吴门医派络病理论在肾性骨营养不良症中的应用探析*

郭建红

(南京中医药大学附属苏州市中医医院,江苏 苏州 215009)

肾性骨营养不良症(renal osteodystrophy,ROD)是慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)病程中常见的并发症。当肾小球滤过率下降至正常的50%时,约50%患者会出现ROD;当进入终末期肾衰竭时,ROD发病率高达100%[1]。ROD临床表现以矿物质代谢及骨转化、骨矿化、骨量异常为主,引发骨痛、骨软等症状。ROD的症状与“骨痹”“骨痿”较吻合。吴门医派代表医家叶天士提出久病入络、久痛入络等论述,完善了络病理论的证治体系[2]。久病入络、久痛入络恰与ROD的病理特征相合。吴以岭教授建立了脉络-血管系统病概念,提出络以通为用治疗原则[3]。金伟民主任是吴门医派传承人,根据临床经验从络病理论出发,归纳总结了培本补虚通络、祛风搜邪通络、活血化瘀通络、除湿涤痰通络4种通络法。笔者尝试从吴门医派络病理论分析金主任治疗ROD的思想及方法,总结如下。

1 络病理论概述

络脉是人体经络的主要组成部分之一,其概念源自《黄帝内经》[4]。《灵枢·经脉》曰：“经脉十二者,伏行分肉之间,深而不见……诸脉之浮而常见者,皆络脉也。”《灵枢·脉度》曰：“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙。”[5]络脉以经脉为纲,由经脉分出,犹如网状、树枝状遍布全身各个部位,纵横交错,贯穿上下,沟通表里,包括别络、浮络、孙络。络脉具有布散、渗灌气血津液到脏腑四肢百骸及经络自身的作用。《灵枢·痈疽》曰：“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉……血和则孙脉先满溢,乃注于络脉,皆盈,乃注于经脉。”吴以岭院士经过潜心研究认为,络脉是维系人体生命活动的三维立体网络系统[6],按照外(体表之络,浮络、阳络)-中(肌肉之间,经脉)-内(脏腑之络,阴络)规律分布发挥其生理功能。

2 肾性骨营养不良症络病病理基础

络脉与西医学中的小血管、微血管及微循环具有同样的生理功能。肾脏的肾小球以丰富的毛细血管网为主,属于经脉系统的最末端、最细小的络脉,故根据其特征称之为“肾络”[11]。CKD的发病不外虚实两端,先天禀赋不足或后天失于调养导致气血不充,肾络空虚,无以濡养,气机运行不利,血脉壅滞为患;内外之邪侵犯,正气无以御邪,寒、痰、湿等久羁,影响血运,肾络瘀塞不畅为患。此与CKD中、末期代谢产物堆积及肾小球硬化、肾间质纤维化等特点吻合。

ROD系CKD久治不愈、病情进展而出现的矿物质、骨代谢紊乱并发症,除上述肾络病变外,尚有骨、筋、肉等处络脉损伤,见骨痛、肌肉痿软等。中医学典籍中对ROD无相应记载,根据其发病特点及临床表现可将其归属“骨痹”“骨痿”范畴。盖患病日久,脏腑虚损愈发深重,络脉失养难复,再者邪气渐入血络,络脉失和难调,合“久病入络、久痛入络”之机,呈现治疗棘手、病情反复的特点[12]。诸多古籍中均有相关论述。《素问·痿论篇》曰：“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”又曰：“有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍于肾,肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓减,故足不任身,发为骨痿。”各种原因导致肾阴耗损、肾精不足,进而使骨髓不满,络脉不充,则见肢体痿软无力、痿废不用[13]。《素问·痹论篇》曰：“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通。”随着患病时间延长,营卫之中的气血运行越发艰涩,瘀阻络脉,不通则痛而成痹。《素问·举痛论篇》曰：“脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。”当受到寒邪侵袭,血脉易收缩、拘急,引起络脉凝滞、拘挛而痛,发为痹[10]。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《金匮要略》曰：“湿盛生热,生痰,渐有痿痹之状。”《临证指南医案·吴案》曰：“风湿化热,蒸于经络,周身痹痛,舌干咽燥,津液不得升降,营卫不肯宣通,怕延中痿。”[14]风、寒、痰、火(热)等邪均可与湿相结,如胶得漆,渗透、阻滞络脉,难以宣通,周身筋骨关节肌肉受累,发为痿痹。综上所述,肾、脾等脏虚是发病内在基础,风、寒、湿、痰等邪实诱发络脉瘀阻是发病必备条件。

3 肾性骨营养不良症治法

基于络病理论,叶天士在治疗络病的方药上注重宣通,“邪入经隧,虽汗不解,贵乎宣通”。久病之下定无完气,虚则不荣,不荣则发骨痿;“邪之所凑,其气必虚”,正虚邪易犯,外有风、寒、湿等,内有痰浊、瘀毒等,泛溢各部,络脉滞涩,发为骨痹[15]。《临证指南医案》曰：“此卫阳单薄,三气易袭,先用阳明流畅气血方。”提出通络治法具体有益气活络、养血通络、理气活络、化瘀活络等[16]。金伟民主任医师是吴门医派传承人之一,灵活运用络病理论治疗ROD,其治疗ROD的通络法主要有培本补虚通络、祛风搜邪通络、活血化瘀通络、除湿涤痰通络4种。

3.1 培本补虚通络

骨髓的充养依赖肾精充盈,故脏腑内伤、络脉空虚是ROD的发病基础,气血生化乏源,筋脉、骨骼失濡,久则血运乏力而生络瘀之变致病,治当通补最宜。临床多选用党参、黄芪、熟地黄、当归、杜仲、川续断等益气养血、强筋健骨之药。气为血之帅,元气充沛推动血行,血行则络脉通畅,络通则骨安病消。郑新教授治疗ROD经验丰富,将其经验方取名为培元消癥方(由熟地黄、白芍、白术、黄芪、党参、当归、鸡血藤、水蛭等组成)[17],主要通过滋肝阴、健脾气以培益肾元,化瘀血、解毒结以消癥通络。刘洪等[18]观察维生素D3、磷结合剂等药物联合培元消癥方口服治疗CKD 5期进入血液透析合并ROD,结果试验组临床症状、矿物质及骨代谢指标均较对照组有明显改善(P<0.05)。

3.2 祛风搜邪通络

风为百病之长,外风伤肾引发慢性肾脏病,肝、脾、肾功能失调,引动内风袭络[19],久延累及筋脉、骨髓,气血受阻,凝滞不行,络脉闭塞而致ROD。叶天士提出络以辛为泄,创立辛味通络之法,利用辛味药发散、行气、活血的作用疏散外风,疏通痹阻。但久病伤络者,病邪深潜络脉,草木之药不能彻底宣通,而需配合选用其性走窜、善入细微之处的虫类药,以求搜剔内风,攻聚散结[20]。清代吴鞠通提出“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破”[21]。叶天士亦指出“飞者行,走者降,灵动迅速、追拔沉混气血之邪”“搜剔经隧之瘀,莫如虫类”,临床遣方时常用蝉蜕、僵蚕、全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭等。ROD因钙磷代谢紊乱、毒素潴留,常见皮肤干燥、瘙痒、脱屑及关节疼痛、僵硬、变形等症状,于俊生教授每在辨证论治基础上加蝉蜕、乌梢蛇等虫类药物疏风通络,祛除深蕴络脉隐曲处之邪[22]。

3.3 活血化瘀通络

王清任在《医林改错》中明确提出“痹有瘀血”的论点,他用水凝结成冰做比喻,表明血络壅滞成瘀,不可继续单纯给予滋阴、益气等补虚之法或逐风寒、祛湿热等泻实之法,而应活血化瘀,通络治痹[23]。久痛必入络,气血不行,瘀血不去,新血难生,气血津液不能循络渗灌、濡养筋骨关节,日久发痿,上述治则亦可治痿。宿邪宜缓攻,选用“柔剂通药”,常配药如桃仁、红花、川芎、丹参、乳香、没药、三棱、莪术等。周锦教授将络病理论和癥瘕理论相结合,提出肾络癥瘕理论,并用活血消癥药物治疗慢性肾脏病各个阶段,常用血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、补阳还五汤、桃红四物汤等方剂,均有明显疗效[24]。

3.4 除湿涤痰通络

《素问·至真要大论篇》曰：“湿气大来,土之胜也,寒水受邪,肾病生焉。”吴地一带气候温暖湿润,病程中多兼夹湿邪,除了外感还可内生,其性黏滞、重着,流连于CKD各阶段,三焦气化不利,妨碍血行,积滞生瘀,浊瘀结聚,痹阻不通。痰为湿之渐,更加黏稠。《赤水玄珠》曰：“若血浊气滞,则凝聚而为痰。痰乃津液之变,遍身上下,无处不到。”痰浊伏着筋脉、流注关节、阻塞经络,使气血涩滞不畅,出现关节疼痛、活动受限等症状。临床可加用三仁汤、温胆汤、导痰汤等方,或酌加威灵仙、土茯苓、六月雪、昆布、海藻等[25]。董晓坤[26]师从孙云松,收集80例CKD4～5期ROD证属脾肾亏虚、湿瘀互结的患者,其中40例采用和肾络颗粒(由当归、川芎、白芍、白术、制大黄、六月雪、土茯苓、海藻、葫芦巴组成)治疗12周,结果钙磷代谢紊乱得到纠正,肾功能得到改善,临床症状得到缓解,较常规西医药物组差异有统计学意义。

4 小 结

CKD是一种进展性疾病,久病迁延,脾肾两脏虚损深重,髓减骨消,水湿内停,伏着筋脉,流注关节,阻塞经络,使气血涩滞不畅,湿瘀结聚,络脉痹阻,不通则痛,故中后期出现ROD的并发症。临床治疗ROD应以络病理论为指导,以通络为基本治则,同时根据疾病不同阶段虚、实主要矛盾的变化精准辨证,选择培本补虚、祛风搜邪、活血化瘀、除湿涤痰中的一种或多种进行定法、拟方、施药。