基于Delphi 法的社区人群轻度认知障碍疾病认知问卷编制研究

张敏，陆媛，2，3*，高松，2，于德华，2，3

1.200090 上海市，同济大学附属杨浦医院全科医学科

2.200090 上海市，同济大学医学院全科医学系

3.200090 上海市全科医学与社区卫生发展研究中心

人口老龄化背景下，维护脑健康已成为健康中国建设的必然要求。轻度认知障碍（MCI）是介于正常老化和痴呆之间的一种过渡状态［1］，目前我国55 岁以上社区人群的MCI 患病率高且疾病负担重［2］，该人群MCI疾病知识与诊疗需求，MCI 早期发现对于认知障碍疾病防治具有重要意义。有研究指出，我国居民对MCI 认知不佳甚至存在误解［3］，疾病认知是疾病管理中行为导向的关键决定因素［4］，全面了解与评估我国55 岁以上社区人群对MCI 的认识和看法，有利于采取针对性措施增强其疾病防治意识，改善健康行为。

然而文献研究发现，目前国内外广泛应用的阿尔茨海默病知识量表（ADKS）［5］、痴呆态度量表（DAS）［6］、痴呆知识评估量表（DKAS）［7］等主要涉及对痴呆或阿尔茨海默病等认识水平或态度的调查，且工具适用人群的社会层次复杂，部分条目针对医学生、医疗保健专业人员等，内容专业性强、难度较大，不能准确反映社区人群的疾病认知水平。有研究者已自行编制MCI 认知水平调查问卷，但尚未发现成熟的针对社区人群的MCI疾病认知水平调查问卷，部分研究目标人群为某科研项目中纳入或门诊筛查确诊的MCI 患者［8-9］，且部分研究未对自制问卷的编制过程进行说明［10-11］。不同特征人群对疾病知识的掌握参差不齐，而准确、适用的疾病知识评估工具可作为健康宣教的手段，对于针对性改善疾病认知、制定干预措施具有重要意义。因此，亟须编制针对我国社区人群的MCI 知识评估工具。本研究运用Delphi 法这一成熟的结构化决策支持方法［12］，征询专家意见探讨MCI 疾病认知调查问卷条目的优先级；并参考MacCAT-T 理论模型的思路与框架［13］，将调查对象的思考过程融入问卷调查内容中，旨在设计出更加符合我国国情和实际情况的MCI 疾病认知调查问卷；并对问卷信效度进行检验，完善优化问卷，为了解我国55 岁以上社区人群MCI 疾病认识水平提供科学可行的调查工具，进而促进认知障碍疾病管理。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究遵循代表性、权威性原则确定咨询专家［14］，主要涉及MCI 及社区管理领域，因此在与MCI 认知调查主题相关的学科领域中选取。咨询专家应符合以下要求：（1）来自三级综合性医院、医学院校或社区卫生服务中心；（2）对MCI 有一定的认识或研究基础；（3）在MCI 诊疗或管理方面有一定经验；（4）对本研究感兴趣。根据入选条件，本研究共邀请13 位专家作为函询调查对象。

1.2 研究方法

1.2.1 构建理论框架：在文献研究基础上，本研究基于MacCAT-T 理论框架［13］进行调查问卷的设计，从“对MCI 基本知识的认识与理解”“相关的个人经历与诊疗期望”“相关的决定与行为”3 个方面了解居民对MCI的认知情况。

1.2.2 汇总问卷条目：（1）通过回顾国内外旨在评估认知障碍相关疾病认知的工具及《2018 中国痴呆与认知障碍指南（五）：轻度认知障碍的诊断与治疗》［15］，提出重要和反复出现的主题，由2 名小组成员逐个筛选与MCI 相关的条目及内容，并分类整理到每个维度。通过文献研究［5，7，11，16-19］，共整理出24 个条目。（2）通过专题小组讨论，对整理出的条目进行合并、删减和补充，MCI 疾病认知问卷初稿形成，包括20 道条目。

1.2.3 Delphi 专家咨询：（1）拟定条目池：为了便于进行专家咨询，将前期形成的初稿问卷进行重新编码，将其中部分多选题选项也作为条目列出，最终纳入第一轮专家咨询的条目池共包含29 个条目。

（2）制定专家函询表：第一轮函询邮件包括5 个部分：①致专家信。②专家基本情况。③填表说明。主要介绍本函询调查的评价条目及评分依据等。④专家自评表。专家对本研究方向的熟悉程度及判断依据。熟悉程度分为熟悉（1.0）、比较熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、不太熟悉（0.4）、不熟悉（0.2）［14］，判断依据包括理论分析、实践经验、国内外参考文献、国内外同类活动的了解及主观判断5 部分，分别按对专家判断的影响程度大小进行赋分。专家权威程度用权威系数（Cr）表示，Cr=［判断依据（Ca）+熟悉程度（Cs）］/2，一般认为Cr 在0.7 以上为可接受值［20］。⑤调查表主体：邀请专家分别针对3 个维度/29 个条目进行评价。“重要性”评价按Likert 5 级评分法，从“很重要”至“很不重要”依次评分5～1分；“适用性”评价内容包括“建议删除”“建议修改”“需要增加的条目”及选择该项的具体原因或建议。第二轮函询邮件包括3 个部分：①致专家信；②填表说明；③调查表主体。对调整后的所有条目进行评价，评分方法同第一轮，包括修改后条目描述、是否同意修改、本轮评分等。

（3）专家函询过程：于2021 年4—5 月，采用电子邮件方式向专家发放函询表，邀请专家对所列出问卷条目的重要性和适宜性进行评价，提出删减、添加和修改的建议，统一回收后对结果进行分析汇总，编制下一轮函询表。当专家意见趋于一致时，停止函询。本研究共进行了两轮函询。

（4）条目评价与筛选：根据函询结果，计算专家权威程度、专家积极程度、专家意见协调程度、专家意见集中程度等。专家积极程度用函询表回收率（每轮函询表回收数/每轮函询表发放数×100%）表示［20］；专家意见协调程度用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（W）表示，CV 越小、W 越接近1 说明专家意见越一致，一般要求CV＜0.25、W 的显著性检验P＜0.05［20］；专家意见集中程度用每个条目“重要性”评分的算术均数表示，通常要求算术均数＞3.5［20］。原则上删除“重要性”评分变异系数＞0.25 或算术均数＜3.5 的条目。同时经研究小组讨论，综合考虑每位专家的评分和修改建议，对条目进行修改、调整、删减及合并。

1.2.4 问卷预调查：2021 年8 月，采用便利抽样法选取上海市杨浦区某社区卫生服务中心候诊的40 例患者进行问卷预调查，就问卷条目描述方面征询受试者的意见与建议，主要包括是否有某条目的含义表述不清、是否有某条目难以回答、条目阅读水平是否适用于受试者等。根据预调查受试者的意见与建议，对个别条目进行了适当修正，最终保留了20 道条目。

1.2.5 问卷调查：2021 年10—12 月，由2 名经过统一培训的调查员在获得受试者知情同意后对居民进行现场问卷调查。考虑到城区与郊区的差异性，本调查随机抽取上海市城区、郊区各一区（城区为杨浦区、郊区为嘉定区），每区随机抽取1～2 家社区卫生服务中心（杨浦区为大桥社区卫生服务中心、定海社区卫生服务中心，嘉定区为嘉定镇街道社区卫生服务中心），于2021 年10—12 月期间，按纳入标准对社区卫生服务中心门诊候诊居民进行现场问卷调查。纳入标准：（1）上海市55 周岁以上社区人群；（2）可与研究人员进行有效沟通，能理解问卷条目；（3）知情并自愿参与该问卷调查。排除标准：（1）有听力、视力障碍等影响问卷调查者；（2）拒绝参与调查者。

1.2.6 问卷内容：社区人群的MCI 疾病认知情况，包括人群对MCI 概念、危险因素、临床表现等相关知识的知晓情况，对疾病的理解情况以及相关个人经历情况。共20 道条目，包括10 道是非题（答对1 题得1 分，答错得0 分。得分越高表示社区人群对MCI 的相关知识知晓越多，疾病认知水平越高），2 道量表题（量表题评分范围为0、1、2、3 分，得分越高表示社区人群对MCI 相关知识的理解越客观准确，疾病认知水平越高），3 道多选题（多选题选择1 项得1 分，得分越高说明社区人群对MCI 知识了解越充分，疾病认知水平越高），5 个条目属于子问题或条目下各应答选项不代表疾病认知水平，为不计分条目。因此，最终15 个问卷条目参与量性评价。问卷总分为0～29 分，问卷得分越高说明社区人群对MCI 疾病认知水平越高。共发放809 份问卷，回收有效问卷797 份，有效回收率98.52%。

1.3 统计学方法

采用Excel 和SPSS 20.0 进行数据录入与分析。采用描述性分析对专家基本情况进行统计；计数资料用频数、百分比表示。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

根据调查结果对问卷条目进行项目分析和信度、效度检验。（1）项目分析。①难度指数分析：用正确回答该条目的人数百分比来表示［5］，原则上保留难度指数在10%～90%的条目；②辨别度分析：将问卷得分按高低顺序排列，得分前27%者列入高分组，后27%者列入低分组，分别计算两组参与者正确回答每个条目的百分比，高分组与低分组的百分比差值即为该条目的辨别指数［5］。若该条目的辨别指数较小或该条目得分两组之间的差异无统计学意义，则可考虑删除该条目［20］；③相关性分析：计算各条目得分、各维度得分与问卷总得分之间的相关系数（r），|r|＜0.40 表示低度相关，0.40 ≤|r|≤0.70 表示中度相关，|r|＞0.70 表示高度相关［21］。原则上低度相关的条目或维度需要进行适当调整。（2）信度分析：信度分析主要考察问卷各条目之间的一致性程度，常用Cronbach'sα系数和折半信度系数表示，系数越高说明问卷内部一致性越好［5］。一般而言，信度系数应不低于0.7。（3）效度分析：效度是指测量工具所测到的结果反映所想要考察内容的程度［22］，主要包括内容效度和结构效度。①内容效度：本研究前期已进行了深入的文献研究、小组讨论等，并且通过进一步查阅相关指南，核对条目答案来保证问卷的内容效度；②结构效度：结构效度即条目的代表性，不同条目应具有不同的测量特征［22］。对问卷数据进行模型检验，若KMO 值＞0.600、Bartlett 球形检验拒绝原假设，则进行探索性因子分析［20］，采用主成分分析法对问卷维度进行探索，主成分因子分析结果用碎石图表示。若条目在其所属维度上的因子负荷＜0.4，则考虑删除或进行适当调整［20］。

2 结果

2.1 专家一般资料

（1）人口学资料：13 位咨询专家中，61.5%（8/13）的专家年龄在30～39 岁，53.8%（7/13）的专家最高学历为硕士，地域涉及上海市城区及郊区［城区61.5%（8/13）、郊区38.5%（5/13）］，涉及专业领域包括全科临床［综合医院53.8%（7/13），社区卫生服务中心30.8%（4/13）］、社区管理［15.4%（2/13）］等。（2）专家权威程度：两轮咨询分别为Ca=0.962、0.945，Cs=0.754、0.745，平均权威系数Cr=0.858、0.845。（3）专家积极程度：共邀请13 名专家，第一轮、第二轮分别回收函询表13 份、11 份，两轮专家积极程度分别为100.0%、84.6%。（4）专家意见协调程度：专家对各条目两轮评分CV 分别为0.056～0.246 和0.061～0.213，两轮函询W 分别为0.197、0.252（P＜0.001）。（5）专家意见集中程度：本研究中，两轮咨询每个条目的专家“重要性”评分均数分别为3.77～4.92、3.91～4.91，见表1。

表1 函询专家针对各条目的“重要性”评分情况Table 1 The “importance” rating of each item of experts

2.2 专家修改意见

（1）第一轮函询：共收到29 条专家意见，包括条目描述、条目顺序调整及新增与删减意见。综合各位专家意见及评分情况，第一轮函询后新增三级条目1 条，修改一级条目2 条、二级条目1 条、三级条目6 条，删除三级条目1 条。（2）第二轮函询：共收到12 条专家意见，主要集中在第一轮中有修改的条目3.1.2。经过第二轮函询，专家对各条目“重要性”评分基本趋于一致，仅部分专家意见中提到的3 个条目做了描述上的修改，最终调整为一级条目3 条、二级条目8 条、三级条目29 条。专家函询条目修改情况见表2（在此仅列出了专家函询前后有修改的部分维度与条目），修改后问卷为3 个维度、20 道条目。

表2 专家函询前后各级条目修改情况Table 2 Changes of entries at all levels before and after expert correspondence

2.3 项目分析结果

根据问卷调查数据对条目进行项目分析，包括难度指数、辨别度指数、相关性分析。各条目难度指数10%～90%，各条目辨别度指数大多高于20%，各条目得分及各维度得分均与问卷总得分呈正相关（P＜0.05），结果见表3；各维度得分与问卷总得分之间的r 值分别为0.974、0.418、0.594（P＜0.05）。

表3 问卷条目分析与筛选Table 3 Analysis and screening of questionnaire items

2.4 信度、效度分析结果

本研究MCI 认知度调查问卷Cronbach'sα信度系数为0.712，折半信度为0.764。本部分对纳入量性评价的15 个问卷条目进行模型检验，结果显示，KMO 值=0.800（＞0.600），且Bartlett 球形检验χ2=3 049.278（P＜0.05）。采用主成分分析法提取了4 个公共因子（结果见表4），累计方差贡献率为54.930%。主成分分析碎石图结果见图1。

图1 主成分分析碎石图Figure 1 Scree plot principal component analysis

表4 问卷信度效度分析Table 4 Analysis of Questionnaire reliability and validity

3 讨论

3.1 本研究问卷编制的科学性与创新性

合理的问卷设计是问卷编制的基础，科学的编制过程是问卷编制的关键环节。本研究对问卷编制过程进行了严格的质量控制，在质性研究基础上，对问卷进行了主观和客观的评价与修订，定性研究与定量研究相结合，保证了本研究问卷编制的科学性与严谨性。本研究参考MacCAT-T 理论模型的思路与框架，将调查对象的思考过程融入问卷调查内容中，设计出结构式MCI 疾病认知调查问卷。文献研究发现，既往疾病认知调查问卷常为多个单一问题的简单汇总，缺乏较为清晰完整的逻辑思路，可能会影响受访者的参与度［4，23］。而本研究在文献研究基础上运用的MacCAT-T 理论模型提供了一种半结构化的访谈程序，注重了解受试者做医疗相关决定的过程，以该理论模型为指导可了解受试者从疾病感知、到理性思考、再到最终决定的过程，将个体完整的潜在认知过程融入问卷调查中，从“对MCI 基本知识的认识与理解”“相关的个人经历与诊疗期望”和“相关的决定与行为”3 个方面循序渐进，能结合我国的具体实践全面而深入地了解社区人群对MCI的认知情况。因此，本研究设计的MCI 疾病认知调查问卷更容易将受试者带到对MCI 的思考中，从而了解受试者对MCI 认知的真实情况，问卷设计更加符合我国国情和实际。

Delphi 专家咨询法是一种成熟的结构化决策支持方法［12］，可通过征询专家意见探讨无法用精确分析方法衡量的问题。随着循证医学的发展，科学研究越来越重视证据水平的陈述，随机对照试验被认为是最有力的证据形式，而专家共识等证据形式的作用似乎被低估。广义上，专家共识是科学的根本基础，科学可以被认为是某一领域的专家群体公认的真理，而Delphi 法是用来确定专家共识的众多方法之一［24］，是随机对照试验等证据形式的重要补充。本研究中运用Delphi 法确定MCI疾病认知调查问卷条目的优先级，函询专家均为全科临床或社区管理领域工作多年的专家，对认知障碍这一方向较为熟悉，专家权威程度较高，参与积极系数高，专家对本研究较为关心、合作程度较好［25］。

3.2 Delphi 专家函询结果分析

两轮函询共收到41 条专家修改意见与建议。从维度看，仍涵盖最初的3 个维度，专家无新增或删除意见，仅对其中2 个维度的描述提出了修改意见，可以看出专家认为问卷维度总体设计较为合理；从条目看，专家对部分条目的描述、选项及所属维度提出了修改意见。

维度1：从专家评价结果可看出，专家对“对MCI基本知识的认识与理解”维度得分最高，这反映了专家对疾病基本知识的重视程度较高，注重强调健康知识对信念形成和健康行为改善的指导作用。个体对疾病的正确认识是其改变健康信念和就医行为的基础［16］，胡艺等［26］、安康等［27］、刘晓申［28］研究者基于此理论设计调查问卷，着眼于提高服务对象的健康知识水平，引导其建立健康行为。专家认为该维度中的条目“您是否认为MCI 是'正常衰老的一部分'”在描述上过于书面化，不利于受访者理解条目含义，建议修改为“您是否认为年龄大了都会出现MCI”；专家建议删除“MCI 的危险因素有哪些”条目中的“女性”选项，新增“饮食结构不合理”。专家认为，虽有研究指出女性MCI 患病率较高［29］，但其作为一项不可干预的危险因素出现问卷选项中意义有待商榷，而饮食习惯是MCI 发生的可干预危险因素之一［16］，人们通过健康教育等方式意识到这一问题后，可以通过改变不良的饮食习惯在一定程度上预防MCI。

维度2：专家建议将该维度“相关个人经历与诊疗期望”修改为“个人就诊经历与诊疗期望”。按专家意见修改后，维度描述更为清晰、调查目的更为明确。专家建议将该维度下的条目“您是否知道有专门的记忆门诊？”移动到维度1“对MCI 基本知识的认识与理解”，考虑到该条目主要考察受试者对记忆门诊的知晓情况，最终采纳了该项专家建议。

维度3：专家建议将该维度“相关决定与行为”修改为“就医决定与行为”。另外，第二轮函询中多位专家建议将条目3.1.2 修改为最初版的“您会首选哪里就诊？”，并建议在选项中列出“社区卫生服务中心”以供被调查者选择。专家认为若直接在条目中突出“社区卫生服务中心”，对受试者有一定的引导性。考虑到问卷编制的合理性并结合函询结果，最终采纳了本条专家建议。我国分级诊疗政策倡导“基层首诊、双向转诊、上下联动”，社区卫生服务中心是分级诊疗制度实施的关键环节。居民认知障碍疾病首诊场所的选择可在一定程度上反映人们对基层医生的信任程度及基层医疗卫生机构的诊疗水平，了解人们的就诊倾向有利于完善认知障碍疾病管理。此外，根据专家建议，对该维度下的部分条目进行了修改与完善，使得问卷描述更贴合受试者角度。

3.3 问卷项目分析及信效度检验

本研究通过问卷调查结果对条目进行了难度指数分析、辨别度分析及相关性分析，以验证各条目的合理性。结果显示，条目11“您是否曾因怀疑MCI 而就诊”难度指数为7.0%，说明绝大多数被调查者无MCI 相关就诊经历。目前我国中老年居民MCI 患病率较高［2］，而调查结果显示居民就诊经历相对缺乏，一方面可能反映出人们对该疾病的重视程度不足，另一方面可能是因为缺乏专门的就诊场所。良好的就诊经历可促使居民主动参与自身健康管理［30］，对居民MCI 就诊经历的调查有利于针对性改善疾病管理措施，因此考虑保留该条目。将问卷总得分按高低排序，取前后27%作为高分组和低分组，结果显示高低得分组之间各条目得分差异均有统计学意义，说明各条目能较好地区分不同得分水平的人群，即各条目的辨别度较好。各条目及维度得分均与问卷总得分呈正相关关系，说明各条目和维度与问卷的测量属性总体较一致。

良好的信效度是问卷编制成功的重要标准。本研究MCI 认知度调查问卷Cronbach'sα系数为0.712，折半信度为0.764，且删除各项条目后问卷的Cronbach'sα系数均无明显变化，说明问卷内部一致性较好［20］。本研究前期进行了深入的文献研究、专题小组讨论及专家咨询等，在一定程度上保证了问卷的内容效度；对问卷数据进行模型检验的结果提示适合运用探索性因子分析来考察问卷结构效度。探索性因子分析结果提示将问卷划分为4 个维度较为合适，这与最初的问卷设计并不矛盾，最初的理论模型是为问卷设计提供一个清晰完整的思路与方向，而具体保留哪些条目，每个条目划分到哪个维度，需结合各方面结果综合考虑。探索性因子分析结果显示，各条目在新维度的因子载荷均大于0.4，综合项目分析、信度评价等结果，最终本研究问卷各条目均予以保留，仅对原条目顺序做出相应调整，使得问卷设计更为合理。

因子分析结果如下，原维度1“对MCI 基本知识的认识与理解”被划分为2 个因子，条目1、2、4 和条目5、6、7、8、9 分别归为2 个不同维度。综合分析条目1、2、4 的内容，均与居民对MCI 的了解来源有关，故最终将其调整为维度1“MCI 的信息来源”，条目5、6、7、8、9 分别考察被受试者对MCI 危险因素、临床表现、预防及转归等的了解水平，故其仍归为原维度“对MCI基本知识的认识与理解”。另外，结果提示原维度2 的条目13“对于MCI 的发展与转归，您更赞同哪一项”，也划分为该维度比较合适，与条目5、6、7、8、9 共同考察居民对MCI 基本知识的掌握程度。因子分析结果显示，原维度2“个人就诊经历与诊疗期望”下的条目10、11、12 被拆分为不同因子，即条目10、11 属于同一因子，条目12 和原维度1 的条目3 属于同一因子。本研究小组认为这一结果是比较合理的，条目10、11用来考察居民的相关就诊经历，条目12、3 共同考察居民对MCI 的诊疗期望。因此，本研究最终将原维度2拆分为新维度3“个人就诊经历”、新维度4“MCI 诊疗期望”。因子分析结果提示，原维度3 想要考察居民就医决定与行为情况的条目14、15 与条目5、6、7、8、9（考察居民对MCI 基本知识的认识与理解情况）划为同一维度较为合适，这一结果可能在一定程度上说明居民疾病基本知识的掌握水平与其就医决定与行为相关，与经典的“知信行”理论较为契合。但考虑到被调查者在接受问卷调查时对MCI 认知的思考过程，本研究中最终考虑不再调整条目14、15 的顺序。

3.4 研究局限与展望

本研究局限性：本研究仅对上海市相关领域的专家进行了函询调查，可能会使得研究结果较为局限，今后可扩大函询范围，参考不同地区专家意见对问卷进行进一步完善；下一步可应用该问卷开展更大规模、多中心的社区人群MCI疾病认知水平调查，并分析其影响因素，为针对性改善社区人群MCI 疾病认知、制定干预措施提供依据。

本研究的MCI 疾病认知调查问卷注重内容的全面性、稳定性和普及性。问卷架构较完整，条目内容循序渐进，涵盖范围较全面；在对问卷进行Delphi 咨询过程中，专家意见逐渐趋于一致，问卷在了解居民MCI知识水平方面具备稳定性；社区人群可通过该问卷了解MCI 相关知识，具备易接受、易传播的特点，问卷具有普及性。本研究的问卷编制具有一定的科学性与创新性，问卷具有良好信效度，可用于调查社区人群对MCI 的认识水平。各级各类医疗卫生机构可以该问卷作为参考进行健康教育工作，通过该问卷向社区人群进行科普宣教，加强其对认知障碍疾病的认识，提高人群MCI 知晓率。

4 小结

本研究在文献研究、专题小组讨论基础上提出问卷设计的理论框架并初步编制问卷条目，运用Delphi 法这一成熟的结构化决策支持方法探讨MCI 疾病认知调查问卷条目的优先级，通过预调查对条目描述进行修订，并通过问卷调查对条目进行难度指数分析、辨别度分析、相关性分析及信效度评价，进一步完善问卷。研究结果提示，本研究基于Delphi 法编制的社区人群MCI 疾病认知调查问卷信效度较好，可作为调查社区人群MCI疾病认识水平的工具。

作者贡献：张敏、陆媛、于德华进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；张敏、陆媛进行专家咨询问卷设计；张敏、高松进行专家咨询问卷收发及数据整理、分析；张敏撰写论文，进行论文的修订；陆媛负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。