唐耀平基于治从少阳嵌合归经靶药论治双心疾病经验*

黄绮恩，李志情，韦玉连，孙文昊，张小朵，唐耀平

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学科附属瑞康医院，广西 南宁 530000）

双心疾病是心血管疾病与精神心理疾病综合形成的一种疾病，两者之间互为因果，其发病机制常与体内活性物质分泌紊乱及自身调节失衡相关[1-2]。虽然目前心血管疾病的药物和器械治疗手段已经取得了突破性进展，但长期服用药物给患者带来的经济负担及药物对机体产生的不良反应等，导致心血管疾病患者常伴有紧张、焦虑、惊恐、悲伤和抑郁等精神心理问题[3-5]。有流行病学调查发现，45%～50%的心血管疾病患者合并焦虑和抑郁状态[6]。因此，从传统医学挖掘治疗双心疾病的新方法迫在眉睫。中医学虽无双心疾病病名的明确记载，但查阅文献已有从五脏论治双心疾病的相关论述[7-8]。《素问·灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官，神明出焉。”又有《灵枢·平人绝谷》载：“血脉和利，精神乃居。”血脉滑利，神明化生有源，为心所主，若心之血脉受损，神明失养，则发为双心疾病。

唐耀平教授，博士研究生导师，广西省名中医，从事中西医结合心血管疾病临床、教学及科研工作数十载，学验俱丰。其师从全国名中医方显明教授和中国科学院仝小林院士，在心血管疾病的防治研究方面具有独特的见解和重大突破。传承仝小林院士“态靶辨证”的中医诊疗思维[9]，其认为少阳枢机不利、气机郁遏是双心疾病的重要病机，治疗时抓住双心疾病少阳经动态演变及重要病机，精准把握疾病所处的“态”，并结合药物归经和疾病归经理论思维，精准筛选出“靶”药，采用“治从少阳”嵌合“归经靶药”的处方模式治疗双心病，临床疗效满意。笔者有幸跟师随诊学习，现将唐耀平教授基于“治从少阳”嵌合“归经靶药”治疗双心病的经验总结如下。

1 从少阳论治的中医理论基础

《灵枢·经脉》记载：“足少阳之正……属胆，散之肝，上贯心”，“三焦手少阳之脉……布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦。”手少阳三焦经络属心包，心包乃心之门户。由此可见，少阳胆经、三焦经与心在经络上相互联系。《素问·六节藏象论篇》载：“凡十一脏，取决于胆也。”心主神明，胆主决断，心、胆共同调节神志。《难经·六十六难》有言：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”三焦通行元气，是全身气血津液运行的通路。《灵枢·营卫生会》载：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。三焦在水谷精微代谢中助营血生成，又“中焦受气取汁变化而赤，是谓血。”《素问·经脉别论篇》载：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”中焦脾胃助心血生成，保证脉道的通利。心主血脉，为五脏六腑之大主，有赖于三焦转枢气血津液。《万氏家传保命歌括·火病》谓：“在人之身，心为君火，胆与三焦为相火。”朱丹溪十分重视相火的作用，认为“天非此火不能生物，人非此火不能有生。”心为君火，胆与三焦为相火，君火与相火相互配合，温养脏腑，推动人体的功能活动。故心脏与少阳密切相关。

2 重要病机

《伤寒论》云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”认为气血不足，腠理不固，外邪内陷引发少阳病。少阳枢机不利，经气郁滞，气机升降失常，三焦失通，津液疏泄失调，以少阳经郁、热、虚为双心疾病核心病机的所在。少阳经气郁滞，气机升降失常，三焦失通，津液疏泄失调，痰饮、瘀血内生，闭阻心脉发为双心疾病；或气郁日久化热，相火蒸腾，胆火上炎，上扰心神，心神妄动不安，发为双心疾病。或少阳郁滞，正气不足，外邪内侵，久病气血阴阳亏虚，心神失养，发为双心疾病。《素问·阴阳离合论篇》记载：“三阴三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳位于三阳之中，为营卫、气血津液、元气、脏腑之枢，归根结底为气机升降出入之枢[10]。唐耀平教授认为，少阳枢机不利、气机郁遏是双心疾病的重要病机。

3 辨治特色

唐耀平教授传承仝小林院士“态靶辨证”的学术思想，治疗双心疾病时注重“调态”及“识靶”，抓住双心疾病的动态演变过程及核心病机，以“少阳郁滞”为“态”，调理“少阳经”，基于双心疾病所处的“态”选取基本方。同时以双心疾病伴随的症状、指标为“靶”，将药物归经和疾病归经的思维相结合，筛选出归经靶药，即“识靶”，采取少阳嵌合归经靶药的治疗模式辨治双心疾病，临床疗效显著。

3.1 辨证论治

3.1.1 枢机不利，心神失养 症见：胸闷，胸痛，心悸，气短，抑郁，胁肋胀痛，善太息，神疲乏力，唇甲青紫。舌紫黯或有瘀斑，苔薄，脉涩或结代。治法：疏肝通络。代表方：小柴胡汤加减或柴胡桂枝汤。小柴胡汤和解少阳，为枢机运转经典方。《金匮要略》记载：“治心腹卒中痛者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤通阳以疏肝气，调营卫达到调神以利血脉的目的[11]。

3.1.2 经气郁滞，郁火扰心 症见：胸胁苦满，心烦悸闷，烦躁易怒，口苦咽干，失眠，多梦，大便干结，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，疏解三焦。代表方：温胆汤。唐耀平教授认为，少阳经气郁滞，水道决渎功能失调，聚成痰饮，同时气郁日久，相火蒸腾，化痰火扰心，以温胆汤清化痰热，温和胆腑少阳之气，疏畅气机[12-13]。

3.1.3 胆气不疏，心虚气怯 症见：惊悸、心下支结，神情默默，胆怯易惊，不寐等。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细弱。治法：安神定志。代表方：柴胡加龙骨牡蛎汤或定志小丸。唐耀平教授认为，少阳郁滞，胆气不疏，心虚气怯，以柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，镇惊安神[14]。定志小丸源于《备急千金药方》。文中记载：“主心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐，忽忽喜忘，朝愈暮剧，暮愈朝发，发则狂眩。”

3.1.4 三焦失常，心肾不交 症见：心烦不寐，多梦，心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干少津，男子遗精，女子月经不调。舌红少苔，脉细数。治法：阴阳双补，交通心肾。代表方：心肾两交汤。唐耀平教授认为，心火居上焦，肾水居下焦，心火下行以资肾阳，温煦肾阴，使肾水不寒。肾水上济以资心阴，濡养心阳，使心火不亢。若少阳经气郁滞，三焦失常，水道功能失调，肾水不济心火，以心肾两交汤交通心肾。心肾两交汤是清代名医陈士铎所创，是在交泰丸的基础上加味而成，全方补升有度，升降平调，清中有养[15]。

3.2 归经靶药 在中医药理论体系中，中药的作用归属具有定位和定向性，称之为归经作用。早在《黄帝内经》就有中药五色、五味入五脏的归经记载，奠定了中药归经理论基础。这个理论对提高中药的临床疗效有重要意义。“归经”即药物的归属。引经药是在归经理论基础上发展形成，引经理论对其他药物的向导作用立足于归经理论配伍之后。“引”有引导带领之意，“经”特指经络。“引经”一词首见于张元素的《医学启源》：“头痛，须用川芎，如不愈各加引经药”，而后《珍珠囊》首次创立引经报使学说，总结出的十二经引经药对后世中药配伍学的发展产生了深远的影响。“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所”，“药之有引经，如人之不识路径者用向导”。引经药可起到引导其他药物进入所属的脏腑经络，或引导其他药物到达疾病所在部位的作用[16]。“靶药”是以中医药理论为基础，借鉴了中药的现代药理研究成果，对疾病、症状和临床指标有靶向性的药物[17-18]。《医学全书》中提出“一病必有主方，一方必有主药”。唐耀平教授结合自身的临床经验，基于“态靶辨证”思维模式，辨证论治选取基本方后，依据药物归经，筛选入少阳经对治疗双心疾病有“靶向”治疗作用的药物。唐耀平教授治疗双心疾病的经验靶药有以下五类。（1）疏肝定悸类：柴胡、佛手、炒枳壳、香附、陈皮、川芎等；（2）安神定悸类：柏子仁、酸枣仁、远志、合欢皮、茯神等；（3）补益定悸类：人参、甘草、远志、当归、麦冬、酸枣仁、白芍、熟地黄等；（4）助眠类：大枣、酸枣仁、龙骨、牡蛎、龙眼肉、夜交藤等；（5）除烦清心类：黄芩、黄连、柴胡、半夏、竹茹、瓜蒌等。

以上靶药中，柴胡味辛、苦，性微寒，归肝、胆、肺经，具有疏散退热、疏肝解郁和升举阳气的功效，是《伤寒论》中常用的和解少阳之品。李春娜等[19]研究表明柴胡具有解表退热、镇痛镇静、抗炎抗菌、增强免疫力、抗抑郁及抗肿瘤等作用。陈燕伟等[20]通过基础实验证实柴胡皂苷D可通过调控RIP140/NF-κB信号通路相关，缓解慢性应激焦虑模型小鼠症状。佛手味辛、苦、酸，性温，归肝、脾、胃经，具有疏肝理气、和胃止痛、燥湿化痰等功效。佛手挥发油有抗抑郁作用，其抗抑郁作用机制可能与增加海马区外的γ-氨基丁酸水平有关[21]。黄芩性苦寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，具有清热燥湿、泻火解毒、止血、安胎之功。黄芩苷作为黄芩提取物中有效的黄酮类成分之一，能从神经细胞保护、抑制细胞凋亡、调节相关通路、调控蛋白表达等多个方面改善或治疗抑郁症状[22]。此外，大量研究[23-26]表明，枳壳、黄连、白芍、酸枣仁、丹参、合欢皮、当归、龙骨、牡蛎等经验靶药均具有共性，可通过不同的途径和通道起抗抑郁的作用。

4 验案举隅

患者，女，57岁，2021年4月29日初诊。主诉：反复胸闷痛20余年。20余年前患者因胸闷胸痛不适呈憋闷感，持续5～10min，曾于当地医院住院治疗。冠脉造影术提示左前降支狭窄70%，诊断冠心病，未行PCI术。出院后规律服用冠心病二级预防用药。汉密尔顿焦虑量表评分：26分。刻下症见：胸闷痛不适反复发作，伴心慌，平素疑虑担忧，惊恐，烦躁，口苦口干，纳食尚可，夜寐欠佳，大便秘结，小便稍黄。舌苔薄黄，质红，脉滑。西医诊断：冠心病焦虑状态。中医诊断：胸痹；辨证：少阳郁滞，痰火扰心。治法：和解少阳，清热化痰。方选柴胡桂枝温胆定志丸加减，处方：北柴胡10 g，黄芩10 g，生姜10 g，大枣10 g，法半夏10 g，炙甘草10 g，桂枝30 g，白芍15 g，生龙骨（先煎）15 g，牡蛎（先煎）15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，枳实10 g，人参10 g，远志30 g，五味子10 g，郁金15 g，竹茹10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2021年5月6日，诉胸闷胸痛发作次数较前减少，无惊慌，疑虑担忧、心烦较前好转，口干口苦程度减轻，睡眠较前改善，大便干结难解。舌苔薄白，质淡嫩，边有齿痕，脉弦细。予上方加大黄5 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2021年5月20日，诉服药后除寐差反复，余症均较前明显缓解，大便正常。舌质淡嫩，苔黄腻，脉弦细。予初诊方去茯苓，龙骨、牡蛎增至30 g，加茯神30 g。7剂，煎服法同前。

4诊：2021年6月3日，诉近来无明显心慌胸闷不适，无惊恐感，晨起稍口苦，睡眠明显改善，二便正常。左脉弦，右脉滑，舌质淡，苔稍黄腻。守3诊方继服7剂，煎服法同前。

此后随访1年，患者规律门诊复诊，均以初诊方为基础进行加减。2022年4月23日复诊，患者诉胸闷胸痛、疑虑担忧等症状均减轻，睡眠质量明显改善。

按语：本案患者双心疾病诊断明确，少阳枢机不利，气机郁滞，三焦功能失司，水湿内生，聚成痰饮，痰壅脉道，阻滞血行，则胸闷胸痛。胆气不疏，心虚气怯，心神失养，则心慌疑虑担忧，惊恐。郁而化热，相火蒸腾，痰火困扰心神，则烦躁，口苦口干，寐差，大便秘结，小便黄。唐耀平教授抓住双心疾病的动态演变及核心病机，以“少阳郁滞”为态，调理“少阳经”，故以柴胡桂枝温胆定志汤为治疗该病的基础方。柴胡桂枝温胆定志汤是北京名医郝万山教授的经验方，方中小柴胡汤和解少阳，疏达郁结，振奋肝胆脾胃，解疑虑担忧、惊恐等抑郁症状[27]。合桂枝汤，取其辛甘化阳以温补心胆之阳，酸甘化阴以滋养肝心之体，又可调阴阳，和气血，达气机、通血脉。温胆汤健脾化痰，涤痰醒神。定志丸用人参补五脏，定魂志；茯苓利窍祛湿导浊补心益脑养神；远志豁痰开窍，振心阳。选定基方后，再取引经靶药生龙骨、生牡蛎镇惊安神，能进一步缓解精神抑郁之症，并改善胸闷气短等症，亦有助眠之功。酸枣仁、郁金安神定悸改善睡眠。2诊时患者不适症状均有效改善，但大便秘结难解，故加大黄以荡涤肠热，推陈致新。3诊时患者寐差反复，守原方的基础上加大龙骨、牡蛎的剂量，茯苓改为茯神，加强安神之功。患者此后规律门诊复诊，无胸闷、胸痛再发。

5 结语

中医治疗双心疾病具有显著的优势[28-30]。唐耀平教授针对双心疾病少阳枢机不利、气机郁遏的重要病机，以“少阳郁滞”为态，临证辨证选定调理少阳经的基方后，结合药物及疾病的归经思维，精准筛选入少阳经的靶药，采用治从少阳嵌合归经靶药治疗双心病的模式，临床疗效满意。这为中医临床治疗心血管疾病的辨证论治提供了新的思路，值得进一步探讨。