基于“通络导滞”探讨慢性萎缩性胃炎的辨证思路

张元戎 班江文 陈雯雯 王少敏 孙旭冉 谭宝

1山西中医药大学第一临床学院，太原 030024；2山西省中医院脾胃病科，太原 030012

慢性萎缩性胃炎是由多种致病因素导致的消化系统慢性疾病，大多以“胃中固有腺体的丧失或减少”为特征，是目前公认的一种胃癌前状态，且具有病程长、难治性、癌变趋势［1］。中医学中没有慢性萎缩性胃炎这个名称，根据临床表现及特征，将其归属于中医学中“胃痛”“嘈杂”等范畴。临床表现多为中上腹部胀痛或隐痛、伴或不伴有烧心、反酸、食欲不振、胃脘怕凉等症状。临床研究显示，大约有10%的中重度慢性萎缩性胃炎患者会发展为胃恶性肿瘤［2］。西医学对慢性萎缩性胃炎发病的病因及疾病发生发展的机制尚不明确，多认为慢性萎缩性胃炎的病因主要与幽门螺杆菌的感染、自身免疫功能、饮食习惯、十二指肠液或胆汁反流、遗传等因素有关［3］，胃癌一般缺乏典型的临床表现，而癌前病变更无特异性症状［4］，西医的临床治疗手段也相对局限，效果不尽人意，且病情容易反复。

谭宝教授善于在临证中推陈促新，硕士、博士期间及毕业后一直致力于中医药防治慢性萎缩性胃炎的临床与基础研究，多年来形成了系统高效诊治慢性萎缩性胃炎的思路。近年来，门诊慢性萎缩性胃炎患者数量高居不下，笔者有幸随诊3年，获益良多，并均做了详细的记录，结果显示大多数患者取得较为满意的疗效。谭宝教授临床上四诊合参，合理运用健脾疏肝导滞，活血解毒通络之法，对每位患者注重病证结合，辨病择药，一人一方，疗效显著。本文就谭宝教授在临床上中西结合治疗慢性萎缩性胃炎的辨治思路，做出归纳总结。

病因病机

慢性萎缩性胃炎患者中共有5种证型，数量最多的为脾胃虚弱证，脾胃湿热证相对较少［5］。杨振华等［6］学者通过收集347例慢性萎缩性胃炎患者资料探讨中医证型与内镜及病理特征之间的相关性，结果显示轻度萎缩患者以肝胃气滞证和肝胃郁热证为主，重度萎缩患者多以脾胃虚弱证为主。杨洋等［7］则对180例慢性萎缩性胃炎患者的四诊信息进行单因素相关分析和二元logistic回归分析，最终发现胃络瘀血证慢性萎缩性胃炎患者癌变风险最高。赵晓琳等［8］通过分析252例慢性萎缩性胃炎患者中医证候分布规律，得出结论慢性萎缩性胃炎患者发病年龄多在50岁以上且证候分布以脾胃虚弱证为主。叶林茂等［9］根据清代医家黄元御的《四圣心源》总结提出，慢性萎缩性胃炎伴肠化核心的病机为中土虚衰，“四象轮旋”不畅而生气滞、痰凝、血瘀是推动本病发展的重要因素。李佃贵认为外邪、情志、饮食、房劳等因素致浊阴毒化，窜伤六腑，六腑气偏，出现胆火烦扰生精浊，膀胱失权生饮浊，三焦不化生湿浊，肠道壅积生热毒，而腑气相通，易伤中气，导致浊毒内蕴，胃失和降，损膜伤络，形成慢性萎缩性胃炎［10］。张杰认为脾胃一阴一阳，最易寒热错杂，故慢性萎缩性胃炎患者也可伴有便秘、泄泻、胁痛、胸闷、烧心反酸、胃脘胀痛、胸闷等诸多不适［11］。而病情经久不愈，胃中固有腺体急剧减少，胃黏膜的萎缩程度逐渐加重，故临床上多见胃脘刺痛、痛定拒按、面色晦暗，舌质紫黯或伴有瘀点等。而谭宝教授综合多家理论，认为慢性萎缩性胃炎主要与饮食不节、压力剧增、情志不畅、幽门螺杆菌感染等因素有关，临证上患者通常伴有气滞等表现，随着病程的发展可导致瘀血阻络、损伤阴气，临床上可见胃脘隐痛、神疲乏力、消化不良、清阳不足、食欲减退、大便溏稀、脘腹胀满等。

辨证论治

谭宝教授认为慢性萎缩性胃炎患者病情复杂多变，临证中根据患者个人情况，因人而异，辨证结合辨病，明确诊断后仍需辨虚实、辨寒热、辨气血，宏观结合微观，在中医学理论的指导下结合胃镜像及病理结果，认为慢性萎缩性胃炎以脾胃虚弱为本，故临床上以健脾为主，灵活运用疏肝、活血、解毒之法，以达通络导滞的功效，使患者病情得到缓解。

1.主以健脾为本

中医藏象理论提出，“盖脾之本性喜温恶寒，喜燥恶湿，喜香恶臭，喜通恶滞”。刘启泉教授提倡治脾以风药清扬升脾气，治胃以调畅气机［12］。谢晶日教授强调临证辨治慢性萎缩性胃炎需从虚和积入手，提出“补土消积”治法，虚者补土，以健脾益胃为本［13］。脾虚则运化无力，易生湿阻滞，从湿论治慢性萎缩性胃炎能有效缓解临床症状［14］。谭宝教授在临证辨治慢性萎缩性胃炎时，认为起因大多以自身或外界因素所致脾胃功能失调，久之则脾胃虚弱，临床上可见为胃脘隐痛、神疲乏力、消化不良、清阳不足、食欲减退、大便溏稀、脘腹胀满等；应根据患者情况，以脾胃虚弱为本的基础，采用补气健脾之法，以调脾胃运化枢纽的气机或滋阴益胃之法以濡润中焦。临床上常用四君子汤加减来健脾益胃，患者若有口干口苦较甚，酌情用黄芩、黄柏、栀子、白英等药物清利湿热、解毒消肿，在慢性萎缩性胃炎患者先期以预防病情进一步发展形成肠化或增生性病变等，充分体现“既病防变”的理念。

2.佐以疏肝、活血、解毒之法

2.1.疏肝和胃 随着患者生活习惯的改变，压力增大，节奏加快，日久则肝气不舒、情志不畅，中医学理论认为，肝主疏泄，肝气郁滞可横逆犯胃。谭宝教授认为慢性萎缩性胃炎的发展与肝气犯胃密切相关，久则气郁化火，严重损耗胃阴，耗散胃津，故症见胃脘嘈杂不舒、口干口苦、食欲不振、大便干结、或伴有胃脘灼痛、舌红苔少等。临床上诸多医者常用四逆散化裁治疗慢性萎缩性胃炎患者，可有效降低复发率［15-16］。谭宝教授根据患者病情用疏肝和胃之法，以平肝胃疏泄功能的失调，终可条达运化，以疏通气机不畅之滞，而肝郁气顺则邪去脏和，临证中常用柴胡疏肝散或四逆散加减疏肝解郁导滞对症治疗。

2.2.活血通络 《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀。”清朝医家叶天士经验总结“久病则血伤入络”，《脾胃论》中诉“脾胃不足皆为血病”。而慢性萎缩性胃炎随着病程的发展，谭宝教授认为久病则成瘀化毒，瘀毒入络，基于多家经典理论，临证得出慢性萎缩性胃炎病久宜采用活血解毒通络之法，行血祛瘀，败毒化清，终以畅通血运之络，而临床多擅用丹参以凉血活血，可缓解局部组织缺血状态，有利于组织修复［17］，灵活擅用三棱、莪术、红花、当归等药物，以活血通络，改善胃体血液循环，调节营养神经血管，可达到增生性病变及肠化的吸收和逆转［18-19］。活血化瘀类中药可有效改善胃黏膜局部血流量，还原损伤的血管内皮细胞，明显缓解组织内血氧不足的“血瘀”状态，达到遏制慢性萎缩性胃炎进一步发展的结果［20］。

2.3.解毒扶正 慢性萎缩性胃炎患者病情延绵日久，谭宝教授认为邪盛本弱，癌毒滋生，病情复杂多样，临床以胃痛、食欲不振、体质量明显下降等为主要表现，故治疗应根据患者病情，四诊合参，对个体病情深度了解后才能更好地判断慢性萎缩性胃炎有无炎癌转化的趋势，对症予以扶正祛邪，解毒抗癌灵活用药。而本病病久正虚，气机壅滞，邪浊内生，脉络瘀阻，毒积脏腑，促生癌变，这是慢性萎缩性胃炎癌前病变的重要机理［21］。常在四君子汤基础上加黄芪、沙参等补气养阴以扶正，可对慢性萎缩性胃炎的疗效有正向作用［22-23］，佐使白花蛇舌草［24］、蒲公英［25］、莪术［26］、白英、蛇莓、藤梨根［27］等活血解毒，祛邪散结抗癌，修复胃黏膜，现代药理学研究亦证实了上述大多数药物的抗癌作用。谭宝教授经过多年探索，总结出灵活运用疏肝、活血、解毒之法，以达通络导滞的目的，使患者病情得到改善。

临床医案

患者女，47岁，主诉：胃脘疼痛反复发作5年余，加重1个月。患者5年前酒后胃痛于外院就诊，胃镜检查示胃溃疡，经治疗后缓解。半年后因工作原因再次病发，住院治疗半个月后再次出院，治疗方案不详。随后5年里病情多次发作，多次外院就诊，疗效不显。1月前病情加重，自行口服奥美拉唑肠溶胶囊效果不佳，于2021年10月2日至谭宝教授门诊就诊，行胃镜报告提示：慢性萎缩性胃炎（C2-Type）；病理：（胃窦）慢性中度萎缩性胃炎。现症见：患者诉胃脘疼痛不适间作，进食后胃脘痞胀，口干、口苦、烧心、反酸、嗳气，时有胸背部困痛，自觉神疲乏力，纳差，夜寐一般，大便1日2次，不成形，多夹带未消化食物，舌暗苔薄黄，脉弱。中医诊断：胃痛；证型：脾胃虚弱兼肝胃郁热型；治法：健脾疏肝通滞、活血解毒通络；处方：黄芪15 g、太子参15 g、白术15 g、茯苓15 g、柴胡12 g、白芍15 g、丹参12 g、莪术12g 、蛇莓15 g、枳实15 g、炒神曲15 g、鸡内金15 g、甘草6 g、防风12 g、蒲公英15 g、白花蛇舌草12 g、海螵蛸15 g、煅瓦楞子30 g。14剂，每日1剂，水煎服。配合西药：叶酸片口服，一次5 mg，一日3次。于2021年10月20日复诊：胃痛明显缓解，但仍偶感不适，口干口苦稍缓解，烧心反酸明显改善，胃口改善，睡眠无改善，仍感神疲乏力，大便仍偏稀，舌暗苔薄黄，脉弱。谭宝教授根据患者病情，在上方减炒神曲、鸡内金、海螵蛸、煅瓦楞子，加首乌藤15 g、合欢花15 g。继服14剂。于2021年11月10日三诊：胃脘不适发作频率明显减少，偶口干口苦，睡眠较前稍好转，乏力情况无明显改善，大便较前改善，舌暗苔薄黄，脉弱。调整上方加沙参15 g、香附12 g。继服14剂。四诊：患者自述不适症状基本消失，体质量增加2 kg，精神一般，纳眠可，大便较前明显好转，舌质淡红苔薄黄，脉弦。后嘱患者间断继服上方3月余，至山西中医药大学第一临床学院行胃镜检查结果示：慢性非萎缩性胃炎。病理检查结果：（胃窦）黏膜慢性炎。提示慢性萎缩性胃炎取得逆转。

按语：患者为中年女性，胃脘不适多年，病程较长，且症状不一，反复发作，严重影响身心健康，致使患者脾胃气机阻滞，肝郁脾虚，郁久化热，从而使病情发展至此。谭宝教授根据患者病情，主以健脾疏肝导滞，故初诊以四君子汤加减健脾益胃，联合四逆散加减养血调肝，佐以丹参、蛇莓等清热凉血活血，蒲公英、白花蛇舌草等解毒抗癌，患者食欲不振，故以炒神曲、鸡内金消食化积。二诊、三诊患者胃脘不适好转、食欲改善，但仍感神疲乏力，故减去消食等药物，加用沙参、香附以补气理气对症治疗。四诊后患者症状基本消失，嘱继服3月以使病情得以巩固，保持心情舒畅，加强体育锻炼，不适随诊。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》的相关要求。

小 结

随着时代发展，生活节奏加快、饮食不节、压力剧增、幽门螺杆菌的感染等因素成为慢性萎缩性胃炎患者发病的重要诱因，而慢性萎缩性胃炎先期常受到患者的忽视，从而延误病情，故谭宝教授临证中常嘱年龄在45岁以上的人群应将胃镜纳入常规体检中，早发现、早干预，临床上强调一人一方，因人而异，四诊合参，患者虽症状不一，但总归于“虚滞”，而肝气不舒伴随病情发展的整个过程，故治法总以补虚通滞为主，佐以疏肝活血解毒。通过调畅中焦气机有助于恢复慢性萎缩性胃炎炎症微环境稳态以防治胃炎向胃癌发展的倾向［28］。脾胃虚弱的根本在气血不足，日久可削弱胃黏膜自身的保护功能，故慢性萎缩性胃炎患者由于胃黏膜固有腺体减少，汲取营养的功能随之降低，状态随之每况愈下，所以在治疗慢性萎缩性胃炎过程中配合叶酸可以有效缓解病情的发展，且现代研究显示合理补充叶酸可以逆转胃黏膜肠化生及异型增生，从而防止发展成胃癌［29-30］。谭宝教授根据患者病情，辨证论治，中西结合，形成了中药液配合叶酸片治疗慢性萎缩性胃炎的方案，中药处方配伍精巧，扶正而不留邪，去邪而不伤正，尽可能阻断炎癌转变趋势，为中医药在治疗慢性萎缩性胃炎的道路上提供新思路。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明张元戎：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章；班江文、陈雯雯、王少敏、孙旭冉：采集数据，分析/解释数据；谭宝：酝酿和设计试验，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导，支持性贡献