指舞运动在经桡冠状动脉介入术后预防桡动脉闭塞的效果评价

王 静,邵先安,艾 瑞,徐 良,李 凡,刘双双,陈梦杰,刘静静,叶长青

(解放军联勤保障部队第902医院 心肾内科,安徽 蚌埠 233000)

近年,我国冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)等心血管病的发病率不断攀升。目前,冠状动脉造影(CAG)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是CHD的重要诊疗手段。与股动脉入径相比,经桡动脉入径的冠状动脉介入(TRI)具有损伤小、出血风险低、病人住院时间短等优势[1-3]。欧洲心脏病学会和美国心脏协会已建议将经桡动脉入径作为CHD病人CAG和PCI的优先选择入径[4-5]。然而,随着桡动脉入径被广泛地应用于CAG和介入手术,桡动脉闭塞(RAO)作为其常见的并发症越来越受到重视。尽管RAO在大多数情况下并未产生明显症状,但可能会导致下次无法在同侧进行经桡CAG,也会限制部分病人后续冠状动脉搭桥术的进行。此外,对需要血液透析的病人,RAO也会影响动静脉瘘管的构建。因此,探索RAO的危险因素、研究预防手段具有十分重要的临床意义。迄今为止,已经有一些研究探索了RAO的危险因素[6],初步探索了多种预防闭塞的方法,包括静脉给予大剂量肝素[7]、皮下注射硝酸甘油[8]、缩短压迫止血时间[9],以及非阻塞式止血[10]等。我们在临床实践中观测到,术后的手指运动有助于改善桡动脉血流速度,是一种经济有效地实现开放式止血的新策略。但目前尚缺乏充足可靠的临床数据揭示术后的指舞运动对于RAO的预防效果。本研究旨在动态监测病人CAG前后桡动脉血流动力学参数变化情况,分析术后指舞运动对于早期和晚期RAO的影响,为预防和治疗RAO提供新视角和重要临床证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续入选2019-2021年在我科择期行CAG及介入治疗的171例病人。本研究经医院伦理委员会同意并通过。入选标准:(1)拟经桡动脉入径行冠状动脉造影病人;(2)年龄>18岁;(3)术前经桡动脉超声检测未发现存在RAO;(4)自愿参与本项研究 。 排 除 标 准:(1)由于急性心肌梗死等原因直接行介入治疗的病人 ;(2)纽约心功能分级(NYHA)达到Ⅳ级;(3)外周血管疾病史;(4)桡动脉穿刺失败;(5)病人中途拒绝继续参与研究。

1.2 临床基本信息采集

采集包括年龄、性别、体质量指数和是否吸烟等基本情况以及高血压、糖尿病、高脂血症等既往病史,调查病人是否长期服用抗血小板聚集、调脂稳定斑块等药物,收集住院期间血常规等检验结果,详细记录病人手术时长、术中肝素用量及术后压迫止血时间等数据。

1.3 桡动脉穿刺

利用1 mL盐酸利多卡因实施穿刺点局部麻醉,在桡骨茎突的上方2 cm左右将桡动脉搏动最强处标记为穿刺点,以30°沿桡动脉走形方向缓慢进针,穿刺针进入血管后可观察到血液涌出,先置入导丝,再沿导丝置入6F桡动脉鞘管(康蒂思,型号:504-616Z)。术中静脉给予肝素抗凝,手术完成后拔出鞘管并立即用桡动脉止血器(泰尔茂医疗产品有限公司,型号:XX-RF06)压迫穿刺点止血。记录从送入导丝开始至鞘管拔出的时间为手术时长,术后注意观察记录病人有无前臂肿胀、穿刺点疼痛以及渗血等不良反应。

1.4 指舞运动与病人分组

采用随机数字表法将入组病人随机分为对照组89例和观察组82例。对照组病人进行局部制动并保持腕部伸直,将穿刺后的前臂垫高20°～30°促进血液回流。观察组在以上基础上完成3 h的手指运动:将手握拳,拳头从小指到拇指顺次张开,完全张开后伸直手指,随后从小指开始握紧,每组动作重复10次,每20 min重复一组,促进上肢血液循环。

1.5 桡动脉超声检测

分别在桡动脉穿刺术前、术后3 d和术后1个月利用彩色多普勒超声仪(西门子S2000),探头频率为7.00 MHz,对病人穿刺侧桡动脉完成超声检测,检测时病人取平卧位,手心向上,沿桡动脉长轴探查后再进行横断扫查。记录桡动脉内膜厚度、直径以及血流速度峰值等指标,动态观测上述指标的变化。将RAO的判断标准定义为:多普勒超声检查示桡动脉远端血流信号消失[11]。急性和慢性闭塞分别定义为术后3 d和术后第1个月发生的RAO。本项研究的171例病人中,21例病人未能完成术后3 d的桡动脉检测,剩余150例用于分析早期闭塞情况;29例病人未能完成术后1个月的桡动脉检测,剩余142例用于分析晚期闭塞情况。132例病人同时完成术后2次检测,用于分析桡动脉内径、内膜厚度以及血流速度的动态变化和闭塞后再通情况。

1.6 统计学方法

采用Mann-WhitneyU检验、Wilcoxon符号秩检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人的临床基线资料

2组病人在吸烟情况、合并疾病(高血压、糖尿病、高脂血症)、血小板水平、是否长期服用抗血小板及他汀类药物、术中肝素用量、手术时间以及压迫止血时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),具有可比性。

表1 2组病人的临床基线资料[M(P25,P75)]

2.2 2组病人的桡动脉内径、内膜厚度以及血流速度的动态变化

桡动脉彩色多普勒超声动态检测结果提示:2组病人的桡动脉内膜术后3 d和术后1个月均比术前增厚(P<0.05),而术后3 d桡动脉内膜厚度与术后1个月相比差异无统计学意义(P>0.05)。2组病人各时期的桡动脉内膜厚度差异均无统计学意义(P>0.05) (见表2)。

表2 2组病人的桡动脉内径、内膜厚度以及血流速度的动态变化[M(P25,P75)]

2组病人桡动脉直径在术后3 d均比术前增厚(P<0.05),而术后1个月与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)。2组病人各时期桡动脉直径差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

对照组病人桡动脉血流速度峰值术后3 d低于术前和术后1个月(P<0.05)且血流速度在术后1个月与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)。2组病人的桡动脉血流速度峰值差异无统计学意义(P>0.05),但观察组桡动脉血流速度峰值在术后3 d及术后1个月均高于对照组(P<0.05)(见表2)。

本研究共有132例病人同时接受术后3 d及术后1个月桡动脉超声检测。对照组术后3 d发生早期RAO 10例(14.5%),术后1个月发生晚期闭塞11例(15.9%),早期及晚期闭塞均发生的病人共7例(10.1%),观察组仅有发生早期闭塞2例(3.2%),无晚期闭塞发生。

2.3 2组病人的RAO情况

术后3 d和术后1个月,观察组闭塞率均低于对照组(P<0.05和P<0.01)。对照组在术后3 d与术后1个月的RAO率差异无统计学意义(P>0.05),而观察组在术后1个月的RAO率低于术后3 d(P<0.05)(见表3)。

表3 2组病人术后3 d和1个月的桡动脉闭塞率[n;百分率(%)]

2.4 2组病人的不良反应发生情况

观察组前臂肿胀及穿刺点渗血等不良反应发生率与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 术后3 d 2组病人不良反应发生情况[n;百分率(%)]

3 讨论

本研究基于多普勒超声检测技术对2组病人进行随访观察,分别在术后3 d以及术后1个月观测了早期和晚期桡动脉血流动力学变化,系统地分析了RAO情况,初步证明指舞运动可以有效降低早期和晚期RAO的发病率,是一种具有临床应用价值的防治策略。

2016年的一项Meta分析中提到,从1996-2015年开展的涉及31 345例病人的66项研究中,RAO发生率为1%～33%[6]。临床调查显示,仅有70%的医生在病人出院前常规检测桡动脉是否发生闭塞,其中一半以上的医生采用触摸桡动脉搏动这一简便方法,这容易导致RAO的发生被低估[12-13]。目前,彩色多普勒超声是诊断RAO的一种高效、无创的检测技术,它不仅可以准确地提供血管直径、管壁厚度以及血流速度在内的多项血流动力学指标,而且可以观测是否存在夹层以及血栓等解剖学信息[14]。因此,本研究全部采用多普勒超声进行RAO检测,提供客观真实的临床数据用于后续分析。有研究[6]报道RAO与评估的时间独立相关,出院前的早期RAO率显著高于1个月后的晚期闭塞率,桡动脉晚期再通率为10%～65%。这些结论与本研究观测结果一致:在术后3 d对照组闭塞率为16.3%,观察组闭塞率为5.7%;随着时间推移,对照组在术后1个月闭塞率为14.9%,观察组闭塞率为0%。尽管对照组下降差异无统计学意义,但2组均观测到下降趋势。也可以直观地看出对照组中有3例早期闭塞的病人在术后1月发生了再通。但值得关注的是,有4例病人在早期并未发生闭塞但在1月后的检测中却诊断为RAO。通过仔细分析这4例病人,我们发现这类病人虽然在出院前未出现闭塞,但血流速度已出现明显下降。因此,基于上述研究结合国际共识[14],我们建议行桡动脉穿刺者出院前均需要完善RAO评估,而晚期的评估不应当仅在早期有闭塞的病人中开展,出现血流速度明显下降等变化的病人也应积极开展随访和复查。

RAO发生机制较为复杂。有研究[15]发现,压迫止血导致血流速度减慢、鞘管对血管内皮、平滑肌等结构的损伤、血液高凝状态等因素均容易诱发急性血栓形成,导致早期RAO。而血管内皮细胞以及平滑肌细胞增生,导致血管内膜增厚可能是引起慢性RAO的重要原因[16]。早期闭塞病人中会有相当一部分发展到慢性闭塞[16-17],正如本研究的对照组中10例早期闭塞病人有7例(70%)发生晚期闭塞。上述机制可以很好地解释本项研究中观测到的桡动脉超声参数变化。我们发现病人桡动脉直径均在术后第3 d显著增加,又在术后1个月出现显著下降。病人桡动脉血流速度在术后第3天显著下降,又在术后1个月出现显著上升。这提示鞘管对血管壁的扩张作用以及压迫止血导致血流速度减慢确实在术后早期有非常显著的作用,很可能是早期闭塞的发生机制。病人桡动脉内膜在术后1个月比术前以及术后3 d均显著增厚。这提示损伤、炎症等导致的内膜增厚可能确实在晚期闭塞的发生机制中起到关键作用。由于本项研究闭塞病人数量有限,机制探索有待在大规模人群以及动物实验中进一步深入。

以往的大量研究已经探索了RAO的危险因素。依据是否可以被干预,这些危险因素可以被划分为不可控因素和可控因素[14]。不可控因素主要是包括年龄[18-19]、性别(女性)[18,20]、低体质量[20]、糖尿病史[6]等。可控因素包括术中反复穿刺桡动脉[21]、鞘管与动脉直径比例过大[22]、术前未服用抗血小板聚集药物[19]、围术期使用抗凝药物剂量不足[7]、术后压迫止血时间过长[23-25]、阻断性压迫止血等[10,26]。临床基线资料显示,本研究通过控制变量和随机化分组较好地控制了上述可能干扰试验结果的混杂因素,客观分析了指舞运动预防RAO的作用。针对上述可控因素,不断有临床研究尝试开发预防RAO的新型策略,有研究[22]表明应当尽量减小鞘管及导管的尺寸,降低鞘管与动脉的直径比。此外,近年来也有专家推荐使用薄鞘管或无鞘导管途径[27-29]。有临床研究[7,30-31]发现,围手术期大剂量使用抗凝药物也可以有效减少RAO发生。除此之外,近年来,非闭塞性压迫止血作为新型防治策略也越来越受重视。所谓的非闭塞性止血是指在压迫止血时桡动脉里仍旧有前向的血流。有研究[32]报道,桡动脉止血器改良加压包扎可以在有效止血的同时降低RAO等局部并发症的发生率。在PROPHET试验[20]和RACOMAP试验[10]中,均观测到非阻断性止血可以显著降低RAO率。尽管该方法效果显著,但是由于依赖气动止血装置、需要医护频繁调整压力,该技术应用的广泛性受到影响。基于非闭塞性止血的理念,我们希望通过术后开展指舞运动这种成本低、依从性强的预防策略来提高非闭塞压迫止血法的成功率和推广度。以往指舞运动多是运用在骨折的术后护理和康复锻炼中,我们首次将指舞运动用于预防桡动脉穿刺术后的闭塞,取得良好的效果,实现护理应用创新。超声检测结果显示,指舞运动组的病人桡动脉血流速度确实在术后3 d和术后1个月显著高于对照组,起到非闭塞性止血的效果。而且实现了RAO率的显著降低(早期从16.3%降至5.7%,晚期从14.9%降至0%)。而我们担心的渗血、水肿等不良反应发生率并未观察到提升。这些数据均提示术后指舞运动是一种简便、安全有效的RAO预防策略。我们希望在今后的研究中在大样本人群中进一步验证。