子宫动脉栓塞术在瘢痕妊娠治疗中的临床疗效

张昌霞　卢丹　刘雯　李强

【摘要】  目的  探讨子宫动脉栓塞术在瘢痕妊娠治疗中的临床疗效。方法  选择2019年1月至2021年12月在甘肃省天水市第一人民医院确诊瘢痕妊娠患者76例为研究对象。根据年龄、停经天数、距上次剖宫产时间、剖宫产次数组间均衡可比的原则下，以随机数字表法分为对照组和观察组，每组各38例。对照组实施超声引导下清宫术，观察组实施子宫动脉栓塞术+清宫术。比较两组患者手术相关指标、术后并发症、卵巢功能指标以及再次妊娠和瘢痕妊娠再发率。结果  观察组患者术中出血量低于对照组，且住院时间、血β-hCG复常时间、月经复潮时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者手术时间、治疗费用、月经周期比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前，两组患者抗苗勒管激素（AMH）、黄体生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）以及雌二醇（E2）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1个月及3个月，两组患者的AMH、LH、FSH及E2水平均逐渐升高，但各时点组间差异仍无统计学意义（P>0.05）。两组患者再次妊娠率和瘢痕妊娠再发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论  子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠，能改善术中出血，有利于患者术后恢复，并对卵巢功能影响较小，可行性高。

【关键词】  瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞术；可行性

中图分类号  R714.2    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2024）07--04

瘢痕妊娠是指孕卵种植在剖宫产后子宫瘢痕位置。随着剖宫产率的增加，瘢痕妊娠率也逐渐升高，需早发现、早治疗，否则可能引起大出血问题，甚至需切除子宫以保证患者的生命安全，进而丧失生育能力[1]。瘢痕妊娠可采取药物治疗，或者是期待疗法，但更多的是手术治疗，比如清宫术、子宫动脉栓塞术等。在实际治疗中需结合患者的具体情况，采取个体化治疗方案。子宫动脉栓塞术属于介入疗法，创伤小、并发症少、安全性高[2]，但关于其在瘢痕妊娠治疗中的近远期效果如何，还有待探究。本研究旨在探讨子宫动脉栓塞术在瘢痕妊娠治疗中的应用效果，具体结果报告如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选择2019年1月至2021年12月在甘肃省天水市第一人民医院确诊瘢痕妊娠患者76例为研究对象。纳入标准：①符合瘢痕妊娠诊断标准[3]；②妊娠囊和膀胱间子宫肌层厚度≤3mm；③未接受过药物治疗；④符合相应手术治疗指征；⑤临床资料完整；⑥能完成两年随访。排除标准：①合并子宫肌瘤或其他严重的内科疾病；②存在治疗禁忌；③合并精神病；④后期失訪。根据年龄、停经天数、距上次剖宫产时间、剖宫产次数组间均衡可比的原则下，以随机数字表法分为对照组和观察组，每组各38例。对照组患者中，年龄22～41岁，平均31.25±3.36岁；停经时间32～57天，平均48.20±6.17天；距离上次剖宫产的时间1～4年，平均2.19±0.58年；剖宫产1次、2次、3次分别有19例、15例、4例。观察组患者中，年龄22～40岁，平均31.17±3.28岁；停经时间30～59天，平均48.45±6.26天；距离上次剖宫产的时间1～4年，平均2.23±0.49年；剖宫产1次、2次、3次分别有20例、15例、3例。两组患者以上基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会审核批准，患者及家属均知情，并签署知情同意书。

1.2  治疗方法

1.2.1  对照组  给予超声引导下的清宫手术。消毒铺巾，为患者做气管插管全麻，协助其取膀胱截石位，麻醉起效以后，开始手术，在超声的引导之下，将宫腔镜从宫颈口置入，观察妊娠囊情况，并观察有无出血，沿着妊娠囊还有子宫的间隙，慢慢进入宫腔中，了解宫腔形态，信息掌握完全以后，撤离宫腔镜。之后，在超声引导下，开始做清宫手术，即吸除孕囊及蜕膜组织，确保没有残留组织后，再静脉滴注缩宫素20U，观察宫颈口和瘢痕处的出血情况，如果无出血，就结束手术，如果有出血，则做对应处理。出血量如果＞400ml，需转开腹手术，术后常规使用广谱抗生素。

1.2.2  观察组  在对照组的基础上，给予行子宫动脉栓塞术。首先，为患者做子宫动脉栓塞术，麻醉方式为：局麻，麻醉起效以后，借助超声，经皮右侧股动脉穿刺（“Seldinger法”），插入导管，一直到左髂内动脉为止，再进行数字减影血管造影，确定好子宫开口的实际位置，了解子宫动脉的粗细如何等。接着，再置入导管，深度到子宫动脉主干为止，取MTX，剂量是50～100mg，借助微导管，将它注入到子宫动脉当中。注意要和病灶供血分支尽量的靠近，之后，取明胶海绵颗粒（1mm），行靶动脉栓塞。对侧动脉处理同上，完成以后，通过血管内造影观察栓塞是否成功，确保成功后，才能撤离导管和导管鞘，行局部压迫止血，做加压包扎。手术之后，肢体需要持续12h制动，复查超声，测定血β-hCG的水平，观察其前后变化，如果水平明显降低，并且囊局部的血流信号不明显，则在子宫动脉栓塞术的术后72h内，行清宫术。

1.3  观察指标

（1）手术相关指标：包括手术时间和出血量，手术后的指标包括住院的时间、治疗的费用、血β-hCG复常时间、月经情况（月经复潮时间、月经周期）。

（2）术后并发症发生率：并发症包括大出血、感染、宫腔粘连、子宫切除等。

（3）卵巢功能指标：包括抗苗勒管激素（AMH）、黄体生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）以及雌二醇（E2），采用罗氏发光法检测。

（4）两年内再次妊娠率和瘢痕妊娠再发率。

1.4  数据分析方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计数资料计算百分率，组间率的比较用χ2检验；计量资料用“±s”表示，组间均数比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者手术及治疗效果相关指标比较

观察组患者术中出血量低于对照组，且住院时间、血β-hCG复常时间、月经复潮时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者手术时间、治疗费用、月经周期比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  两组患者术后并发症发生率比较

两组患者均无大出血和子宫切除。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3  两组患者卵巢功能指标比较

治疗前，两组患者AMH、LH、FSH及E2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1个月及3个月，两组患者的AMH、LH、FSH及E2水平均逐渐升高，但各时点组间差异仍无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4  两组患者再次妊娠率和瘢痕妊娠再发率比较

两组患者再次妊娠率和瘢痕妊娠再发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3  讨论

瘢痕妊娠是比较特殊的一种异位妊娠，是因先前的剖宫产手术损伤到子宫壁，导致子宫壁肌层连续性消失，进而瘢痕愈合不良，在瘢痕组织之间产生裂隙或空洞，改变瘢痕处的子宫内膜容受性[4]，再次妊娠时，胚胎刚好着床在瘢痕处，便为瘢痕妊娠。瘢痕妊娠属于剖宫产术后的远期并发症，若未及时干预，随着孕周的增加，超过瘢痕处的容受度，会造成子宫破裂，引发大出血，危及生命安全[5]。临床治疗瘢痕妊娠的常规手段是超声引导下清宫术，但其存在无法直视并触及病灶等缺点，基础β-hCG水平较高时，以及病灶体积较大时，难以把控大出血情况[6]，可能需要中转开腹手术。

子宫动脉栓塞术属于介入疗法，通过子宫动脉灌注，实施MTX化学治疗，滋养叶细胞对MTX有着很高的敏感度[7]，灌注MTX，可以直接接触胚胎，取得较高的血药浓度，并且，通过子宫动脉栓塞术，能阻断胎盘、绒毛组织的供氧供血路径，刺激滋养细胞发生退化[8]，出血情况得以控制。在子宫动脉栓塞术之后，进行清宫手术，有更大概率能成功终止妊娠，并对卵巢内分泌功能施加保护，而且，尽量封堵子宫内毛细血管[9]，可以控制出血情况，清宫手术效果更好。在子宫动脉栓塞手术中，在子宫动脉内置入明胶海绵颗粒，有利于血小板聚集，进而形成局部的微血管[10]，将子宫动脉封堵住，取得更好的止血作用，诱导妊娠组织缺血坏死。此次研究显示，观察组术中出血量低于对照组，且住院时间、血β-hCG复常时间、月经复潮时间均短于对照组，表明子宫动脉栓塞术可以更好地控制出血量，患者能早期下床活动，有利于身体恢复。子宫动脉的源頭是髂内动脉，其上行支向子宫体的分支供应子宫内膜、子宫体肌层的血供[11]，若在子宫动脉栓塞术中栓塞过度，可损伤子宫内膜，甚至导致子宫内膜萎缩，影响卵巢功能，本研究结果显示，两组患者术后并发症发生率、各卵巢功能指标均无明显差异性，文中四项卵巢功能指标可以反映卵巢的储备功能，数据表明子宫动脉栓塞术对卵巢功能影响不大。对比两组术后两年的再次妊娠率和瘢痕妊娠再发率，数据显示差异不明显，可见子宫动脉栓塞术的远期效果理想。

综上所述，子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠能直接阻断子宫血液供应，促进病灶因局部缺血而发生机械性萎缩坏死，进而终止妊娠，并且最大程度上保留了患者的生育能力，近远期效果理想。

4  参考文献

[1] 李晶培，张涛，朱继红. 血清LH、AMH、FSH水平与剖宫产瘢痕妊娠子宫动脉栓塞术后再妊娠的关系[J]. 山东医药，2023，63（7）：68-70.

[2] 周锋，李晓彦，徐双. 超声引导下双侧子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠效果[J]. 中国计划生育学杂志，2023，31（1）：135-139.

[3] 中华医学会妇产科学分会计划生育学组. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）[J]. 中华妇产科杂志，2016，51（8）：568-572.

[4] 施婷艳，夏蔓，陈艳莉，等. 子宫动脉栓塞术联合超声引导下清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的临床疗效及对血清miR-382-3p和miR-127-3p水平的影响[J]. 临床和实验医学杂志，2023，22（20）：2200-2204.

[5] 朱萍，于显博，李程程. 宫腹腔镜下电吸人流术与子宫动脉栓塞术治疗Ⅱ型瘢痕妊娠临床疗效对比研究[J]. 陕西医学杂志，2023，52（8）：997-1000，1005.

[6] 胡孝辉，桂霜，李蒙森. 超声量化评分评估子宫动脉栓塞术后清宫治疗瘢痕妊娠预后的临床价值[J]. 临床超声医学杂志，2023，25（7）：551-555.

[7] 周巾，张英杰，张翠杰，等. 子宫动脉栓塞术对剖宫产瘢痕妊娠患者卵巢功能及预后影响[J]. 临床军医杂志，2023，51（5）：525-527.

[8] 毕颖，刘晓丽，路晓琳，等. 子宫动脉栓塞术预处理在剖宫产瘢痕妊娠患者中的应用效果及对再妊娠结局的影响[J]. 中国计划生育和妇产科，2023，15（10）：99-103.

[9] 周妮，侯月敏，麻妙艳，等. 子宫动脉栓塞术对不同年龄阶段剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者卵巢功能的影响[J]. 中国计划生育和妇产科，2022，14（9）：66-70.

[10] 瞿洁，王佳洁，张路野，等. 双侧子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗剖宫产瘢痕子宫妊娠的疗效分析[J]. 临床和实验医学杂志，2022，21（9）：978-981.

[11] 侯芳娟，韩宁. 子宫瘢痕妊娠子宫动脉栓塞术治疗侧支动脉形成的危险因素调查[J]. 河北医科大学学报，2022，43（1）：75-79.

[2024-01-29收稿]

作者单位：741000  甘肃省天水市第一人民医院

*通讯作者