疾病的认知；对患者进行心理护理，通过沟通交流缓解患者的不良情绪，向患者介绍成功康复案例，提高患者配合度和治疗信心；针对患者及家属存在的问题及时予以解答，并做好手术准备。②术中护理，护士在患者推进手术室后加强心理护理干预，简单介绍手术室环境，根据情况为患者建立静脉通路，留置针管；手术室温湿度设置为24～27℃，55%～60%；术中根据患者状况做好体温护理，使用小包被遮盖身体部位；监测患者生命体征及失血状况，根据情况调整输液速度等。③术后护理，加强生命体征监测，定期辅助患者更换体位，进行呼吸道护理和日常清洁工作；对于术后疼痛患者，遵医嘱使用镇痛药物；对患者进行生活指导、用药指导、康复指导等。对照组患者干预时间持续1个月。观察组在此基础上给予RCA构建下的预防护理集成干预，干预时间持续1个月。具体方案实施如下。

1.3.1成立预防护理集成干预小组 选取1名护士长及5名责任护士组成预防护理集成干预小组，由护士长担任小组长，定期组织成员开展创伤性骨折、术中低体温相关知识及护理操作、因果分析理论等内容培训和学习。小组成员检索国内外文献库，采用因果分析法回顾性分析近五年来临床术中低体温影响因素，开会讨论制定出护理路径干预方案并将其应用到临床护理中，小组定期召开讨论会针对方案实施过程中遇到的共性问题集中讨论，并给出解决方案，不断完善该方案。

1.3.2RCA构建下的预防护理集成干预 (1)确定影响因素：通过分析得出影响术中低体温因素主要包括：①心理因素：创伤性骨折发病突然，患者对手术室环境陌生等，易造成患者紧张、焦虑，影响回心血量和机体微循环。②年龄因素：老年患者身体机能退化，体温调节功能和适应能力较差。③麻醉因素：麻醉后无法对吸入气体进行加温、过滤和湿化，气体进行直接交换，大量冷空气进入肺部，带走热量，此外麻醉后患者全身骨骼肌松弛，肌肉运动和肌紧张产生热量大大减少。④输液因素：避免术中出现凝血障碍，患者术中输注低温血浆和药液。采用近端原因分析法，探索和挖掘术中低体温根本因素。分析并确定导致术中低体温根本原因在于预防措施不到位及护理人员术中低体温认知不足，缺乏规范措施。(2)预防护理集成干预：①术前采用多种分散注意力及缓解情绪方法对患者进行疏导，确保态度热情、语气温和，有效缓解患者不良情绪状态。②术前准备好充气加热毯，术前15 min将其开启，温度设定为30～38℃，并在上方叠铺中单，防治烫伤，术中使用保温毯遮盖术中患者身体暴露或半暴露部位。③采用输液加温器对静脉输液进行加温，冲洗液放置于恒温箱中，保持37℃使用。④采用呼吸蒸发器对患者吸入气体进行加热，预防呼吸道散热情况。⑤对护理人员进行术中低体温知识培训，学习术中保温制度、规范化管理方案以及督查措施等，并考核过关。

1.4 观察指标

①术中低体温、并发症：对两组患者术中低体温、术中并发症情况进行比较，其中采用多功能监护仪测定患者术中直肠温度，温度≤36℃为低体温；术中并发症包括低氧血症、低血压及寒战等。②应激反应：比较两组患者干预前后应激反应情况，采用5 ml静脉血离心取上清液，监测肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(NE)水平。③凝血功能：比较两组患者干预前后凝血功能情况，使用STR-R全自动血凝仪监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)以及凝血酶时间(TT)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中低体温、术中并发症比较

实施RCA构建下的预防护理集成干预后，观察组术中低体温发生率及术中并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术中低体温、术中并发症比较〔n(%)〕

2.2 两组患者干预前后应激反应比较

实施RCA构建下的预防护理集成干预后，观察组术后应激反应各指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后应激反应比较

2.3 两组患者干预前后凝血功能情况比较

实施RCA构建下的预防护理集成干预后，观察组凝血功能指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后凝血功能比较

3 讨论

3.1 RCA构建下的预防护理集成干预可降低患者术中低体温及术中并发症

老年患者因骨质疏松等因素常发生创伤性骨折，手术是其常见、有效治疗方案，其中术中低体温是这类手术治疗常见并发症之一〔10〕。临床研究表明，术中低体温可能与麻醉药物使用、静脉滴注以及手术室温度等因素有关，易造成患者术中低氧血症、低血压及寒战等，增加心血管意外、切口感染、手术应激等，且会抑制中粒细胞氧化作用，降低凝血因子活性，增加术后出血风险，延长患者术后恢复时间〔11〕。因此如何预防患者术中低体温，降低低体温对患者造成的不良影响是创伤性骨折临床护理的一个重要课题〔12〕。本研究结果显示，RCA构建下的预防护理集成干预可降低患者术中低体温及术中并发症，可能是因为RCA构建下的预防护理集成干预相较于常规护理，更具全面性、科学性和针对性，通过回顾性分析总结出的低体温原因，进行科学、可追溯、理性的护理策略方案有效避免术中低体温发生潜在因素，同时护理人员对低体温预防意识的加强和专业护理技能的提升进而有效降低患者术中低体温及术中并发症，这与徐燕〔13〕研究结果一致。

3.2 RCA构建下的预防护理集成干预可减轻患者应激反应，促进凝血功能恢复

创伤性骨折术中低体温可造成患者凝血功能障碍，出现应激反应，不仅延长患者苏醒时间，增加术后不适，而且会影响患者手术顺利开展和术后恢复〔14〕。尤其是老年患者，对手术耐受度较低，对其进行针对性干预来减少术中低体温的发生是非常重要〔15〕。本研究提示RCA构建下的预防护理集成干预可减轻患者应激反应，促进凝血功能恢复，分析其原因，RCA构建下的预防护理集成干预以临床证据为依据，对手术时间、环境、人员、制度方面深度剖析低，找出根源，从根源上预防，有效降低患者术中低体温发生率，且术中较好维持患者体温，从而减轻患者应激反应，对凝血功能影响较小，这与吕玉芳〔16〕研究结果一致。

综上所述，RCA构建下的预防护理集成干预可降低老年创伤性骨折患者术中低体温及术中并发症发生率，有效减轻患者术后应激反应，促进凝血功能恢复。但本研究样本量小，且评价标准主观性较强，在今后的研究中应扩大样本量，增加更多的客观评价指标来进一步确定研究的科学性和有效性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突