社区管理的老年2 型糖尿病患者并发轻度认知功能障碍相关影响因素研究

马佳，张敏珏，张韶伟，于海燕，陈慎，古丽拜尔·马木提，洪娟，陆媛

1.200090 上海市杨浦区定海社区卫生服务中心

2.200090 上海市，同济大学附属杨浦医院全科医学科

2 型糖尿病和轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）是社区老年人中常见的疾病，2 型糖尿病患者常存在血管、神经、大脑等组织器官损害，从而导致认知功能障碍［1-2］，其是MCI 的主要发病风险因素之一，同时也加速了MCI 向痴呆的转化［3］，因此早期识别2 型糖尿病患者并发MCI 的影响因素具有重要的临床意义。2 型糖尿病是可干预的疾病，目前已逐步纳入社区全科团队慢病管理，然而2 型糖尿病患者认知功能筛查与评估在糖尿病日常管理中未引起重视，尤其在基层社区卫生服务中缺乏相关流行病学证据。既往老年2 型糖尿病患者伴发MCI 影响因素研究，对象多为病房住院患者、门诊患者［4］，缺乏社区管理老年人群糖尿病并发MCI 的现况及其危险因素研究。社区全科团队在慢病管理中积极评估老年糖尿病患者的认知功能并给予干预，对延缓痴呆发生、提高生活质量、减轻社会负担具有重要意义。本研究以上海市某社区卫生服务中心管理的年龄≥60 岁2 型糖尿病患者为研究对象，分析其发生MCI 的影响因素，为进一步开展早期社区防治，提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面调查，2022 年7—10 月对上海市某社区卫生服务中心4 个全科团队在管的≥60 岁2 型糖尿病患者进行调查，以各全科团队为小群体，每个全科团队采用系统抽样法抽取符合入选标准的老年2 型糖尿病患者97～102 例，共计399 例。纳入标准：（1）本社区慢病随访管理的2 型糖尿病患者，且管理时间≥1年；（2）符合2 型糖尿病诊断标准［5］。排除标准：（1）发音、视力、听力严重受限，不能独立进行言语交流；（2）已患有痴呆或严重精神障碍者；（3）明确病因的认知功能障碍；（4）本人或其法定监护人不同意参与本调查者。本研究已通过上海市杨浦区市东医院伦理委员会的批准（伦理审批号：2021-027-01），研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查：选择经培训合格的全科医生为调查员，调查过程采用独立房间面对面交谈完成问卷调查。本调查问卷包括以下内容：（1）一般人口学资料和健康问题调查表，主要内容包括性别、年龄、婚姻、居住状况、月经济收入、受教育年限、睡眠、吸烟、饮酒、既往疾病史等。（2）蒙特利尔认知评估基础量表（MoCA-B）中文版［6］，量表内容包括执行能力、即刻记忆、流畅性、计算、抽象、定向、视知觉、延迟记忆、命名、注意10 个项目，量表总分30 分。MCI 筛查的分界值为：受教育年限＞12 年为24 分，受教育年限7～12 年为22 分，受教育年限≤6 年为19 分，MoCA-B 中文版针对MCI 的有效检出率为90.9%，具有良好的标准相关效度（Pearson 相关系数为0.787）和可靠的内部一致性（Cronbach'sα=0.807）。全科医生在问卷调查后，完成相关体格检查，包括血压、BMI 等。

1.2.2 实验室检查：要求调查对象禁食8 h，由全科团队护士抽取调查对象空腹静脉血，进行空腹血糖（FBG）、总三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）等生化指标的检测。

1.2.3 诊断标准：MCI 诊断标准参照《2018 中国痴呆与认知障碍诊治指南（五）：轻度认知障碍的诊断与治疗》［7］，主要包括：（1）患者或知情者、或有经验的临床医师发现有认知损害；（2）存在1 个或多个认知功能领域损害的客观证据；（3）复杂的工具性日常能力可以有轻微损害，但保持独立的日常生活能力；（4）尚未达到痴呆的诊断。2 型糖尿病诊断标准［5］：（1）FBG ≥7.0 mmol/L；（2）餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L；（3）HbA1c≥6.5%；（4）诊断为2 型糖尿病或正使用降糖药。符合上述任一条件即可诊断为2 型糖尿病。

1.2.4 质量控制：（1）本次调查员调查前由课题组负责人统一培训，并经考核合格后参加调查。（2）每次调查均有专门负责人在现场督导，每次调查结束对调查问卷进行现场审核，对错项、漏项立即整改，保证问卷真实性、准确性、完整性。（3）数据录入实行统一标准，进行双人双录，核查与校对。

1.3 统计学方法

采用SPSS 29.0 进行统计数据分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，采用独立样本t 检验进行组间比较；经单因素分析有统计学意义的变量，进行二分类Logistic 回归分析，探究社区管理的老年2 型糖尿病患者并发MCI 的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区管理的老年2 型糖尿病患者MCI 患病状况

本次调查了社区管理老年2 型糖尿病患者399 例，其中男171例，女228例；年龄60～91岁，平均（71.1±8.1）岁；MCI 患者（MCI 组）157 例，认知功能正常患者（非MCI 组）242 例，MCI 患病率39.3%（157/399）。

2.2 MCI 组和非MCI 组患者的认知水平特点比较

社区管理的老年2 型糖尿病患者MoCA-B 中文版评分范围为13～30 分，平均评分（22.48±4.72）分，其中MCI 组平均评分为（17.55±2.66）分，非MCI 组平均评分为（25.67±2.47）分，两组间MoCA-B 中文版评分比较，差异有统计学意义（t=-31.086，P＜0.001），MCI 组的执行功能、定向、延迟记忆、计算、抽象、命名、视知觉、注意8 个维度的异常率均高于非MCI 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中MCI 组受损率最高为延迟记忆受损（92.4%），见表1。

表1 老年2 型糖尿病患者MoCA-B 中文版各维度异常率比较［例（%）］Table 1 Comparison of abnormal rates in all dimensions of the MoCA-B Chinese scale in elderly patients with type 2 diabetes mellitus

2.3 社区管理的老年2 型糖尿病患者合并MCI 影响因素的单因素分析

MCI 组与非MCI 组患者年龄、婚姻、受教育年限、饮酒、FBG、HbA1c、TC、LDL-C 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 社区管理的老年2 型糖尿病患者合并MCI 影响因素的单因素分析Table 2 Univariate analysis of factors affecting MCI in elderly patients with type 2 diabetes mellitus

2.4 社区管理的老年2 型糖尿病患者并发MCI 影响因素的二分类Logistic 回归分析

以社区管理的老年2 型糖尿病患者是否并发MCI为因变量，以社区管理的老年2 型糖尿病患者合并MCI影响因素的单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，进行二分类Logistic 回归分析（变量赋值见表3），结果显示，年龄≥80 岁、FBG ≥7.0 mmol/L、HbA1c为7%～9%、HbA1c＞9%、LDL-C、受教育年限7～12 年和＞12 年是社区管理的老年2 型糖尿病患者并发MCI 的影响因素（P＜0.05），见表4。

表3 社区管理的老年2 型糖尿病患者并发MCI 影响因素的二分类Logistic 回归分析变量赋值表Table 3 Variable assignment table of dichotomous Logistic regression analysis of factors affecting MCI in elderly patients with type 2 diabetes

表4 社区管理的老年2 型糖尿病患者并发MCI 影响因素的二分类Logistic 回归分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of factors affecting MCI in elderly patients with type 2 diabetes mellitus

3 讨论

3.1 MCI 患病率

既往有研究显示，2 型糖尿病患者的MCI 患病率明显高于非2 型糖尿病患者［8］，通过调查显示本研究社区管理的老年2 型糖尿病患者中MCI 患病率达39.3%，显著高于既往该地区社区老年人群MCI 患病率21.55%［9］，2 型糖尿病可能是MCI 发生的高危因素。一项Meta 分析结果显示，全球的2 型糖尿病患者MCI 的患病率约为45.0%，在所有成年人中最高可达67.5%［1］，该研究社区老年2 型糖尿病患者MCI 患病率低于该研究结果，可能与调查工具不同有关，虽然在许多不同的指南中，MCI 的诊断标准也是相同的［10-12］，但是已有研究表明，认知功能评估中不同神经心理学量表的信度和效度存在显著差异［13］，另一个可能的原因是与纳入人群有关，本次调查的为社区管理的老年2 型糖尿病患者，纳入标准更加严格，这可能导致MCI 患病率低于全球水平。

3.2 老年2 型糖尿病认知特点

本研究显示社区管理的老年2 型糖尿病患者中MCI组执行功能、定向、计算、抽象、视知觉、命名、注意等认知领域受损率，高于非MCI 组，且存在显著差异，与既往多个研究结果一致［14-15］，这也说明了老年2 型糖尿病患者认知功能受损的广泛性。在各认知功能领域中最常见的损伤是延迟记忆，MCI 组中延迟记忆受损异常率达92.4%，国内外相关研究表明，延迟记忆是2 型糖尿病合并MCI 患者中认知领域受损最常见的［15-16］，这一特点在中青年2 型糖尿病患者上也一致的［17］。

3.3 社区管理老年2 型糖尿病患者并发MCI 影响因素

3.3.1 年龄：既往研究显示高龄是老年人群并发MCI危险因素之一［18-19］，本次研究发现年龄≥80 岁是社区老年2 型糖尿病患者并发MCI 的危险因素，随着年龄的增长，人体各器官功能衰退，尤其脑功能下降明显，脑神经纤维细胞凋亡，记忆力和利用工具能力下降，增加了发生认知障碍的风险，高龄和糖尿病的双重风险，导致高龄糖尿病患者发生认知功能损害程度更严重。

3.3.2 血糖控制：近期的两项Meta 分析［20-21］结果均显示，2 型糖尿病患者血糖控制水平与MCI 的发生有关，高血糖和高HbA1c是2 型糖尿病患者并发MCI 的危险因素，本次的研究结果发现FBG ≥7.0 mmol/L、HbA1c为7%～9%、HbA1c＞9%是社区管理的老年2 型糖尿病患者并发MCI 的影响因素。HbA1c为2 型糖尿病患者血糖控制效果的“金标准”，高FBG 和高HbA1c反映患者近期血糖控制不佳，高血糖可引起代谢性酸中毒，损伤脑细胞，损害中枢神经系统，同时糖基化终末产物通过多种机制对脑神经细胞产生毒性，导致认知功能障碍［19］。有研究表明HbA1c水平与其认知功能呈负相关，血糖控制不达标可严重影响患者认知水平［22］。MAKINO 等［23］发现，在社区环境中，糖尿病及糖尿病前期患者适当的血糖控制，可抑制MCI 的发生，可有效地促进MCI 恢复到正常认知。本次调查因是横断面调查，只纳入了患者调查当时FBG、HbA1c，HbA1c只代表近3 个月血糖平均水平，不能完全反映患者长期血糖水平，需要进一步开展队列研究明确因果关系。

3.3.3 LDL-C：本研究结果显示MCI 组LDL-C 水平高于非MCI 组，高LDL-C 水平是老年2 型糖尿病患者合并MCI 的影响因素，与刘佳等［24］研究一致。LDL-C 已证明与动脉粥样硬化有明确相关，可导致脑微小血管损伤，影响认知功能，在动物实验中发现，LDL-C 升高可促进阿尔茨海默病脑内重要生物学标志物β 淀粉样蛋白增加［25］，这些因素通常在持续作用一段较长的时间后，会逐步导致微小血管发生病变，故LDL-C 对老年人群中影响显著，老年2 型糖尿病患者合并高LDL-C血症，微小血管病变进程加剧，导致MCI 患病风险增加。

3.3.4 受教育年限：高受教育年限是糖尿病患者并发MCI 的保护性因素，本次研究与既往研究一致［20-21］。受教育时间长常与高文化水平相伴随，而这类人群更倾向于从事脑力劳动。在持续的脑力活动刺激下，大脑神经元间的突触联系得以增强和丰富，这被称为“认知储备”的积累过程。这种积累有助于提升大脑对老化过程的代偿能力，从而有效地减缓认知功能衰退的速度［26］。

既往研究报道糖尿病患者并发MCI 影响因素还包括性别、吸烟、肥胖、糖尿病病程、低血糖、高血压、心脑血管疾病等［27-28］，本次研究未得出上述结论。本次研究样本仅对本社区卫生服务中心在管的老年2 型糖尿病患者进行横断面调查，研究人群符合上海市城区老龄化老年人口特点，具有代表性，但研究结果需要开展多中心研究进一步论证，本次调查也无法得出暴露因素与2 型糖尿病并发MCI 的直接因果关系，需要后续进一步前瞻性队列研究论证。

4 小结

社区管理的老年2 型糖尿病患者中年龄≥80 岁、FBG ≥7.0 mmol/L、HbA1c为7%～9%、HbA1c＞9%、 高LDL-C 并发MCI 风险增加，且老年2 型糖尿病患者MCI 患病率高，建议社区全科团队在管理社区老年糖尿病患者时，定期进行认知功能障碍筛查，规范血糖、血脂管理，血糖长期控制在合理范围，减少血糖波动，降低LDL-C 水平，这对改善老年2 型糖尿病患者的认知功能，抑制其MCI 的发生发展有一定帮助。

作者贡献：马佳负责文章的整体设计与规划、论文总结撰写；张敏珏、张韶伟负责文章的质量控制；于海燕、陈慎负责课题实施计划及数据分析，古丽拜尔·马木提、洪娟负责数据收集、整理；陆媛负责数据处理与统计学分析、论文最终审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。