MMSE和MoCA的执行功能分项在轻型脑外伤患者认知测评中的比较

陈璐,张瑜,谢凡,向丽莎,丁佳慧,恽晓萍,何泽佳,张一

(1.苏州大学附属第三医院康复医学科,江苏 常州 213000;2.苏州大学康复医学与理疗学专业,江苏 苏州 215000;3.中国康复研究中心康复评定科,北京 100000)

轻型脑外伤指受伤30 min后格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)在13～15 分,包括以下1种或多种症状:意识丧失<30 min;创伤后遗忘症<24 h;事故时精神状态受损(意识模糊、定向障碍等);一过性神经功能障碍等[1]。全球每年约有5 000～6 000万例新发脑外伤病例,并且绝大多数病例(60%～95%)为轻型脑外伤[1]。临床通常认为轻型脑外伤患者预后良好,无需消耗太多的医疗资源,实际上大部分国家和地区尚未对轻型脑外伤进行大规模流行病学调查,其真实预后情况尚未清晰。目前有研究[2-3]证实,轻型脑外伤患者也会遗留一定的功能障碍,如情绪障碍,认知障碍,行为障碍等,导致不可忽视的社会问题。尽管部分研究[4-5]认为轻型脑外伤患者的认知障碍会在3个月后恢复,但越来越多的研究[6-8]也证实,部分患者认知障碍可能出现12个月,甚至更久。认知障碍的存在将直接影响患者的学习、工作、日常生活和社会人际交往等,加重家庭和社会负担。认知筛查在确定患者康复需求及预后预测方面发挥着重要作用。我国脑外伤的康复治疗尚处于起步阶段,认知测评未列入轻型脑外伤的诊疗规范,尚无推荐的认知测评工具。MMSE和MoCA作为最常用的认知测评工具,应用最为广泛。本课题组以往研究[9]发现对于脑外伤后认知障碍的筛查MoCA具有更高的灵敏度,对于经MMSE评定为认知功能正常的脑外伤患者,MoCA评定为认知障碍的比率高达78%。此差异除了与量表的衰减效应有关外,还与两者的执行功能测试分项差异有关[10-11]。MMSE和MoCA在轻型脑外伤患者认知测评是否有类似表现目前尚未见报道。本研究拟探究两者在轻型脑外伤患者认知功能测评的结果并对执行功能测试分项进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2021年12月苏州大学附属第三医院收治的139例轻型脑外伤患者作为研究对象。纳入标准:(1)初发脑外伤,初始GCS 13～15分;(2)成年患者,年龄≥18岁;(3)患者或家属知情同意。排除标准:(1)曾患可能影响认知功能的疾病如脑卒中、脑外伤等;(2)正在使用可能影响认知功能的药物;(3)严重视听障碍,上肢运动功能障碍无法完成测评;(4)患者及家属不同意进行测评。另选择同期年龄、性别和教育水平相匹配的35名健康人群作为对照组。本研究经苏州大学附属第三医院伦理委员会批准[No.(2020)科第146号]。轻型脑外伤组139例,其中男性114例,女性25例,年龄46～66岁,受教育程度6～12年。对照组35例,其中男性28例,女性7例,年龄50～65岁,受教育程度6～12年。两组组患者在性别、年龄及受教育程度无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较[M(P25,P75),n(%)]

1.2 方法

MMSE量表:由Folstein等[12]于1975年编制完成,共30个小题,测试包括定向力、记忆力、注意与计算力、回忆力、命名、复述、三步指令、阅读指令、书写、视空间执行力,总分30分。本研究采用的分界值为:≤26分为认知功能障碍。MMSE的执行分项包括三步指令(3分)和阅读指令(1分),MMSE量表执行功能障碍定义为两项得分≤3分。

MoCA量表:最早于2005年由Nasreddine等[13]等编制完成,目前已成为应用最为广泛的认知评定量表之一。MoCA共包括12项分测试,涵盖了视空间与执行,注意力,语言,记忆,抽象,定向等7个认知范畴。总分为30分,得分<26分认为存在认知障碍。受教育年限≤12年,总分增加1分作为校正。MoCA的执行分项包括连线测试(1分),数字跨度测试(2分),语言流畅性(1分)和抽象(2分),MoCA执行障碍定义为四项得分≤5分。

两个量表中一些分项与执行功能和视觉构建功能有关,包括MMSE量表中的复制相交五边形,MoCA量表中的复制立方体、绘制钟面,本研究将其排除在外。

测评流程:所有测评均由经过专业培训的康复医师完成。所有患者均在安静无干扰的环境下接受认知测评,首先进行MMSE测评,再完成MoCA测评。为减少记忆效应对于测评结果的影响,两次测评间隔时间≥6 h,且均在24 h内完成。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组MMSE及MoCA评定的比较

两组在MoCA测评中各项均存在统计学差异(P<0.05),在MMSE测评中计算力、命名、阅读指令、书写4个分项均无统计学差异(P>0.05)。见表2及表3。

表2 两组MMSE评定得分比较分)

表3 两组MoCA评定得分比较分)

2.2 轻型脑外伤患者认知功能情况

麦克尼尔检验结果显示,两个量表对轻型脑外伤患者认知功能测评总分存在统计学差异(P<0.05),说明两个量表在测评轻型脑外伤患者认知功能方面存在差异。见表4及表5。

表4 轻型脑外伤患者认知功能情况分)

表5 轻型脑外伤患者认知功能在MMSE和MoCA中的比较 [n(%)]

2.3 轻型脑外伤患者执行功能在MMSE和MoCA测评中的比较

麦克尼尔检验结果显示,两个量表对轻型脑外伤患者执行功能测评总分存在统计学差异(P<0.05),说明两个量表在测评轻型脑外伤患者执行功能方面存在差异。见表6。

表6 轻型脑外伤患者执行功能在MMSE和MoCA中的比较 [n(%)]

2.4 轻型脑外伤患者执行功能分项测试的比较

在评估差异性方面,MMSE量表三步指令分项与MoCA量表言语流畅性分项无统计学差异(P>0.05),与MoCA量表数字跨度测试、连线测试、抽象测试存在统计学差异(P<0.05)。MMSE量表阅读指令分项与MoCA量表四个执行功能分项均存在统计学差异(P<0.05)。在评估一致性方面,MoCA量表抽象分项与MMSE量表阅读指令分项和三步指令分项均无一致性(P>0.05),但其数字跨度测试、连线测试、言语流畅性分项与MMSE量表阅读指令分项和三步指令分项均有一致性(P<0.05),但一致性均较低。见表7及表8。

表7 MMSE量表三步指令分项与MoCA量表执行分测验的比较 [n(%)]

表8 MMSE阅读指令分项与MoCA评估执行分测验的比较 [n(%)]

3 讨论

执行功能是认知功能的一部分,包括工作记忆、抑制控制、认知灵活性、计划、推理和问题解决,涵盖了实现目标所必需的一系列高级认知能力,使思维能够理解复杂或抽象的概念,解决以前从未遇到的问题,计划下一个目标,并管理社会关系[14]。执行功能在认知功能中起着重要作用,并且由于其与其他认知功能密切相关,执行功能评估的可靠性会影响认知功能的评估。由于额叶相对体积较大,且易与颅底骨性结构相摩擦等解剖因素,极易在外伤中受损,从而导致以执行障碍为突出表现的认知障碍症状。本研究发现,与对照组相比,轻型脑外伤患者在两个量表认知功能及执行功能分项测试中表现均不佳,提示即使是轻型脑外伤患者其认知功能及执行功能受损仍较明显。执行功能障碍不仅是轻型脑外伤患者后期记忆障碍的预测因子,同时因其主动解决问题或处理压力的能力下降[15-16],执行功能障碍的存在对脑外伤患者的生活质量存在严重影响。因此,认知功能的评估应作为轻型脑外伤患者临床与康复评估的必要环节。

本研究发现,MMSE和MoCA在轻型脑外伤患者认知功能和执行功能评定中具有一致性,但一致性较低;MoCA评定为认知功能障碍的患者显著多于MMSE,同样MoCA评定为执行功能障碍的患者也远多于MMSE,两者人数相差高达2倍;MMSE评定为执行功能正常的患者中有87%的患者被MoCA评定为异常,说明MoCA在轻型脑外伤患者执行功能评定中较MMSE更灵敏。这可能与MoCA量表和MMSE量表在编制上的不同有关,MMSE量表更注重定向力和言语功能的评定,执行功能仅仅测试工作记忆与问题解决方面,而MoCA量表测试的范围更广泛,其执行功能测试,包含了工作记忆,言语流畅性,抽象,认知灵活性等。尽管MoCA比MMSE在轻度脑外伤患者执行功能测评中更具有优势,但并非每一个执行功能分项都有助于提高MoCA量表执行功能测评敏感性。本研究发现,与MMSE量表三步指令分项(45%)相比MoCA量表连线分项(59%)和抽象分项(85%)检测到执行功能障碍的患者更多,而数字跨度分项(29%)和言语流畅性分项(40%)检测出执行功能障碍的患者更少。数字跨度分项和三步指令分项都是对工作记忆的测评,本研究表明MoCA中工作记忆的测评难度低于MMSE。言语流畅性分项是对执行功能流畅性的测评,即评估患者在有限时间内罗列事务的能力,这是MMSE不具备的,其敏感性低于三步指令分项,可能与其和言语功能存在一定关联有关。本研究中,表现最佳的是MoCA量表抽象分项,其次是连线分项,这可能与这两项测试难度较大,需要有较好的认知灵活性和抽象思维能力有关;表现最差的是MMSE量表阅读指令分项,这可能与该测试和言语功能的关系较大有关。临床诊断难以察觉包括执行功能在内的轻度认知功能障碍,但患者个人行日常活动尤其是相对复杂的活动易受影响。因此,需要更为灵敏的筛查工具,以期待尽早发现便于及时干预。

综上,MoCA筛查轻型脑外伤患者认知功能障碍及执行功能障碍的敏感度明显优于MMSE,但由于本研究中并未将结果与经典执行功能测试等进行对比分析,在后续的研究中仍进一步研究。