颈动脉超声联合ABCD3-Ⅰ评分及血清miR-146a预测短暂性脑缺血发作后继发脑梗死的临床价值

彭晓磊 宜晓茸 王 莹 杨延星 郝洁妮

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是因血管硬化、高血压、脑血流量减少等因素引起的短暂性局灶脑缺血，临床主要表现为失语、视觉障碍和偏瘫等神经功能缺失症状，具有发作时间短、症状轻和可逆性等特征[1-2］。研究[3］发现，部分TIA 患者短期内可进展为脑梗死，严重影响其生活质量。因此，早期准确评估TIA 后继发脑梗死的风险极为重要，有利于改善患者预后。以往临床多采用颈动脉超声联合ABCD3-Ⅰ评分评估TIA 后继发脑梗死的发生风险[4］，其中颈动脉超声可通过判断动脉粥样硬化斑块的形成及其狭窄程度预测脑梗死的发生风险；ABCD3-Ⅰ评分则是在ABCD2评分基础上增加了影像学评估内容，以提高对TIA 后继发脑梗死的评估准确性，但二者的预测灵敏度和准确率仍难以满足临床需求[5-6］。随着分子生物学在医学研究中的快速发展，对细胞分化、增殖和凋亡过程均具有调节作用的微小RNA在疾病进展监测中表现出较好的潜能，其中参与调节动脉粥样硬化斑块形成的miR-146a在临床预测脑梗死中的应用越来越广泛[7］。本研究旨在探讨颈动脉超声联合ABCD3-Ⅰ评分及血清miR-146a对TIA后继发脑梗死的预测价值，以期为临床制定防治策略提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2020年1月至2022年12月我院收治的90例TIA 患者，其中男56 例，女34 例，年龄38～69 岁，平均（52.57±6.37）岁；临床均表现为TIA后30 d内突然出现单侧肢体麻木乏力、言语不利、头晕、视物不清、吞咽障碍、认知功能下降，颅脑CT 可见低密度灶。根据TIA后30 d内是否继发脑梗死分为脑梗死组42例和非脑梗死组48例，纳入标准：①均符合TIA诊断标准[8-9］，且由经颅多普勒超声检查证实；②均于发病后24 h 内入院，并由同一超声医师完成相关检查；③预估生存期＞30 d；④各项检查资料完整。排除标准：①合并偏头痛、癫痫、周围性眩晕、颅内动脉瘤、恶性肿瘤或脏器功能不全；②合并心理、精神疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Philips EPIQ CVx、S6 彩色多普勒超声诊断仪，L12-3 探头，频率8～12 MHz。患者取仰卧位，先行双侧颈总动脉及颈内外动脉检查，检查一侧颈动脉时头偏向对侧约45°，探头沿颈动脉走行，自下向上作连续纵、横切面扫查，检测部位包括颈总动脉远端、颈内动脉起始部和颈动脉分叉处，仔细观察血管内膜和有无斑块，以及斑块形态、大小、性质。然后将探头置于患者颈部根部，应用CDFI和频谱多普勒观察锁骨下动脉近心段血流情况。根据北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验法的相关诊断标准[10］将颈动脉狭窄程度分为4级：①轻度狭窄，即动脉内径狭窄率＜30%；②中度狭窄，即动脉内径狭窄率30%～70%；③重度狭窄，即动脉内径狭窄率＜70%～99%；④完全闭塞，即动脉内径狭窄率＞99%。

2.ABCD3-Ⅰ评分标准[11］：①年龄＞60岁记1分；②血压＞140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）记1 分；③单侧肢体无力且言语障碍记2 分，不伴肢体无力的言语障碍记1分；④TIA持续时间≥60 min记2分，10～60 min记1 分；⑤既往有糖尿病史记1分；⑥7 d内TIA次数≥2次记2 分；⑦DWI 显示高信号记2 分；⑧单侧颈动脉狭窄率≥50%记2 分。总分13 分，以各项相加的总分作为最终结果。

3.血清miR-146a 检测：所有患者均于TIA 后24 h内采集静脉血5 ml，离心取上清液。提取血清总RNA后逆转录为cDNA，以U6（常州贝源鑫生物科技有限公司）为内参，序列：miR-146a 上游ACACTC CAGCTGGGGAACTGAATTCCA，下 游TGTCGTGGAGT CGGCAATTC；U6 上游CTCGCTTCGGCAGCACATA，下游CTCGCTTCGGCAGCACATA。2－△△CT方 法 计 算 血 清miRNA-146a。

4.临床资料获取：通过电子病历系统收集患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗死家族史、心房颤动史、吸烟史、饮酒史、TIA持续时间、3 个月内TIA 次数、D-二聚体、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等临床资料。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以例或率表示，采用χ2检验。采用Logistic 回归分析筛选TIA 后继发脑梗死的独立危险因素，并建立其联合应用的方程；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析颈动脉狭窄程度、ABCD3-Ⅰ评分、血清miR-146a 单独及联合应用预测TIA 后继发脑梗死的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组临床资料比较

脑梗死组与非脑梗死组年龄、D-二聚体、Hcy、UA、hs-CRP及高血压、心房颤动史、TIA持续时间≥60 min、3 个月内TIA 次数≥3 次占比比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其余临床资料比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组临床资料比较

二、两组颈动脉狭窄程度、ABCD3-Ⅰ评分和血清miR-146a比较

脑梗死组与非脑梗死组颈动脉狭窄程度比较差异有统计学意义（P=0.003），两组均未见完全闭塞患者；脑梗死组ABCD3-Ⅰ评分和血清miR-146a 均高于非脑梗死组，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。见图1，2和表2。

图1 非脑梗死组患者（男，53岁）超声图

图2 脑梗死组患者（男，50岁）超声图

表2 两组颈动脉狭窄程度、ABCD3-Ⅰ评分和血清miR-146a比较

三、Logistic回归分析

Logistic 回归分析显示，颈动脉狭窄程度、ABCD3-Ⅰ评分和血清miR-146a 均为TIA 后继发脑梗死的独立危险因素（均P＜0.05）。见表3。

表3 TIA后继发脑梗死的Logistic回归分析

四、ROC曲线分析

ROC 曲线分析显示，颈动脉狭窄程度、ABCD3-Ⅰ评分和血清miR-146a 预测TIA 后继发脑梗死的曲线下面积分别为0.892、0.854 和0.889，灵敏度分别为83.9%、82.1%和82.1%，特异度分别为95.3%、89.1%和85.9%；基于Logistic 回归分析建立联合应用的方程：Logit（P）=-1.329+1.032×颈动脉狭窄程度+0.986×ABCD3-Ⅰ评分+1.016×血清miR-146a，其联合应用的曲线下面积为0.925，灵敏度、特异度分别为89.3%、73.4%。见图3和表4。

图3 颈动脉狭窄程度、ABCD3-Ⅰ评分和血清miR-146a 单独及联合应用预测TIA后继发脑梗死的ROC曲线图

表4 颈动脉狭窄程度、ABCD3-Ⅰ评分和血清miR-146a单独及联合应用预测TIA后继发脑梗死的ROC曲线分析

讨 论

TIA 是因脑和脊髓局灶性缺血引起的具有脑梗死预警性的短暂神经功能障碍，如能在发病早期判断继发脑梗死的高危因素并进行积极干预，对患者远期预后和生活质量有积极影响[12］。因此，早期准确评估TIA 后继发脑梗死的高危人群，并予以有效干预，对降低脑梗死的发病率和病死率均有重要意义。目前临床预测TIA 后继发脑梗死的方法以影像学检查结合相关评分系统为主，尽管其预测价值已得到相关研究[13］证实，但仍存在灵敏度和准确率不足等缺陷。血清miR-146a 是参与调节动脉粥样硬化斑块形成的微小RNA，其在脑梗死临床辅助预测中的应用越来越广泛。基于此，本研究旨在探讨颈动脉超声联合ABCD3-Ⅰ评分及血清miR-146a对TIA 后继发脑梗死的预测价值。

本研究结果显示，脑梗死组与非脑梗死组颈动脉狭窄程度、ABCD3-Ⅰ评分和血清miR-146a 比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），提示TIA 后继发脑梗死患者重度狭窄率、ABCD3-Ⅰ评分和血清miR-146a均呈增高趋势。究其原因：重度颈动脉狭窄TIA 患者血流速度明显减慢，易造成动脉内膜下脂肪沉积，导致内膜下形成脂肪线，引起血栓和肌层内膜增生，使继发脑梗死的风险增高。TIA 后继发脑梗死与颈动脉窄程度和是否充分建立侧支循环密切相关，颈动脉严重狭窄更易引起因脑部缺血、缺氧造成的局限性脑组织缺血性坏死和软化，进而发生脑梗死。因此，应用超声可观察是否存在斑块及斑块形态、大小、性质及内部回声，通过狭窄段与远端的比值评估脑梗死患者远端狭窄情况[14］。ABCD3-Ⅰ评分是临床预测TIA 后继发脑梗死的初筛方法，通常情况下ABCD3-Ⅰ评分越高表示发生心脑血管病变的风险越大[15］。刘海燕[16］研究显示，ABCD3-I评分高危组TIA患者7 d内脑梗死发生率高于中危组和低危组，脑供血动脉重度狭窄TIA患者7 d内脑梗死发生率高于轻、中度狭窄和正常人群，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。本研究结果与其基本一致。miR-146a 是参与组成表观遗传调控模式及多种病理损伤、修复的微小RNA，通过持续激活免疫炎症细胞参与调控炎症信号通路，其在脑血管疾病中呈异常表达，有望成为判定脑梗死的生物学标志物[17］。杜丽和耿德勤[18］研究显示，缺血性脑卒中患者血清miR-146a 异常升高，本研究结果与其相似，提示临床或可将血清miR-146a 作为评估TIA 后继发脑梗死的可靠指标。

本研究两组临床资料比较显示，脑梗死组与非脑梗死组年龄、D-二聚体、Hcy、UA、hs-CRP及高血压、心房颤动史、TIA持续时间≥60 min、3个月内TIA次数≥3次占比比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明TIA患者继发脑梗死可能与上述指标有关，分析原因为：高龄TIA 患者机体生理及器官功能均出现退化，表现为血管壁硬化和弹性减弱，发生动脉狭窄的概率较高，增加了继发脑梗死的发生风险；合并高血压或既往有心房颤动史的TIA 患者存在脑小动脉玻璃样改变和粥样硬化，易引发内膜破裂，导致动脉供血区发生脑梗死；TIA 持续时间≥60 min 和3 个月内TIA 次数≥3 次的TIA 患者出现脑血管永久性损害的风险显著升高，发作持续时间越长、发作频率越高，患者临床恢复越差，继发脑梗死的发生风险越高[19］；Hcy升高可导致内皮细胞损伤和纤维蛋白原聚集，造成异常凝血；高UA和hs-CRP 则通过诱导氧化应激、炎症反应和血管内皮功能障碍对心脑血管疾病的进展发挥干预作用[20］。本研究Logistic 回归分析显示，颈动脉狭窄程度、ABCD3-Ⅰ评分和血清miR-146a 均为TIA 后继发脑梗死的独立危险因素（均P＜0.05），提示临床应重点关注具有上述继发脑梗死高危因素的TIA 患者，并及时给予有效干预，以降低继发脑梗死的发生风险。

本研究ROC 曲线分析显示，颈动脉狭窄程度、ABCD3-Ⅰ评分和血清miR-146a预测TIA 后继发脑梗死的曲线下面积分别为0.892、0.854 和0.889，三者联合应用的曲线下面积为0.925，高于各指标单独应用，提示临床可将3 项指标联合应用作为预测TIA 后继发脑梗死的可靠方式。超声检查具有简便、实时动态成像和安全性高等优势，今后有望作为评估TIA 后继发脑梗死的可靠手段。

综上所述，颈动脉超声联合ABCD3-Ⅰ评分及血清miR-146a 对TIA 后继发脑梗死具有较好的预测价值。但本研究样本量小，随访时间短，可能导致结果存在偏倚，今后需扩大样本量、延长随访时间进行多中心、大样本研究深入分析。