中医药领域卫生经济学研究中欧洲五维健康量表的应用现状分析

周莉，刘冰清，温泽淮，3［.广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院），广东 广州 500；.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 50405；3.广州中医药大学科创中心，广东 广州 50405］

欧洲五维健康量表（EQ-5D）是欧洲生存质量小组（EuroQoL Group）研发的一种简明的普适性生存质量测量工具[1]。目前有EQ-5D-3L 和EQ-5D-5L 两个版本，两者的主要区别是每个维度的应答由原来的3个水平扩展为5 个水平。多项研究[2-4]表明，EQ-5D-5L相对于EQ-5D-3L，可以降低天花板效应，提高健康状态辨别的灵敏度。两者均有相对应的效用值可以进行健康状态的评估和质量调整生命年（Qualityadjusted life years，QALYs）的评价。该量表主要应用于人群健康调查、临床研究中的疗效评价以及卫生经济学研究中的成本-效用分析（Cost-utility analysis，CUA）[1-2]。CUA 作为卫生经济学评价的常用方法之一[5]，也是《中国药物经济学评价指南（2020 年版）》优先推荐的方法[6]。

我国在2014 年和2017 年分别研制了EQ-5D-3L和EQ-5D-5L 的效用值积分体系[7-8]，推动了EQ-5D在我国的应用。有学者对EQ-5D-3L 和EQ-5D-5L 在横断面研究中测量的健康效用值进行了系统评价[9-10]，发现二者在不同疾病中均有广泛应用，不同疾病的健康效用值因不同因素的影响而有所差异，但未报告QALYs 的结果。QALYs 是进行CUA 分析的常用指标，可同时测量生命质量和数量改善所带来的健康产出[11]。有学者分析国内外药物经济学评价研究[12]发现，QALYs 及模型等相关研究越来越受到关注。然而，中医药领域药物经济学研究中使用CUA 评价的文献较少，因此也未见关于QALYs 指标在该领域使用情况的报告[13-15]，针灸领域的卫生经济学研究也存在同样问题[16]。有研究[17]发现，EQ-5D 和SF-6D 在我国医药CUA 评价中的应用以QALYs 居多，罕见关于中医药领域应用情况的分析。因此，本研究拟通过系统检索目前国内外关于EQ-5D 在中医药领域应用的卫生经济学研究文献，了解EQ-5D 的应用现状和问题，以期进一步推进EQ-5D在中医药领域的应用。

1 资料与方法

1.1 文献检索检索PubMed、Embase、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）和万方数据库，所有数据库的检索时间均为建库时间至2022年3 月2 日。检索关键词分别为“成本-效用”“成本-效果”“欧洲五维健康量表”和“EQ-5D/EQ5D”“EQ-5D-3L/EQ-5D-5L”，及其对应的英文词汇，采用主题词结合关键词的检索方式。

1.2 纳入及排除标准纳入包含EQ-5D 分析内容的“中药”“推拿”“针刺”等中医药领域的临床研究文献；排除单纯的综述类文献及重复文献。

1.3 文献筛选及资料提取根据上述纳入和排除标准，2 名研究者根据题目及摘要排除重复和明显不符合要求的文献，对于可能纳入的文献进行全文查看后决定是否纳入，对于不确定或有分歧的文献最终邀请第3人进行讨论确定。

采用事先制订的Excel 电子表格进行数据提取，提取信息包括：题目、发表年份、作者、单位、国家、利益冲突（有无声明或者有无企业参与）、研究类型、研究对象、干预措施、结局指标、研究角度及测量方法等信息。

1.4 质量评价由2 名研究人员独立采用卫生经济学研究质量评价量表（Quality of health economic studies，QHES）[18-19]对纳入文献进行方法学质量评价，如有分歧通过第3 人沟通解决。该量表共有16 个条目（见表1），总分为100分，根据分值将文献质量划分为4个等级：高质量（75～100 分）、一般质量（50～74 分）、低质量（25～49分）和极低质量（0～24分）。

表1 卫生经济学研究质量评价量表（QHES）Table 1 Scale of Quality of Health Economic Studies（QHES）

1.5 统计分析采用SPSS 18.0 软件对提取的数据进行描述性分析，并采用Excel 2016 软件绘制时间折线图、研究类型的柱状图、研究疾病和干预措施关系的气泡图、研究角度的条形图和研究地点分布的饼图。

2 结果

2.1 文献筛选结果检索各文献数据库后，初步获得文献462篇，经过查重以及阅读题目、摘要后排除文献397 篇，进一步查看全文后排除13 篇，最终纳入52篇文献，具体筛选流程见图1。

图1 应用EQ-5D 的中医药卫生经济学研究的文献筛选流程图Figure 1 Flowchart of literature screening for health economics research using EQ-5D in traditional Chinese medicine

2.2 EQ-5D 应用情况的变化趋势结果见图2。EQ-5D 在中医药卫生经济学研究中的应用并不多，最早的文献发表于2005 年，此后平均每年大约3 篇文献，2017 年和2018 年分别有10、9 篇，此后未见明显的增长趋势。

图2 应用EQ-5D 的中医药卫生经济学研究的文献数量趋势Figure 2 The number trend of literature on health economics research using EQ-5D in traditional Chinese medicine

2.3 研究类型分布结果见图3。52 篇文献中，随机对照研究（Randomized controlled trial，RCT）占比最高（35篇），其次是观察性研究（11篇），其他分类（6 篇）包含非随机对照研究、文献研究和无法分类的研究。在RCT 中，有报告研究结果的占65.7%（23/35），其他仅为方案或者仅有摘要。观察性研究中的主要研究类型是队列研究（9篇）。

图3 应用EQ-5D 的中医药卫生经济学研究的类型分布Figure 3 Distribution of study types of health economics research using EQ-5D in Chinese medicine

2.4 研究疾病及干预措施结果见图4。根据国际疾病分类第11 版（ICD-11）[20]对研究所涉及的疾病进行分类，肌肉骨骼系统方面的研究使用EQ-5D 最多，其次是神经系统，其他疾病所占比例较小。

注：横坐标代表干预措施，纵坐标代表疾病分类。图中气泡大小代表研究数量，气泡内数字为纳入文献数量图4 应用EQ-5D 的中医药卫生经济学研究的疾病、干预措施分布情况Figure 4 Distribution of diseases and interventions of health economics research using EQ-5D in traditional Chinese medicine

干预措施类型中，中成药应用EQ-5D 的文献最多，占42.3%（22/52），其中单纯评价中成药的18 篇，另外4 篇为中成药合并其他常规治疗。此外，中成药在11 个分类系统疾病的9 类中都有应用，其中最多的是在肌肉骨骼系统疾病方面，与推拿应用的比例相当。针刺是另一类研究较多的干预措施类型，占所纳入文献的38.5%（20/52），其中单纯针刺研究的有11 篇，其余为针刺合并其他疗法。针刺干预也是在肌肉骨骼系统疾病方面应用最为广泛，其次是在疼痛方面。其余文献中，主要以推拿干预措施为主（共6篇）。

2.5 EQ-5D 应用分析所有文献中EQ-5D-3L 应用比例最高，占63.5%；其次为EQ-5D-5L，占21.2%；其余文献未描述具体使用类型。效用值和QALYs 是EQ-5D 的主要测量方式，共有31 篇文献同时使用了效用值和QALYs 进行测量，单独使用QALYs 的有16 篇，另有2篇文献仅使用效用值分析。

2.6 研究角度分析本研究涉及的研究角度见图5。研究角度一般包括患者、全社会、医疗服务提供者和第三方支付机构，不同研究角度的成本界定是不同的。全社会角度是最理想的研究角度，能够达到全社会药物资源的最优配置和最佳利用。

图5 应用EQ-5D 的中医药卫生经济学研究的研究角度情况Figure 5 Study perspective of health economics research using EQ-5D in traditional Chinese medicine

2.7 方法学质量分析共有37 篇文献获得全文，占71.2%（37/52），对上述文献进行了方法学质量评价。根据QHES 评价标准，得分范围为32～100 分，平均得分为73.49 分。其中，有20 篇文献属于高质量研究，14 篇为一般质量，3 篇为低质量，具体见表2。37 项研究达到QHES 中各条目标准的频率见表3。大多数（97.3%）研究的目的清晰，基于亚组的分析均在研究开始时进行了预先制定。增量分析、成本测算、模型选择和分析方法在90%以上的研究里面都有体现，较少（13.5%）的研究讨论了结果的偏倚。大约40%的研究对重要结局的时限设置未给出理由或未披露研究资金来源。

表2 应用EQ-5D 的中医药卫生经济学研究的方法学质量情况Table 2 The methodology quality of health economics research using EQ-5D in traditional Chinese medicine

表3 应用EQ-5D 的中医药卫生经济学研究中符合QHES每个条目的频率Table 3 Frequency of each QHES criterion of health economics research using EQ-5D in traditional Chinese medicine

2.8 研究样本量52 篇研究中，除1 篇文献未描述研究样本量之外，其余均报告了样本量。平均样本量是482例，但是由于研究设计的不同，样本量的变异较大。样本量最大为5 094 例，是张学斌等[21]关于速效救心丸治疗稳定型心绞痛的药物经济学评价的队列研究；最小的样本量仅40 例，是关于电针治疗神经性疼痛[22]和中草药治疗帕金森疾病[23]的研究。

2.9 国家及地区分布情况本研究主要关注了EQ-5D在中医药领域的应用情况，因此所纳入研究主要（50%）来自中国，其他依次为韩国、英国、瑞典、加拿大和西班牙。来自中国的作者中，北京约占38%，其他地区占比较小，具体见图6。

图6 应用EQ-5D 的中医药卫生经济学研究的国家及地区分布（研究/项）Figure 6 Country and regional distribution of health economics research using EQ-5D in traditional Chinese medicine

2.10 利益冲突所纳入研究中，13 项研究有企业人员参与，全部分布在中成药的药物经济学评价中，但均未报告利益冲突声明的情况。

3 讨论

本研究发现，EQ-5D 在中医药领域的卫生经济学研究偏少，研究类型以随机对照试验为主，研究样本量的变异较大，研究地域以中国北京为主，所有企业参与的研究均未进行利益冲突声明。在研究应用的评价工具方面，EQ-5D-5L 的应用少于EQ-5D-3L，大部分文献共同使用了效用值和QALYs 进行CUA 分析。肌肉骨骼系统疾病研究使用EQ-5D 较多，中成药和针刺是最常研究的干预手段。中成药在大部分系统疾病中均有应用，但主要应用在肌肉骨骼系统疾病，与推拿应用的比例相当。针刺是肌肉骨骼系统疾病中应用最为广泛的干预措施，其次是对疼痛类疾病的应用。研究质量总体尚可，但存在研究时限选择、研究结果解释、利益冲突、研究角度、效用值及QALYs的评价存在不合理或未报告等问题。

EQ-5D 是在药物经济学研究指南中引用最多的通用、多属性效用测量工具（Multi-attribute utility instruments，MAUI）[24]，在已发表的中国成本-效用研究中占据主导地位[25]。随着EQ-5D-3L 和EQ-5D-5L中国效用值积分体系的建立，EQ-5D 在卫生经济学领域的应用也越来越多。本研究发现，EQ-5D-3L在中医药卫生经济学研究中的应用多于EQ-5D-5L，可能与后者的中国效用积分体系开发较晚有关。李茸等[26]在基于Web of Science 数据库对EQ-5D 研究的可视化分析中发现，EQ-5D-5L 在国际上的使用较多，而国内学者较多使用EQ-5D-3L。究竟哪个版本更适用于人群生命质量的测量，目前并没有定论，但多数学者认为EQ-5D-5L在维度上应答水平的升高能够降低EQ-5D-3L的天花板效应，提高健康状态辨识的敏感度[2-4]。

横断面研究的系统评价显示，普通人群以及糖尿病、高血压、冠心病等慢性病人群是EQ-5D 应用较多的群体[9-10，27]。本研究显示，中医药领域使用EQ-5D 进行卫生经济学评价主要集中在肌肉骨骼系统疾病。针刺是肌肉骨骼系统和疼痛类疾病的主要干预措施，中成药与推拿在肌肉骨骼系统疾病中的应用相似。疼痛也是肌肉骨骼系统常见的临床症状及患者就诊原因之一，慢性疼痛是造成患者生存质量下降的重要因素。根据《中国疼痛医学发展报告（2020）》显示，我国慢性疼痛患者超过3亿人，且以每年1 000 万至2 000 万的速度增长，疼痛已经成为继心脑血管疾病和肿瘤之后的第三大健康问题[28-29]。由于药物不良反应以及药物过量引发的问题，目前疼痛的治疗手段已经从单纯的药物治疗转向多学科综合治疗，且更多提倡非药物疗法的应用[30]。针刺作为非药物疗法的重要组成部分，对于疼痛的治疗应用十分广泛，效果及安全性也得到认可[31-32]。因此，以针刺、推拿为干预措施的卫生经济学评价较多应用EQ-5D也就可以理解了。

本研究采用QHES 对纳入文献进行方法学质量评价，结果显示中医药领域卫生经济学研究中应用EQ-5D的文献质量总体尚可。金同阳等[33]关于中医药卫生经济学研究文献质量评价结果与本研究不太一致，其研究结果认为中医药卫生经济学研究的文献质量存在诸多问题，质量偏差，可能与所用的评价标准和纳入文献的范围有关。本研究结果显示，RCT是中医药应用EQ-5D 进行卫生经济学评价的常见研究设计，与孙晓等[34]的报告类似；但皮啸环等[35]的研究结果显示以回顾性研究为主，可能与研究的纳入排除标准以及发表年限有关。药物经济学研究的设计推荐以前瞻性研究设计为主，能够更加完整地收集成本数据，减少偏倚[6，36]。在药物经济学评价中，研究者应清楚地说明所选择的研究时限并说明其合理性。研究结果的偏倚和偏倚大小是读者正确理解研究结果的影响因素，研究者应当进行充分解释和讨论。在药物经济学评价中，企业人员的参与可能会对研究结果产生影响，因此需要进行利益冲突声明。而本研究所纳入的文献中，研究时限普遍偏短，且未说明选择研究时限的原因；鲜有看到对研究结果的详细分析和阐述；所有企业参与的研究均未进行利益冲突声明。

综合本研究结果，针对中医药领域使用EQ-5D进行卫生经济学评价的问题，建议如下：（1）综合使用效用值和QALYs 分析，充分发挥EQ-5D 作为效用量表的价值；（2）设置合理的研究时限并给出理由；（3）报告结果的偏倚及其大小；（4）对于企业参与的研究应该声明利益冲突；（5）给出明确的研究角度。QHES 作为卫生经济学质量评价工具，更多关注研究执行的过程[37]，但是研究者在进行研究报告时可能存在报告不充分、不全面的情况，因而建议选用卫生经济学评价报告标准共识（CHEERS）清单[38]进行报告撰写，二者可互为补充借鉴。

综上所述，中医药领域卫生经济学评价中对EQ-5D 的应用偏少，文献质量仍有待提高，该领域研究应用EQ-5D仍有较大的空间。