运气学说指导下的乌梅丸临床应用体会

张 雪 王世钦

（1.山东中医药大学硕士研究生2020级，山东 济南 250355；2.山东省淄博市中医医院心内科，山东 淄博 255300）

乌梅丸为医圣张仲景所创，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》言其治“蛔厥”及“久利”，后世医家将其奉为经典。明清以后，柯琴认为乌梅丸为厥阴病的主方，治疗厥阴肝风内动、寒热错杂之证［1］；叶天士认为乌梅丸所治疾病的病机为中下焦虚寒，肝气郁逆，肝胆相火风木内扰而致寒热虚实错杂，治疗上宜泄木扶土，并以乌梅丸加减化裁，广泛应用于肝胃失和、胃阳不足、厥阴病寒热错杂以及暑热伤阴所致的诸多疾病［2］。现代蒲辅周先生有言：“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治”［3］。时至今日，乌梅丸已广泛应用于内外妇儿等各系统疾病的治疗。导师王世钦主任医师跟随顾植山教授学习五运六气及经方应用等理论，重视以运气学说指导临床遣方用药。作者跟师过程中发现，在运气学说指导下应用乌梅丸时，常常有很好的疗效。

1 寒热并用 攻补兼施 酸苦甘辛集于一体

乌梅丸为厥阴病主方，原方药物组成：乌梅三百枚、细辛六两、干姜十两、黄连十六两、当归四两、蜀椒（出汗）四两、附子（炮，去皮）六两、桂枝（去皮）六两、人参六两、黄柏六两。方中重用乌梅为君药，乌梅味本酸，再加以苦酒浸渍，其味更酸，酸性收敛，入厥阴之肝经，可制厥阴肝风之内动；酸甘化阴，又可补肝之本体。臣以附子、细辛、桂枝、蜀椒、干姜等辛热之药，功在温脏驱寒。辅以黄连、黄柏，以苦寒之性清肝火，泻胃热。佐以甘味之人参、当归调补气血，扶正祛邪，合乌梅补肝体助肝用。全方寒热并用，攻补兼施，酸苦甘辛集于一体，反映了厥阴病枢机不利、气机失调、寒热错杂的基本病机。

2 天人相应

运气学说是中医学中探讨自然变化周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学说，是中医学“天人相应”思想的集中体现［4］。龙砂学派代表人顾植山教授依据《黄帝内经》总结出天、人、邪三虚致病的病因，在临证时要注意辨天、辨人、辨病证三方面结合［5］。辨天即是辨五运六气；辨人则是辨体质，包括运气体质；辨病证则是要抓住疾病的病机。《黄帝内经》强调要“谨守病机”，病机是疾病发生、发展、变化及转归的机理，当疾病的病机相同时，无论疾病的外在表现为何，均可用同样的方法治疗，此即为“异病同治”。顾植山教授临证时重视对疾病病机的把握，如乌梅丸治疗厥阴枢机不利、阴阳不相顺接的寒热错杂之证，患者多表现为口渴、厥冷等寒象热象并见之症。临床首先要辨病机，其次要辨体质禀赋，最高的境界则是辨天之时气，从而达到天人相应的境界［6］。因此临证时必须要做到“必先岁气，无伐天和”，以求“审察病机，无失气宜”“谨守气宜，无失病机”。“握机于病象之先”更是中医学未病先防、已病防变思想的体现。

3 验案举隅

王某，男，20 岁。2022 年6 月9 日初诊。2002 年5月21 日出生。近1 周来胃脘部发作性疼痛，常于凌晨2～3 点痛醒，恶心，纳差，汗出多，稍口干，下肢发凉，大便稀溏，日行3～4 次，舌淡白边红，苔白稍厚，脉细弦。诊为胃痛病，证属厥阴枢机不利、寒热错杂。予乌梅丸加减应用：乌梅30 g，细辛3 g，桂枝15 g，黄连6 g，黄柏6 g，当归6 g，党参10 g，花椒6 g，干姜10 g，淡附片（先煎）15 g，肉桂6 g，白术15 g。7 剂，日1剂，水煎300 mL，早晚饭后分服。

2022 年6 月16 日二诊，胃脘部疼痛基本已愈，服药期间仅发作1 次，大便好转，纳食好转，夜眠好，余症基本已无，舌淡红苔白，脉细弦。上方改乌梅为50 g，7剂，煎服同前。

2022 年6 月23 日三诊，胃脘部疼痛未再发作，余症已无，舌淡苔薄白，脉细稍弦。嘱再服7 剂巩固，后随访未再发病。

按语：患者于凌晨2～3 点时发作胃痛，为丑时，正为“厥阴病欲解时”；口干、便溏、下肢发凉、舌边红等为寒象与热象并见，属寒热错杂表现；患者于木运太过之年出生又逢风木同化之年发病，依天人相应的观点，其受“风木”之气的影响较为明显。综合来看，患者病在厥阴，属厥阴枢机不利，故用乌梅丸加减，有明显疗效。

4 验案分析

4.1 辨天 辨五运六气运气学说对“因时制宜”的治疗原则具有重要意义。2022 年为壬寅年，岁木太过，少阳相火司天，厥阴风木在泉，为同天符之年，风木同化，气化运行先天；又壬寅年运生气，为小逆，运盛气衰，以运为主。《素问·六微旨大论》言：“天符为执法，岁会为行令……中执法者，其病速而危”。壬寅之年，岁运太过之气与在泉之气相同，厥阴风木独胜，易对人体造成危害。患者发病时间为2022 年6 月9 日，主气少阳相火，客气少阳相火，主客气相得，“气相得则和”，人体本应顺遂，但少阳之火与岁运风木之气相合，风得火助，厥阴气亢。脾胃属土，此同化之年，独胜之风木克制脾土，肝木犯胃，脾胃运化失职，寒湿停滞，易发而为病。

4.2 辨人辨运气体质2002 年为壬午年，岁木太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，运生气，为小逆，运盛气衰，以运为主。患者2002 年5 月21 日出生，主气少阳相火，客气少阴君火，中运之木得火助，其气更旺。《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成”。人生于天地之间，受天地之气的影响，某一时段孕育出生的人，会产生该时段特定的气化倾向，即人出生时的干支运气与人体质的形成具有相关性［7］。而出生时间的干支运气又以“同者盛之，异者衰之”的形式影响人体先天体质的形成［8］。患者于岁木太过之年出生，木在脏应肝，肝木得天之气，其气更盛，肝木疏土，木旺乘土，脾土受其克伐而气衰，其体质易禀受木旺土虚的特点。出生时的运气特点作为静态的先天因素，固定不变，但运气常有变化，临证使用时需以实际的运气特点为主，不能机械应用。患者于木运太过之年出生，而2022 年又逢木运太过之年，风木同化，会进一步加重这种体质的偏向性，更易产生肝脾疾病。

4.3 辨病证辨病机《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》言：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”［9］。结合此患者症状及舌脉表现，辨其病属厥阴病寒热错杂之证。厥阴之脏在肝，厥阴风木内寄相火，若厥阴从少阳火化则灼伤津液，症见口干；肝木之气犯胃，则见胃痛；胃失和降，胃气上逆，则出现恶心；木旺乘土，脾土失运，而见纳差；脾为湿土，木不疏土，寒湿停滞，寒性趋下，而见下肢冷、大便稀溏等症。根据患者舌脉之象，脉弦提示病位在肝，舌边红为肝经有热的表现。患者虽无气上撞心、心中疼热表现，但辨其病机仍为厥阴枢机不利、寒热错杂，且寒象偏重。

患者于凌晨2～3 点出现疾病的加重或发作，此时正为厥阴病欲解时。六经病“欲解时”是《伤寒论》中对六经病向愈规律的解释，顾植山教授将六经病欲解时解释为相关时，在六经病欲解的相关时段出现症状的发作或加重，欲解而不解，发为该经之病。从欲解时推论疾病的六经所在，并以此指导用药，在临床诊治疾病时常常能获得很好的效果［10］。要正确理解并运用六经病欲解时，首先要把握好六经的实质，而对六经实质的把握，关键在对“三阴三阳”的理解。三阴三阳是自然界中阴阳离合的六种状态，三阴三阳的开、阖、枢，决定了六经各自属性及特点的不同［11］。《素问·阴阳离合论》载：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。根据顾教授的解释，厥阴居东向南，是阴气渐消，并合于阳的时候，故为阴之“阖”。《素问·至真要大论》言：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”。厥阴为阖，是两阴交尽、阴尽阳生、阴阳转化的关键时机，若阴阳之气交接顺利，厥阴得到新生阳气相助，阳长而阴消，阴寒得阳气则退，则疾病向愈。但若此时阴阳之气交接不畅，便会产生厥阴枢机不利而致的寒热错杂之证，欲解也就成了不解。乌梅丸为厥阴病之主方，其所治疾病的病机为厥阴枢机不利，阴阳气不相顺接，病象表现为寒热错杂，常于下半夜出现疾病症状的加剧或发作。三阴病的欲解需借助阳气的力量而解，欲解时间有重叠，一般以欲解时第一个时辰为节点［12］，而厥阴病欲解的第一个时辰正为丑时（凌晨2～3 点）。

综合来看，此患者证属寒热错杂、偏于寒象，病症于丑时发作，且其壬午年出生，又逢壬寅年发病，从辨天、辨人、辨病证三方面来看均为厥阴枢机不利之表现，故以乌梅丸燮理阴阳。方中乌梅酸敛之性可制厥阴风木之亢盛；附子、细辛、桂枝、蜀椒、干姜、肉桂等辛热药制太阴脾土之寒湿，阳进阴退，阴寒则散；黄连、黄柏以苦寒之性，清肝经之热；加党参、当归以扶正祛邪，共奏寒热并用、攻补兼施、酸苦甘辛同用之法。又患者寒象重、热象轻，故用药时以温阳散寒为主，重用淡附片、桂枝、干姜、肉桂等热药补火助阳以退阴寒，并加白术补气健脾，疗效甚佳。

5 体会

五运六气是中医学理论的基础和源流［13］，在疾病的预防和诊治过程中不可或缺。运气学说对疾病发生与演变规律的认识，是中医学治未病的基础，对未病先防、已病防变等有重要的指导作用。正确认识运气学说，灵活使用运气学说，面对疾病时不能对某一运气因素进行孤立的判读，不能用机械推演来指导用药。临证时要从辨天、辨人、辨病证三方面综合分析疾病的发生发展规律。乌梅丸为厥阴病主方，其所治疾病公认为寒热错杂之证，若仅从这方面考虑，未免局限了该方的使用。厥阴病病机为厥阴枢机不利，在此基础上，当疾病于丑时至卯时出现症状的发作或加重时，其病之经多在厥阴；疾病出现上热下寒、寒热错杂的表现时也多属厥阴，均可用乌梅丸治之，此即为中医学异病同治思想的所在。而从运气学说对疾病的预测方面来看，当运气因素综合作用于人体，产生厥阴风木表现时，选用乌梅丸为方，这正是中医学天人相应的特色所在。