原发性肝癌合并腹水患者发生SBP 的风险预测分析

魏红艳 ，王远珍 ，常丽仙 ，木 唤 ，刘春云 ，刘 立

（1）昆明市第三人民医院肝病免疫科/云南省传染病临床医学中心，云南 昆明 650041;2）大理大学公共卫生学院，云南 大理 671000）

有研究报告，我国肝癌年新发病例数和病死率仍居高不下[1]。肝癌对我国人民的生命安全造成了严重的威胁。腹水是指任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200 mL，其是原发性肝癌患者常见的并发症。同时，肝癌患者大多存在肝炎或肝硬化病史，容易发生感染，影响其治疗和预后，危及患者生命[2]。肝癌合并感染的类型较多，其中以自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）最多见，肺部感染次之[3]。SBP 是指在腹腔内病变来源没有明确的情况下，肠道细菌侵入腹腔，造成腹腔内明显损害引起的感染性疾病[4]。目前SBP 主要是依赖腹水白细胞计数和腹水细菌培养进行诊断，但是由于实验技术等原因导致阳性率并不高[5]，在加上目前大多数都是对肝硬化腹水患者发生SBP 影响因素的研究[6]，而对肝癌腹水患者发生SBP 的影响因素的研究甚少，肝癌虽然大都从肝硬化阶段过渡而来，但是肝癌作为终末期肝病中的一类特殊疾病，在生化、免疫等方面与肝硬化患者存在差别，具有其特殊性。因此对肝癌患者这一特殊人群发生SBP 的影响因素进行探究，有利于这类患者的早发现和早治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入和排除标准选择2012 年1 月至2021 年12 月期间在昆明市第三人民医院首次住院的原发性肝癌合并腹水的292 例患者作为研究对象，其中有大量腹水患者108 例（36.99%），其余的184 例（63.01%）均为少量或者中量腹水患者。将研究对象中并发SBP 的患者114 例作为感染组，未并发SBP 患者178 例作为对照组。研究对象中原发性肝癌的诊断符合2023 年国家卫生健康委办公厅修订的《原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）》[7]中对于肝癌的诊断标准（2022 年之前的患者均按照2022 年的标准重新筛选），腹水、大量腹水和SBP 的诊断均符合《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[8]中的诊断标准（具体标准见1.1.2、1.1.3、1.1.4，2017 年后腹水和大量腹水的诊断标准比之前的更完善，既包括影像学检查，还包括症状体征，2017 年后SBP 的诊断标准比2017 年之前的更细化，增加了症状和体征。将2017 年之前的患者均按照2017 年的诊断标准重新筛选，将符合标准的患者纳入研究）。排除标准：（1）住院时间不超过24h，临床病历资料不完整的患者；（2）合并有其他恶性肿瘤的患者；（3）近1 个月内接受过手术治疗的患者；（4）存在精神沟通障碍的患者；（5）明确诊断继发性和结核性腹膜炎的患者。本研究经昆明市第三人民医院伦理委员会审核批准通过（KSLL2023032024），所有患者均知情同意。

1.1.2 腹水的诊断标准（症状、体征和影像学检查）症状和体征：原发性肝癌患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。

影像学检查：最常用的是腹部超声，其次是腹部CT。

1.1.3 大量腹水的诊断标准（症状、体征和影像学检查）患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度 >10 cm；CT 下可见腹膜腔扩大，全腹腔内脏器周围均被水样密度区包绕，腹水积聚在两侧结肠旁沟内，并推移结肠向中央聚拢，积液也可位于小肠系膜根部附近并推移小肠，使肠管漂浮于大量腹腔积液中，类似于“水上浮莲征”，典型影像见图1；少/中量腹水典型影像见图2。

图1 大量腹水的腹部B 超和CT 典型影像Fig.1 Typical B-ultrasound and CT images of abdomen with massive ascites

图2 少/中量腹水典型腹部B 超影像Fig.2 Typical abdominal B-ultrasound images with minimal/moderate ascites

1.1.4 SBP 的诊断标准（症状、体征和实验室检查）有以下症状或体征之一：（1）急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；（2）全身炎症反应综合征的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；（3）无明显诱因肝功能恶化；（4）肝性脑病；（5）休克；（6）顽固型腹水或对利尿剂突发无反应或肾功能衰竭；（7）急性胃肠道出血。

有以下实验室检查异常之一：（1）腹水PMN计数 ≥ 0.25×109/L；（2）腹水细菌培养阳性；（3）降钙素原（PCT）>0.5 ng/mL，排除其他部位感染。

1.2 观察指标

通过临床电子病历收集本研究292 例原发性肝癌合并腹水患者入院时的一般资料、病因指标、血清学指标和并发症的发生情况，具体包括患者的性别、年龄、是否饮酒、是否吸烟；是否合并乙肝或丙肝等病因指标；是否合并有休克、消化道出血、肝肾综合征、肝性脑病、大量腹水等；WBC、中性粒细胞、血小板、凝血酶原时间、总胆红素、白蛋白、肌酐、血糖、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 比值、CD19、血清淀粉样蛋白A、白介素6、超敏C 反应蛋白、降钙素原、钠、钾、氯、钙等血清学指标。

1.3 检测仪器

临床生化检测使用日本奥林巴斯全自动生化仪；外周血检测采用全自动血细胞分析仪；B 超采用彩色多普勒超声诊断仪；CT 采用uct960+型320 排螺旋CT。

1.4 统计学处理

统计学分析采用SPSS26.0 软件，首先进行单因素分析，计量资料如果满足正态分布，则用均数±标准差（）表示，2 组间比较采用t检验，如果非正态性，则用中位数（四分位数）表示，2组间比较采用秩和检验。计数资料中二分类和无序多分类资料组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，然后将有统计学意义的指标纳入二元Logistic 回归分析以得出肝癌腹水患者发生SBP的影响因素，最后利用Graphpad 软件绘制ROC工作曲线并计算最佳截断值、灵敏度、特异度、曲线下面积等，用以比较这些指标的单独和联合预测价值。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染组和对照组比较的单因素分析

选择的292 例原发性肝癌合并腹水患者中，男性235 例（80.48%），女性57 例（19.52%），年龄17～85 岁，平均（55.53±10.99）岁，有饮酒患者115 例（39.38%），吸烟患者178 例（60.96%）。其中有114 例合并SBP 为感染组，178 例未合并SBP 为对照组。感染组的WBC、中性粒细胞、凝血酶原时间、总胆红素、白蛋白、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 比值、CD19、降钙素原、血清淀粉样蛋白A、超敏C 反应蛋白、钠、氯、饮酒、休克、肝肾综合征、肝性脑病、大量腹水指标与对照组的差异具有统计学意义，而在性别、是否吸烟、年龄、血小板、肌酐、血糖、白介素6、钾、钙、不同病因、消化道出血等方面2 组差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 肝癌腹水患者中感染组和对照组比较的单因素结果[n/（）/M（P25，P75）]Tab.1 Univariate results of comparing infected and control groups in patients with hepatocellular ascites [n/（）/M（P25，P75）]

表1 肝癌腹水患者中感染组和对照组比较的单因素结果[n/（）/M（P25，P75）]Tab.1 Univariate results of comparing infected and control groups in patients with hepatocellular ascites [n/（）/M（P25，P75）]

*P <0.05。

2.2 肝癌腹水患者并发SBP 的多因素Logistic回归分析结果

将单因素中有相关意义的指标纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示CD8（OR=0.996，95%CI0.992～0.999，P=0.012）、CD4/CD8 比值（OR=0.550，95%CI0.328～0.923，P=0.024）为肝癌腹水患者发生SBP 的保护因素，CD19（OR=1.010，95%CI1.003～1.017，P=0.008）、降钙素原（OR=1.813，95%CI1.359～2.419，P<0.001）、血清淀粉样蛋白A（OR=1.010，95%CI1.000～1.019，P=0.046）、大量腹水（OR=3.754，95%CI1.938～7.270，P<0.001）为肝癌腹水患者发生SBP 的独立危险因素，见表2。

表2 肝癌腹水患者发生SBP 的多因素Logistic 回归结果Tab.2 Multivariate Logistic regression results of SBP in patients with liver cancer ascites

2.3 预测发生SBP 的ROC 曲线

利用多因素Logistic 回归分析筛选出的变量分别绘制ROC 曲线，结果提示降钙素原、血清淀粉样蛋白A、CD8、CD4/CD8 比值、CD19、大量腹水的曲线下面积（AUC）依次为0.705、0.724、0.637、0.653、0.820、0.686，降钙素原、血清淀粉样蛋白A、CD8、CD4/CD8 比值、CD19 最佳截断值依次为0.564、33.515、258.465、1.990、188.51，然后将这6 个变量绘制联合预测的ROC曲线，其AUC 为0.852，灵敏度为0.930，特异度为0.680，见表3、图3、图4。经比较发现这些变量联合预测SBP 的价值更高。

表3 变量单个和联合预测SBP 的预测价值Tab.3 Predictive value of individual and combined predicted SBP of variables

图3 单独预测发生SBP 的ROC 曲线Fig.3 ROC curve for prediction of SBP alone

图4 联合预测发生SBP 的ROC 曲线Fig.4 ROC curve for joint prediction of SBP occurrence

3 讨论

对于原发性肝癌这一特定人群来说，由于其免疫力低下，多数具有乙型或丙型肝炎病史，凝血功能差、电解质紊乱、腹水等多种因素的存在，感染发生率明显增高[9]。腹水是指在病理状态下，各种原因导致腹腔内游离液体增加，是肝硬化、肝癌等疾病常见的并发症，腹水不仅是肝功能失代偿期的表现，常预示着肝功能的恶化，而且会增加腹腔感染的发生风险。无论是何种病因导致的终末期肝病，细菌是其发生感染最常见的感染原，最常见的感染部位是腹腔。原发性肝癌患者一旦发生SBP，会增大他们的死亡风险，肝癌腹水患者更是如此。因此对于肝癌腹水患者更应该注重SBP 的早期发现和早期治疗。本研究对肝癌腹水患者发生SBP 的影响因素进行分析，对于SBP 的早发现、早治疗具有一定的临床意义。

本研究结果显示降钙素原是原发性肝癌合并腹水患者发生SBP 的影响因素，这与王惠等[10]得到的降钙素原是肝硬化患者并发自发性腹膜炎的影响因素的研究结论基本一致，在本研究中，虽然所研究的对象为肝癌合并腹水患者，但是由于大部分肝癌患者都经历了从肝硬化到肝癌这一阶段，因此以肝硬化为研究对象的研究也可以作为一定的参考。姜夏薇等[11]对于血清PCT 水平在原发性肝癌术后感染的研究中也得出了相同的结论，虽然本研究是研究肝癌腹水患者术前发生感染，但是术后感染的相关感染指标在本文中也有一定的参考价值。在本研究中，降钙素原单独预测SBP 发生风险的AUC 为0.705，灵敏度为0.640，特异度为0.882，表明降钙素原对于SBP有一定的预测价值。这可能是由于降钙素原属于一种内源性抗炎物质，在机体感染时其水平明显升高，同时降钙素原不受药物和机体免疫状态的影响，因此对细菌感染具有良好的应答性[12]。另外，血清淀粉样蛋白A 在本研究中也是肝癌腹水患者发生SBP 的影响因素，且单独预测SBP 的发生风险AUC 为0.724，灵敏度为0.719，特异度为0.882。这一结果提示血清淀粉样蛋白A 与SBP 的发生可能具有相关性，这可能是由于当机体受到感染的刺激后，会产生一系列如IL-1、TNF-α 等细胞因子，SAA 在细胞因子的调控下表达升高[13]。因此，当肝癌腹水患者中发生降钙素原和血清淀粉样蛋白A 的异常变化时，应该警惕SBP 的发生。

T 细胞作为非常重要的淋巴细胞，在机体内发挥着免疫功能[14]。有研究表明，肝癌腹水患者CD4、CD8 等T 淋巴细胞亚群出现不同程度的减少[15]。在本研究中，感染组的CD4、CD8 等T 淋巴细胞水平明显低于对照组，其中CD8 是肝癌腹水患者发生SBP 的影响因素，且单独预测SBP 发生风险的AUC 为0.637，灵敏度和特异度依次为0.807、0.697，这一结果提示，免疫低下的患者容易发生感染。乔杰等[16]的研究也阐述了这一观点，他们认为肝癌作为一种终末期肝病，机体自身的免疫力低下，且存在脾功能亢进的特点，导致机体对于病原微生物的抵御能力下降，感染风险明显增加。此外，在本研究中，感染组的CD4/CD8比值水平明显低于对照组，而且是肝癌腹水患者发生SBP 影响因素，其单独预测SBP 发生风险的AUC 为0.653，灵敏度和特异度依次为0.789、0.736。得出这一结论，可能是由于CD4/CD8 比值反映机体免疫功能的稳定情况[17]，而肝癌患者存在T 细胞比例的失衡[18]，从而改变了肿瘤的免疫微环境，导致对于细菌的易感性增加。因此当肝癌腹水患者的CD8 和CD4/CD8 比值发生不明原因的下降时，应该警惕SBP 的发生。

CD19 为B 淋巴细胞共有表面标志，参与B细胞活化增殖调节，参与B 细胞信号传导功能[19]。本研究结果显示感染组的CD19 明显高于对照组，且CD19 是肝癌腹水患者并发SBP 的独立危险因素，其单独预测SBP 发生风险的AUC 为0.820，灵敏度为0.842，特异度为0.955。此结论与谈宝珍等[20]的研究结果一致，可能是由于CD19 参与调节性B 细胞的组成，而调节性B 细胞在炎症性疾病中发挥保护性负向调控作用，而这种作用可能促进肿瘤的发展[21]，从而在一定程度上促进SBP 的发生。

腹水的产生在肝癌患者中比较常见，随着疾病的进展，门脉高压和低蛋白血症都可能成为顽固性腹水的原因，进一步加重患者的病情，腹水的出现往往提示着预后不良，其可能会出现肾功能损害、消化道出血等并发症，也可能反复发生，进一步使病情恶化。目前，腹水根据腹水量可分为1 级（少量）、2 级（中量）和3 级（大量）。腹水往往会增加患者发生感染性并发症的风险，有研究将腹水患者分为少量腹水、中量腹水及大量腹水3 组，进行比较发现随着腹水量增加，并发SBP 病例比例有所增加[22]。该研究结论与本研究中大量腹水为肝癌腹水患者发生SBP 的危险因素的研究结果一致。此外，本研究结果还显示大量腹水对于SBP 具有一定的预测价值，其单独预测SBP 发生风险的AUC 为0.686，灵敏度和特异度分别为0.596 和0.775。因此当肝癌患者出现大量腹水时，在减少患者腹水量的同时，还应关注是否有SBP 的发生。

本研究绘制的ROC 曲线显示降钙素原、血清淀粉样蛋白A、CD8、CD4/CD8 比值、CD19、大量腹水的曲线下面积（AUC）依次为0.705、0.724、0.637、0.653、0.820、0.686，联合预测SBP 发生风险的AUC 为0.852，灵敏度为0.930，特异度为0.680，经比较发现联合预测SBP 的准确性更高。因此当监测到肝癌腹水患者存在大量腹水，且降钙素原水平高于基线0.564 ng/mL，血清淀粉样蛋白A 水平高于基线33.515 mg/L，CD8 水平低于基线258.465 个/µL，CD4/CD8 比值低于基线1.990，CD19 水平高于基线188.51 个/µL 时，需高度警惕SBP 的发生。

综上所述，在本研究中，肝癌腹水患者发生SBP 的影响因素既包括降钙素原、血清淀粉样蛋白A 等感染标志物，还包括CD8、CD4/CD8 比值、CD19 等免疫细胞水平，然而在临床中，很多临床医生对于肝癌腹水患者是否发生SBP 的判断都只关注白介素-6、超敏C 反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞计数等常规血清学指标，忽略患者体液免疫和细胞免疫水平，因此为了尽早发现肝癌腹水患者感染性并发症的发生，笔者不仅要关注患者的感染标志物的水平，还要关注患者的免疫状况。此研究在设计上也存在局限性，如本研究属于回顾性研究，研究证据存在一定的缺陷，同时研究的样本量也不是很充足，因此，此结论还需扩大样本量来进一步研究。