医保基金运行监测和内部控制研究

林浩

[摘 要]随着医疗保障制度改革和医保基金管理体系的不断完善和深化，医保基金管理和内部控制的规范化、科学化对医保基金的安全平稳运行至关重要。文章选取安徽省F县作为研究对象，旨在通过分析其医保基金的运行状况和内部控制机制的建立，探索提高医保基金管理效率和安全性的有效途径。

[关键词]医保基金；内部控制；财务管理；风险控制

中图分类号：R197；F842 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2024）06-0004-03

近年来，随着经济社会水平的不断提高，人民群众对医疗保障的需求日益提升，加之医疗费用不断上涨，医疗保障制度的保障范围不断扩大，医保基金的安全平稳运行面临越来越多的挑战。如何加强医保基金的内部控制和风险管理，保证基金的安全和高效运作，成为当前医疗保障管理部门亟待解决的问题。文章以安徽省F县为例，分析了医保基金管理的现状，探讨了改进的可能方向和措施。

一、医保基金运行分析监测和内部控制管理的必要性

（一）有利于增强医保基金安全性

医疗保障制度涉及面广，对社会层面的影响较大。建立科学合理的医保基金运行监测分析制度和内部控制管理机制对于防范和识别财务欺诈、医保资金挪用和滥用至关重要[ 1 ]。

例如，安徽省F县医保中心建立了严格的内部审计流程、财务报告制度和支出监控制度等一整套医保基金内部控制管理流程，成立了专门的监督工作机构（基金管理部门），其不直接参与医保基金的征缴、受理、待遇审核和财务支付等医保支付流程，但按月组织对大额医疗费用支付、财务支付凭证和资金流向进行内部审核，能够及时发现和纠正不当财务操作，有效防止资金流失，强化医保资金的监管。建立规范的运行监测体系，能够防止医保基金管理领域违法违纪问题的发生，提高社会公众对医保基金的信任度。

（二）有利于提高医保基金运行效率

通过精确的医保基金管理和监控，医保管理可以更高效地分配资源，满足人民群众的医疗保障需求。例如，安徽省F县医保中心建立完善了医疗费用智能审核信息系统，利用信息化、智能化手段对医疗机构产生的医疗行为进行大数据比对分析，组织专人对医疗机构可能存在的重复收费、不合理收费、超标准收费和不合理用药、超范围用药等违规行为进行拉网式筛查，梳理出疑似违规问题清单，交由定点医疗机构在规定时间内进行复核申诉。对有异议的问题，医保经办机构采取拒付、追回等处理措施。2023年累计拒付78.33万元，2022年度扣款320.9万元，与2020年违规费用730万元相比，违规费用逐年下降，倒逼医疗机构主动规范诊疗收费行为，小病大治、门诊转住院等严重浪费医保基金和影响群众健康的违规行为得到有效遏制。医保经办机构通过对医疗费用的详细审核和合理控制，减少不必要或过度的医疗支出，优化经办流程和减少冗余开支，使医保基金在满足广大参保人员基本医疗需求的同时，保持长期的财务健康和可持续性。

（三）有利于促进医保政策执行更加规范

近年来，国家层面初步构建了医保基金管理内部控制体系，医保内控体系可以确保基金管理及时适应医保政策变化。这不仅包括对财务规则的遵守，而且包括医保经办服务、报销流程等方面的规范，优化的基金管理流程能够加快报销速度，减少参保人员的等待时间[ 2 ]。例如，安徽省F县医保中心不断完善医疗保障经办管理服务体系，推动医疗保障服务标准化、规范化、便利化，实施统一规范的全县医疗保障经办政务服务事项清单制度，结合实际修订《F县医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南》，对10大类28项医保政务服务事项的办理材料、办事环节、办结时限及权力行使层级作出了详细规定，促进医保政策执行更加规范公平。

（四）有利于提高医疗服务质量

医疗机构是医疗服务的提供方，医保管理机构是购买方，通过对医疗服务提供方的持续运行监控和监管，可以确保参保人员接受到更高质量的医疗服务，减少不必要的用药、无效的治疗和没有意义的医学检查。例如，安徽省F县医保中心2019年以来累计检查1669家次医药机构，追回及扣减医保基金2279.57万元，落实行政处罚453.2万元，对57名医师作出扣除医保积分处理。F县医保中心通过医保基金的内部控制和监管，对医疗机构产生了有效震慑，进而促使医疗机构主动规范医疗行为和收费行为，自觉合理用药、合理治疗、合理检查，更好地满足参保人员的需求，提高整体满意度。

（五）有利于增强医保基金风险管理能力

医保基金面临着多种风险，包括市场风险、操作风险和战略风险。有效的内部控制和运行监测机制是识别和管理这些风险的關键。例如，安徽省F县医保中心按季度通报分析医保基金运行情况，根据医保基金支出建立风险评估体系，针对可能出现的风险和问题及时召开运行形势分析会议，将存在问题的机构和单位纳入预警管理，制定整改措施，强化监测频次，及时掌握风险变化和问题整改成效。2 0 2 3年第一季度，受多重因素影响，F县医保住院人次同比增幅超过1 0 0 %，各级医疗机构住院人次呈现高速上涨态势。F县医保中心通过基金运行监测发现该问题后，立即针对性制定了住院标准评审、挂床住院检查等有效措施进行干预，有力打击了小病大治、挂床住院等违规行为，遏制了住院人次不正常增长的问题，基金运行风险得以有效缓解。

二、医保基金运行监测和内部控制管理存在的问题

（一）医保智能监控体系仍不完善

在当前信息化、大数据时代背景下，医保基金管理中的一个关键问题是医保智能监控体系的不完善。

首先，监控措施缺乏针对性和实效性。例如，在对医疗服务提供者的监督过程中，可能因为监控机制不完善和执行不严，导致医疗服务质量欠佳和费用控制出现漏洞。

其次，现有的医保智能监控系统可能并没有覆盖所有关键领域，现有的监控规则仅仅停留在合规性、合法性层面，还不涉及合理性，暂时不能覆盖过度检查、过度用药的判定，大型检查该不该做，新特药品该不该用等方面，尤其在新兴的医疗服务模式和技术方面。这样的监控缺陷意味着无法有效应对新出现的风险和挑战。

此外，信息共享和数据分析能力的不足，限制了监控体系的有效运作，可能导致对潜在风险的识别和应对不够及时，使得医保基金面临着安全性和管理效率的双重挑战。这不仅影响了基金的稳定运行，而且会损害参保群众对医保制度的信任和依赖。

（二）医保经办内部控制流程相对落后

首先，传统的操作模式，如手工处理和纸质文档的使用，在现代管理中效率低下，受干扰因素较多，容易出错。这种落后的流程不仅降低了工作效率，而且增加了内控人员的操作风险。

其次，医保经办机构对内部控制流程的实施可能并不频繁或深入，导致流程中的缺陷和漏洞难以被及时发现和弥补。这种情况在一定程度上限制了医保基金管理的现代化和高效化，影響了基金运作的整体性能。

此外，由于缺乏有效的流程更新和改进机制，内部控制流程很难适应快速变化的外部环境和新兴的管理需要，削弱了医保基金管理的整体效能和响应能力，影响到整个医保基金的稳定运行和发展。

（三）医保基金风险管理机制仍不健全

首先，风险识别和评估通常不够全面，尤其是在识别和评估医保政策风险方面存在明显不足。例如，大病保险、保底报销这些脱离基本医保制度体系的兜底性政策是否合理，是否需要在国家层面统一的问题亟待解决。这些问题导致一些潜在的政策风险无法得到有效识别和处理，从而对基金安全构成威胁。

其次，对于已识别的运行风险，缺乏有效的管理和缓解措施。例如，在新冠肺炎疫情后时代，医疗机构人满为患、医院一床难求，社会公众的爆发式医疗需求和个别医疗机构个别医务人员的投机性叠加，如缺乏有效的应对策略，可能使医保基金面临严重的运行风险。

此外，风险管理的动态更新和持续改进机制不完善，导致无法及时适应外部环境的变化，这在一定程度上限制了医保基金在面对经济和市场变化时的应对能力。因此，不健全的风险管理机制不仅增加了医保基金面临的直接风险，而且会影响医保基金的长期稳定和持续发展。

（四）基层医保专业队伍保障能力不足

对于基层医保经办机构而言，面临编制紧张、人少事多的压力，医保经办人力资源和专业培训的不足是医保基金管理面临的一个重要问题。专业人才的缺乏，特别是在财务管理、风险控制和技术支持等关键领域，更缺少专职工作人员，在一定程度上降低了医保基金管理的专业性和有效性。这种专业人才不足可能导致医保中心对医保基金运行的认识和处理不够深入，这些因素都直接影响了决策的质量、执行的效率以及医保基金应对新挑战和变化的能力。

三、医保基金运行监测和内部控制管理优化建议

（一）持续完善医保智能监控体系的构建

加强医保基金智能审核和监控工作是加强医保基金管理的必然要求。在国家层面，至少是省级层面应该不断收集医保基金运行过程中的违规问题和违规线索，不断完善智能监控体系的规则库，全面建立智能监控制度并推进智能监控常态化，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，常态化开展医保数据筛查分析。加大对医疗服务提供方的监督力度，确保对医疗服务质量与医疗收费行为的合理性审查。

同时，智能监控机制应覆盖所有关键环节，特别是针对新兴医疗服务模式和技术的监控。此外，建议国家层面统一建立一个高效的信息共享平台，利用大数据分析和人工智能技术，提升监控体系的反应速度和准确性[ 3 ]。

（二）加快内部控制流程的现代化进程

为了提高医保基金的内部控制效率，必须对现有流程进行现代化改造。这意味着减少手工操作和纸质文档的使用，减少人为因素的影响，采用更加高效的电子化、智能化处理方式。国家层面或省级层面可以统筹构建全国（或全省）统一的内部控制流程体系，建立内部信息化、智能化的医保智能内控管理信息系统，对医保经办、待遇审核、基金拨付进行全流程的内部监控和监督，及时发现并修正流程中的缺陷。现代化的内部控制流程应该具备高度的透明性和灵活性，能够快速适应政策变化和市场需求的变动，提高医保经办内部控制整体的工作效率和响应速度。

（三）加快健全医保基金风险管理机制

强化医保基金的风险管理机制是保障其稳定运行的关键。这包括建立一个全面的风险识别和评估系统，利用现有的医保管理信息系统，自动评估医保关键性指标、运行风险指标，完善基金运行风险预警功能，及时识别可能出现的风险，特别是对于政策风险、新兴风险的识别。对已识别的风险，医保管理部门需要制定有效的管理和缓解策略。此外，风险管理机制应具有动态更新和持续改进的能力，以适应外部环境的不断变化。

（四）持续强化基层医保经办队伍建设

医保基金的有效管理依赖于专业且高效的人力资源。因此，加强基层医保经办服务建设和专业培训至关重要。在聚焦标准化、规范化建设的基础上，实现医保公共服务的规范化、标准化。坚持持续开展“医保小课堂”系列培训、业务指导以及“一对一”传帮带，通过“走出去”“请进来”相结合，用好“理论业务培训+实践跟班学习”两个抓手，全面提升基层医保工作人员的业务能力和服务水平。同时，医保部门要大力引进并培养更多的财务管理和风险控制专家，提升员工的专业知识和技能。

四、结语

展望未来，医保基金的管理和运行将面临更加复杂多变的外部环境和更高的内部管理要求。随着经济社会的不断进步和医疗服务需求的持续增长，医保基金的管理不仅依赖于传统的财务管理和风险控制方法，而且要更加强调信息技术的应用、创新能力的培养和多领域的合作。医保部门作为医保政策的制定者和管理者，要更加关注医保基金管理的可持续性和长远发展，注重制定科学合理的政策，加大法规执行力度，确保医保基金能够有效应对未来的各种风险与挑战。

参考文献：

[1]王珩，蒋心梅，赵允伍，等.公立医院医保——医疗协同发展问题分析与对策探讨[J].中国医院，2023（12）：5-8.

[2]白飏，路伟，陈鹏，等.海南某市试点医院总额预算下按DRG支付方式改革成效分析[J].中国医院，2023（12）：19-22.

[3]赖莎，王冬，冯俊妃.我国医疗保障基金监管政策现状及效能提升策略研究[J].中国医院，2023（12）：33-35.