基于老年综合评估平台家庭签约医生主导的贫困地区老年慢性病管理研究

刘 芹

（南充市中心医院，四川 南充 637000）

随着人口老龄化程度的加剧，我国老年人口数量也在不断增加。受疾病谱的改变和老年人生理特性的影响，越来越多的老年人存在一种及以上慢性病，对社会发展和经济水平提升产生了巨大影响[1-2]。贫困地区经济落后，罹患疾病后的老年人更容易出现不良结局。因此，促进老年人采取健康生活方式，做好健康管理对提升老年人生活质量具有积极作用[3-4]。家庭签约医生主要是在社区所在范围，由专业的全科医生和社区居民签订相应的医疗照护服务合约，家庭签约医生制度的实行能够为家庭提供专业的诊治知识和紧急救治，从而提升家庭成员健康管理能力，对于提高家庭生活质量、延长居民寿命至关重要[5-6]。老年综合评估作为一种针对老年人的评估方法，主要是通过多学科协作的形式，对老年人的躯体功能、心理状况、社会环境状况等进行综合评估，同时根据评估结果制订相应的干预措施，旨在减少不良结局，提高老年人的生活质量。目前，老年综合评估已在多个领域得到应用，相关研究结果也表明老年综合评估能够有效降低老年人疾病发病率和死亡率，值得在临床应用[7-8]。然而，目前有关基于老年综合评估平台家庭签约医生主导的贫困地区慢性病管理的研究较少，故本研究以老年人为对象，对基于老年综合评估平台家庭签约医生主导的贫困地区老年慢性病管理效果进行研究，以期为减少老年人不良健康结局，提升其生活质量奠定基础。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2023 年1—6 月，将南充市周边贫困区县进行编号，采用随机数字表法抽取一个贫困地区符合以下纳入标准的92 名老年人作为研究对象。纳入标准：（1）年龄60～85 岁。（2）已明确诊断罹患1 种及以上慢性病，符合相应诊断标准；能配合研究和随访。（3）意识清楚，能够正常交流和表达。（4）知情同意，愿意参与本研究。排除标准：合并其他严重疾病且生存期较短（如疾病终末期、重症患者）；严重痴呆、完全失能的老年人。剔除标准：研究期间死亡或中途退出。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用常规贫困地区老年慢性病管理模式，住院时对老年人的生理、心理、经济等情况进行判断，提出存在的护理问题，采取相应护理措施，在出院前一天针对慢性病老年人的用药、生活、饮食、锻炼、复查等进行健康教育。于出院后7天、1 个月、6 个月时进行随访，了解患者状况，根据随访情况督促患者采取健康生活方式。

1.2.2 实验组 在对照组的基础上进行基于老年综合评估平台家庭签约医生主导的贫困地区老年慢性病管理。向患者解释本次研究的目的及方法等，并签署知情同意书。

（1）选择老年综合评估平台。选择合适的可操作性强的评估软件是前提，我院与软件公司合作开发的健康管理平台利用国际通用量表从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年人进行全面评估。评估内容包括一般情况（居住情况、婚姻状况、经济状况、受教育程度、身高、体重等），生活方式，健康情况，日常生活能力，手功能评定等。整个过程包括评估、干预、随访3 个环节，每个环节由单独的医生或团队完成。

（2）评估前培训。在我院原有的老年综合评估多学科团队（老年科医生、康复医生、营养科医生、心理医生、临床药师、护士）的基础上，加入社区家庭签约医生，建立交流微信群，并进行集体培训。培训内容包括《老年综合评估技术应用中国专家共识》解读、老年综合征管理、老年营养管理、疼痛管理、用药管理、老年综合评估网络服务平台操作手册等。

（3）数据采集。由培训合格的家庭签约医生采用标准的评估指导用语对符合纳入标准的对象采集数据。

操作步骤：①进入公众号，选择老年综合评估服务。②“注册身份”为医生，输入手机号，获取并填写验证码，点击“立即绑定”，完成注册。③为保证平台服务质量，首次登录需要提供个人信息以及相关证件的照片。审核通过后，可登录平台进行老年综合评估。老年综合评估分为问卷填写、评审干预、随访3 个模块。评估医生提交问卷后，系统会自动分配给多学科干预团队。

（4）建立慢病管理模式。本研究根据患者综合评估结果，为其提供跟踪健康指导、用药咨询、保健等服务，建立家庭—签约医生—医院慢病管理模式，开通绿色应急通道，为促进老年人健康提供专属的救治服务平台、健全的医疗服务模式。

（5）干预与随访。对46 例老年人的一般资料进行分析，总结其存在的健康问题，以便针对性地进行慢病管理。具体方法是分析慢性病情况并针对慢性病管理进行问卷调查，综合评估分析老年人用药及综合征情况，以便实施干预方案。与其家庭签约医生通过微信或电话沟通，在多学科干预团队的指导下对评估对象进行管理。3 个月进行一次随访，干预周期为半年。

1.2.3 研究工具（1）一般资料问卷。由研究团队根据本次研究目的进行设计，主要包括年龄、性别、文化程度、经济状况、用药情况、罹患疾病情况等内容。

（2）慢性病患者健康素养量表。采用孙浩林[9]编制的慢性病患者健康素养量表进行测评，包括获取疾病信息的能力、改善健康的意愿、互动交流能力及获取经济支持的意愿4 个维度24个条目，“非常不同意”至“非常同意”分别赋值1～5 分，总分为24～120 分，得分越高说明健康素养越好。本次研究中该量表信效度较好，Cronbach′s α 系数为0.892 5。

（3）生活质量简表。采用胡霞等[10]编制的生活质量简表对老年慢性病患者的生活质量进行评价。该量表包括生理、心理、社会、环境、健康状态及生存质量6 个维度，将每个维度的得分转化为百分制，得分越高表示生活质量越好。

（4）年再入院次数。指一年内由原慢性疾病导致患者再次入院的次数。

2 结果

2.1 两组一般资料

本次研究共92 人，实验组和对照组各46 人。实验组：男26人，女20 人；年龄（69.83±7.25）岁；文化程度：初中及以下42人，高中4 人；婚姻状况：已婚38 人，离异或丧偶8 人；疾病数：1 种10 人，2 种25 人，3 种及以上11 人。对照组：男25 人，女21 人；年龄（69.72±7.89）岁；文化程度：初中及以下41 人，高中5 人；婚姻状况：已婚39 人，离异或丧偶7 人；疾病数：1 种11人，2 种24 人，3 种及以上11 人。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 干预前后两组健康素养比较

干预前，两组慢性病患者健康素养量表总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，实验组总分高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组慢性病患者健康素养量表总分比较（±s）Table 1 Comparison of total scores of Health Literacy Scales for two groups of chronic disease patients（±s）

表1 两组慢性病患者健康素养量表总分比较（±s）Table 1 Comparison of total scores of Health Literacy Scales for two groups of chronic disease patients（±s）

组别干预前75.25±7.25 74.18±7.90 0.126 0.489 n实验组对照组46 46 t P干预后94.36±9.03 86.12±9.18 9.372 0.016

2.3 两组生活质量比较

干预前，两组生活质量简表总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，实验组总分高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组生活质量简表总分比较（±s）Table 2 Comparison of total scores of two groups of Summary Tables of Life Quality（±s）

表2 两组生活质量简表总分比较（±s）Table 2 Comparison of total scores of two groups of Summary Tables of Life Quality（±s）

组别干预前69.78±9.84 67.98±9.27 0.675 0.266 n实验组对照组46 46 t P干预后86.25±8.78 78.79±8.29 8.272 0.026

2.4 两组年再入院次数比较

干预后，实验组年再入院次数为（2.52±0.78）次，低于对照组的（5.69±0.65）次，差异有统计学意义（t=4.277，P=0.028＜0.05）。

3 讨论

3.1 基于老年综合评估平台家庭签约医生主导的贫困地区老年慢性病管理能提高老年人的健康素养水平

本研究结果显示，干预后，两组慢性病患者健康素养量表总分均有所上升，且实验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。健康素养指慢性病患者能够积极获取相关健康信息，愿意积极解决目前存在的问题。健康素养水平越高的个体越愿意采取健康的生活方式，从而提高生活质量。慢性病迁延不愈，老年人长久以来承受着来自疾病的困扰，不仅使老年人的生理遭受打击，对其心理也产生了巨大的负面影响，因此，两组都愿意采取相应的干预措施以期改变目前的状况。干预后，实验组得分高于对照组的原因可能是，一方面，出院后，对照组失去了来自医务人员专业、系统化的指导，不能及时获取健康相关知识，而地理和经济条件的限制也使其很难投入过多的时间、精力关注相关信息，因此得分较实验组低。另一方面，实验组住院期间就受到多学科医疗团队的指导，通过专业的评估工具和评估平台进行综合性评估，医务人员能够全方位地考虑患者目前状况以及后续相应的表现；此外，家庭签约医生的加入，促进了医院和社区联动，通过三级医院专业医务人员的系统化培训，家庭医生的技能水平不仅得到了全面提升，同时还能对老年患者进行评价，以便提出更加全面的干预措施，避免不良健康结局的出现，因此实验组得分高于对照组[11]。提示医务人员和医院管理者应重视基于老年综合评估平台家庭签约医生主导的慢性病管理模式，加强贫困地区家庭签约医生老年综合评估能力培训，同时促使区域联盟体系的构建，使社区家庭医生也能够掌握与综合医院医生相同的在线诊疗和专业技能，促进慢性病老年人健康素养提升。

3.2 基于老年综合评估平台家庭签约医生主导的贫困地区老年慢性病管理能提高老年人的生活质量

本次研究结果显示，干预后，实验组和对照组生活质量简表总分均有所上升，且实验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。生活质量是健康结局的重要预测指标，生活质量越高的老年慢性病患者生活态度越积极，能采取健康的生活方式，有效改善不良健康结局。实验组生活质量高于对照组的原因可能是，传统管理模式还存在以下问题：（1）没有从老年人的生理、心理、社会及环境等方面进行综合判断。（2）对于贫困地区的患者，传统的出院宣教和出院后电话随访并不能督促患者改变不良生活方式。（3）签约家庭医生使得贫困地区的患者被重视，任何有关健康的问题都可以询问签约医生。提示医务人员要重视基于老年综合评估平台家庭签约医生主导的贫困地区老年慢性病管理对于提升老年人生活质量的效果，建立医院—社区—家庭三位一体的健康管理网络，从生理、心理、社会及环境等不同维度对老年人进行管理，改变老年人的不良生活方式，提高其依从性，进而提高其生活质量[12]。

3.3 基于老年综合评估平台家庭签约医生主导的贫困地区老年慢性病管理能减少年再入院次数

研究结果显示，干预后，实验组再入院次数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。年再入院率是老年慢性病患者是否取得良好健康结局最直观的判断依据，年再入院次数越少的患者临床治疗效果越好。实验组年再入院次数低于对照组的原因可能是，一方面，随着信息化和互联网技术的不断发展，贫困地区加入区域医疗网络后也能获得和三级医院一样的诊疗效果。本次研究中，实验组早期不良健康行为能被及时发现和纠正，患者采取健康的生活方式后，相应的临床症状也会得到进一步改善，生理和心理健康水平也会得到相应提升，故年再入院次数进一步降低。另一方面，传统的老年慢性病管理是以自我管理、家庭督促以及定期复诊为主，由于经济和地理位置的限制，低文化程度、低收入水平的老年慢性病患者大多是在相应症状无法忍受时才会选择再次就医，这时病情往往非常严重。实验组由于有签约家庭医生规范化的诊疗，足不出户就能取得和三级医院远程诊疗一样的效果，因而再次入院的次数也会减少。提示医疗机构可以考虑通过签约家庭医生和老年综合评估平台，采取专业、规范、全程、全面、有效的干预措施对慢性病患者进行管理，使其从相应的干预策略中获益，进一步提高健康水平。

综上所述，实施基于老年综合评估平台家庭签约医生主导的贫困地区老年慢性病管理后，老年人的健康素养、生活质量得到进一步提升，年再入院次数明显减少，老年慢性病患者能够从相应的干预策略中获益，值得在老年人综合管理中应用。由于时间、精力的限制，本次研究的研究对象和研究范围相对局限，今后可以扩大研究范围，进行多中心研究，使研究结果更具说服力。