荆花胃康治疗幽门螺杆菌感染的系统评价再评价

高 霞 张伟戈 孟 捷

1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院消化科，北京 100078

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染影响了全球约50%的人口[1]。在2022 年美国卫生和公共服务部将Hp 列为明确致癌物，我国第六次Hp 感染处理共识报告提出导致中国胃癌发生的最主要可控因素为Hp 感染，说明Hp 根除治疗可降低胃癌风险[2-6]。目前联合铋剂的四联方案是根除Hp 的一线治疗方案，然而大规模根除治疗导致Hp 菌株的耐药性在全球范围内不断上升[7-9]。因此探索更加优化合理的治疗方案已成为临床热点方向，目前大量研究聚焦在中医药抗Hp 治疗方面，通过辨证论治实现个体化精准治疗，多项临床研究表明中成药荆花胃康胶丸联合三联、四联方案在提高Hp 根除率、改善临床症状、降低复发率、减少药物不良反应方面具有明显优势[10-15]。本研究首次对基于随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的荆花胃康治疗Hp 感染的SR/MA 方法学质量、报告质量和证据质量等级进行再评价，以期增强数据的临床实用性并为制订中药治疗Hp 感染的临床决策提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①系统评价/meta 分析纳入的文献为RCT，仅限中、英文文献；②纳入的患者诊断为Hp 感染；③试验组为荆花胃康联合三联[质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）+2 种抗生素]或者四联（PPI+2 种抗生素+铋剂）方案，对照组为西医四联方案（PPI+2 种抗生素+铋剂）。

1.2 排除标准

①数据不全的文献；②试验组除荆花胃康口服外，还联合其他中药或中医操作；③系统评价计划书。

1.3 结局指标

①Hp 根除率；②消化道症状缓解率；③不良反应发生率。

1.4 文献检索策略

计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中国知网、维普网、中国生物医学文献服务系统和万方数据知识服务平台，以获取关于荆花胃康治疗Hp 感染的系统评价/meta 分析。检索时限为建库至2023 年7 月。中文检索词包括：幽门螺杆菌、幽门螺旋杆菌、幽门杆菌、荆花胃康、系统评价、荟萃分析、meta 分析等；英文检索词包括Helicobacter pylori、Helicobacter nemestrinae、helicobactor pylori、helicobacter pylon、Hp、Jinghuaweikang、Jinghua Weikang、Jing-Hua-Wei-Kang、Meta-analysis、Review、Systematic 等。以中国知网为例，检索策略见图1。

图1 中国知网检索策略

1.5 文献筛查和资料提取

由2 名研究者单独筛选文献，如遇资料报告不完整，则通过联系作者补充完整，通过咨询第3 名研究者解决分歧。通过Excel 2016 软件提取相关资料信息，如作者、发表时间、样本量、干预措施、质量评价相关信息、结局指标数据等。

1.6 文献的报告、方法学、证据质量评价

由两名研究者独立进行相关评价，如遇有争议的地方则通过咨询第三方进行裁决。通过PRISMA 2020对纳入的SR/MA 进行报告质量评价，完整报告记1分，部分报告记0.5 分，未报告记0 分，得分≤15 分有相对严重的缺陷，15～＜21 分为有一定缺陷，≥21 分为报告相对完全[16-18]。通过AMSTAR 2 量表进行方法学质量评价：①高质量：≤1 个非关键条目不满足；②中质量：＞1 个非关键条目不满足；③低质量：1 个关键条目不满足，伴或不伴非关键条目不满足；④极低质量：＞1 个关键条目不满足，伴或不伴非关键条目不满足[19-20]。采用GRADE 系统对纳入的系统评价进行证据质量评定[21-22]。

2 结果

2.1 文献筛选流程

所检索具体情况如下：中国知网（n=8）、万方数据知识服务平台（n=8）、维普网（n=3）、中国生物医学文献服务系统（n=4）、PubMed（n=1）、EMbase（n=2）、The Cochrane Library（n=0）。最终有5 个系统评价/meta分析纳入本研究。见图2。

图2 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的5 篇研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 PRISMA 2020 评价结果

纳入5 篇文献的PRISMA2020 评分为15.5～23.0分。100%报告的条目有10 条，所有文献均未报告注册与计划书条目和数据、代码或其他材料的可用性，其余各条目均有不同程度的报告缺陷问题。见表2。

表2 纳入研究的PRISMA 评价结果

2.4 AMSTAR 2 评价结果

AMSTAR 2 评价结果显示纳入的5 篇系统评价方法学均为极低质量，8 个条目报告较为完整（≥70%）。见表3。

表3 纳入研究的AMSTAR2 评价结果

2.5 结局指标疗效及证据质量评价

2.5.1 Hp 根除率3 项研究[11-12，23]比较了荆花胃康+三联vs.四联的Hp 根除率，结果显示荆花胃康+三联组Hp 根除率与四联疗法相当，其中1 项研究[11]的证据质量是中级，2 项研究[12，23]为低级。3 项研究[12，24-25]表明荆花胃康+四联疗法的Hp 根除率高于四联疗法，其中1 项研究[12]的证据质量是中级，1 项研究[24]是低级，1 项研究[25]是极低级。见表4～5。

表4 纳入研究的结局指标GRADE 分级

表5 纳入研究结局指标的综合效应值

2.5.2 消化道症状缓解率3 项研究[11-12，23]比较了中药+三联vs.四联的消化道症状缓解率，2 项研究[12，23]表明荆花胃康+三联在缓解消化道症状方面疗效优于四联疗法，均为低级别证据，1 项研究[11]表明荆花胃康+三联疗法的消化道症状缓解率与四联疗法相当，为极低级别证据。1 项研究[12]表明荆花胃康+四联疗法比单纯四联疗法能更好地缓解消化道症状，但为极低级别证据。

2.5.3 不良反应发生率3 项研究[11-12，23]表明中药+三联疗法的不良反应发生率明显低于四联疗法，均为低级别证据。1 项研究[12]表明荆花胃康+四联疗法相较于四联疗法能减少不良反应，为低级别证据；1 项研究[25]则认为四联基础上联合荆花胃康的不良反应发生率与四联疗法相当，为极低级别证据。

3 讨论

本研究结果发现纳入的文献存在不同程度的报告缺陷：①所有纳入文献没有提及注册和计划书信息，注册研究方案是保证研究实施透明化、避免重复研究的有效措施；②60%文献未提及评估SR/MA 纳入文献结果的证据质量所采用的方法，60% SR/MA结局指标证据质量评估的结果，这是PRISMA 2020 新增的2个条目，有利于为临床实践提供推荐和证据支持依据；③60%研究虽然交代了资金来源，但是未同时说明资助者在研究中的角色，或者研究的相关利益冲突，降低了试验结果的真实性、客观性和可信度；④所有研究均未报告数据、代码和其他材料是否公开，不利于数据的重新利用和分析方法的理解。

方法学质量评价结果显示所有文献的方法学质量证据为极低。主要存在以下问题：①5 篇文献均未提供前期研究方案，在研究实施过程中可能存在偏离方案的情况，进而导致偏倚风险；②所有研究未对纳入的研究类型进行解释，可能存在选择偏倚；③60%的文献未提供全面的检索策略，可能导致发表偏倚；④所有的文献未提供排除文献清单，使读者对结果的可信度产生怀疑；⑤3 篇文献未调查偏倚风险对总的合并效应量的影响，不利于评估系统评价结果的可靠性。

运用GRADE 系统进行证据分级，其中仅2 个为中级证据，9 个为低级证据，4 个为极低级证据，证据整体质量偏低。评价为中级质量的结局指标提示在根除Hp 方面，荆花胃康胶丸+三联方案与四联方案疗效相当；但与单纯四联方案比较，四联方案基础上联合荆花胃康胶丸可以显著提高Hp 根除率。这些结局指标的证据级别较高，可酌情参考在实践中指导临床，但仍需要大样本量、高质量的研究加以验证。评价为低级或极低级证据的结局指标降级最多的因素方法学设计上存在不同程度的不足，大部分文献未告知随机分组方法和分配隐藏，存在盲法缺失、选择性报告结局等；其次是纳入研究较少，只报告阳性结果，存在发表偏倚的可能等。这提示在未来研究中，需进一步规范RCT 设计方案，提高研究质量，规范系统评价/meta 分析的研究方法，增强结果的可信度及利用价值。

本研究存在的局限性：①仅检索了中英文文献，可能检索不全面，导致选择偏倚；②评价结果存在一定主观因素的影响；③本研究进行数据综合，只进行了定性分析，无法定量得出研究结果；④纳入研究的报告完整度和规范性及方法学质量、证据质量普遍偏低，可能影响结果的科学性和可信度。

综上可知，三联疗法联合荆花胃康口服在提高Hp 根除率方面不亚于四联疗法，而荆花胃康+四联方案能显著提高Hp 根除率，三联或四联疗法联合荆花胃康口服在缓解消化道症状和减少不良反应方面可能具有一定优势。然而，文献的报告、方法学及证据质量普遍较低，需要更多高质量的研究来提供有力的证据支持。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。