中医药治疗腺性膀胱炎的研究现状

刘 磊,闫 译,徐新宇,崔 云,张蔚苓,叶有骏,钱 鑫,王 莉,张 婷

(1浙江中医药大学第三临床医学院·浙江 杭州 310053;2浙江中医药大学附属宁波中医院·浙江 宁波 315010)

腺性膀胱炎(cystitis glandular,CG)是以膀胱黏膜化生性病变为主的良性疾病。目前现代医学对于CG的病因认识尚不明确,一般认为炎症、梗阻、结石等的刺激使膀胱黏膜上皮化生而致,治疗上有对症治疗、手术治疗、化疗药物灌注等,低危型常采用对因治疗,高危型推荐膀胱电切术[1]。目前CG是否为癌前病变尚存在争议,最新指南也因缺乏理论基础等原因摒弃了抗肿瘤药物的灌注使用,是否存在治疗过度有待进一步研究[2-3]。而中医“治未病”、调体质等思想及实践在预防肿瘤方面取得了不错成效[4];同时病证结合、治法多样、作用明显,对CG的临床症状及病理表现有很好的改善作用。笔者将近年来中医药治疗CG的文献做以下综述。

1 病因病机

CG以其临床表现及病理改变归属于中医“淋证”“积聚”范畴,《诸病源候论·诸淋病候》记载：“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”,指出淋证的基本病机为肾虚兼膀胱湿热。伴随中医的发展创新及疾病谱的改变,现代医家对CG有了新的认识。国医大师皮持衡[5]认为本病多因中焦失健、肝郁化火或脾肾亏虚,导致湿热、气火郁于膀胱或膀胱失固而致,其器质性病理改变多因湿热蕴结日久,血脉瘀阻而致。周安方教授[6]从虚实认识本病,实则湿热蕴结、气滞血瘀,膀胱脉络受损而致;虚则脾肾亏虚,膀胱气化失司出现尿路症状,并且认为“脾主肌肉”异常与气滞血瘀是导致本病病理改变的关键因素,湿热蕴结膀胱,膀胱损伤加之脾肾亏虚,膀胱气化失司而致膀胱刺激症等尿路症状,湿热蕴结日久,气滞血瘀,血不循经及积聚而出现CG血尿症状和黏膜上皮Brunn’s巢等病理形成。易菊清教授[7]提出本病初期以下焦湿热加之肾气不固为主,迁延至后期热毒、痰凝血瘀蕴结,膀胱气化不利而致。黄国付教授[8]认为本病以肾虚膀胱气化不利为本,膀胱湿热蕴结为标。

综合各医家所言,本病病位在膀胱,与肝、脾、肾三脏密切相关,其中膀胱湿热为其致病关键,或伴随疾病始终,加之肝脾肾三脏代谢失常,形成气郁、血瘀、痰凝、热毒等产物,最终壅滞膀胱黏膜,积聚而成病理改变发为本病。

2 辨证分型

目前中医对于CG的辨证分型尚无统一标准,各医家结合临床经验各有发挥。皮持衡[5]在病因病机的基础上提出膀胱湿热证、脾肾两虚证、气滞血瘀证3 种证型。周安方教授[6]根据临证经验将本病分成湿热内蕴证、脾气亏虚证、肾气亏虚证、气滞血瘀证4 种证型。易菊清教授[7]指出该病主要为热毒蕴结证、痰瘀交阻证。张亚强教授[9]根据经验认为CG分为脾肾两虚、瘀热互结、湿热蕴毒和肝郁气滞4种证型。总结各家辨证分型及临证用药,多认为CG初期以膀胱湿热证多见,并且伴随始终,或兼见热毒蕴结;发展至中期,久病邪气及膀胱电切手术伤正,脾肾渐虚,出现脾肾亏虚证,伴随湿热、痰湿、血瘀等病理产物;后期以气滞血瘀证为主,兼脾肾两虚。

3 治疗

3.1 中药治疗

3.1.1 中药口服治疗 皮持衡[5]治疗CG,湿热较重常根据症状辨证选用五淋散或八正散加减,并配伍五味消毒饮等利湿解毒或海金沙、路路通等利湿通淋;脾肾不足者选用补中益气汤、金匮肾气丸、左归丸、右归丸加减;针对瘀血证型常选用桂枝茯苓丸或血府逐瘀汤加减,并配伍理气化痰等药,临床见效甚佳。周安方[6]治疗本病虚实兼治、多法同调,常用八正散、导赤散、龙胆泻肝汤清热利湿;肾气亏虚常用缩泉丸、桑螵蛸丸等补肾固涩;补脾益气常选用补中益气汤、四君子汤等加减;气滞血瘀证常选桃红四物汤、少腹逐瘀汤行气活血。由于疾病特殊性及患者对西医的倾向性,患者从发病到就诊中医时三期已无明显分界,常兼杂出现,故用药也应综合考虑。刘祖贻[10]治疗CG术后复发、尿路症状明显患者,常用石韦、丹参、瞿麦、海金沙、赤芍、莪术、白花蛇舌草、臭牡丹等清热利湿、凉血活血药物,随证治疗数月,患者膀胱镜复检上皮增生变薄且尿路症状基本改善。陈学达[11]治疗CG术后尿路症状反复伴疲乏患者,予调补脾肾、利湿解毒治法,用方补中益气汤兼白花蛇舌草、车前草、蒲公英、白茅根等加减,患者随诊三年,症状消失,膀胱镜检未再复发。赵艳[12]针对CG多次电灼术后症状未见改善患者,常予清热利湿兼活血通络治法,清热利湿常选川黄连、龙胆、栀子、苦参、秦皮、白花蛇舌草等;活血常选当归、川芎、赤芍、三棱等药,并配伍理气行滞和温经散寒之品助膀胱气化,疗效显著。阮国治[13]自拟经验方(黄芪、太子参、炒山药、茯苓、白术、麦冬、五味子、七叶一枝花、金银花、白茅根、覆盆子、益智仁、桑螵蛸、泽泻、萹蓄、薏苡仁、玄参)治疗CG术后湿热兼肾气不固型患者,辨证加减治疗三月余,患者膀胱刺激症完全改善,疗效显著。综上,中药内服对于改善患者临床症状、术后恢复及复发有着显著的疗效。

3.1.2 中药灌注治疗 膀胱灌注不仅可以使药物直达病所,提高局部药物浓度,同时还可减轻药物口服或注射经胃肠血液肝肾循环所致的机体损害。谢海平等[14]将61 例确诊CG的患者分为马归液治疗组39例与吡柔比星治疗组22 例,两组均采用膀胱灌注治疗,马归液由马鞭、当归、赤芍、生黄组成,结果马归液组的有效率高于吡柔比星组,且有统计学意义(P<0.05);且研究表明,马归液的作用与其提高膀胱组织抑癌基因PTEN的表达、抑制抗细胞凋亡因子Survivin表达有关, 并指出灌注频次为每周2 次最佳[15]。杜少雄等[16]通过对40 例CG术后患者进行白花蛇舌草和半边莲煎剂膀胱灌注,发现可明显改善临床症状、加快黏膜恢复并降低复发率,法简效优。车新平等[17]采用冬凌草提取液膀胱热灌注治疗92 例CG患者,治愈率达77.1%,好转率达22.9%,表明冬凌草提取液灌注对CG电灼或电切术后膀胱黏膜及临床症状有很好的改善作用;此作用可能与其提取物中ORI和RRP提高膀胱局部免疫细胞聚集、增殖进而提高免疫力有关[18]。

3.2 针灸治疗

3.2.1 单纯针刺治疗 黄丽等[19]对比针灸(头针、体针、温针灸、电针联合)和盐酸吡柔吡星灌注治疗CG的疗效,结果针灸总有效率为95.0%,明显高于灌注组60.0%,表明在CG的初期,针灸治疗要好于西药灌注。

3.2.2 针刺联合中药口服 黄国付[8]对于CG未手术患者,予针灸联合中药口服治疗,针刺选穴以气海、归来、关元、中级、三阴交为基础穴位,中药以参苓白术散和四妙散为基础方,并辨证加减穴位与药味,患者治疗后症状基本好转,免除手术及复发之苦。

3.3 中西医联合治疗

3.3.1 中西药联合灌注 苗康等[20]通过随机对照试验将65 例CG患者分为对照组(采用羟喜树碱膀胱灌注治疗)34 例和治疗组(对照组基础上联合复方苦参注射液膀胱灌注治疗)31 例,共治疗8 周,治疗组总有效率为96.77%,明显高于对照组的82.35%,差异有统计学意义。

3.3.2 中药口服联合西药灌注 苏蕴瑜等[21]观察了口服八正散联合吡柔吡星膀胱灌注治疗CG的临床疗效,将57 例CG术后患者随机分为治疗组(口服八正散联合吡柔吡星膀胱灌注)28 例和对照组(吡柔吡星膀胱灌注)29 例,连续治疗24 周,结果治疗组有效率明显高于对照组,复发率7.1% 低于对照组10.3%,差异有统计学意义(P<0.05),表明中药口服联合西药灌注在改善患者症状、降低复发率方面优于单纯使用西药灌注。陈勇等[22]将60 例确诊CG的患者随机分为对照组与试验组各30 例,两组均予羟基喜树碱膀胱灌注治疗,试验组在此基础加用补肾通淋汤(由车前子、熟地、瞿麦、山药、萹蓄、白茅根、金银花、泽泻、茯苓)口服,连续治疗6周,试验组有效率为93.33%,显著高于对照组70.00%。综上,中药口服合用西药灌注更有助于改善CG术后患者的临床症状,并缩短恢复时间。

3.3.3 中成药口服联合西药灌注 袁金成等[23]将81 例CG术后患者随机分为对照组和观察组各41 例,对照组服用盐酸坦索罗辛缓释胶囊,观察组在此基础上加用银花泌炎灵片,治疗6 个月,发现观察组尿流率、残余尿与血液炎症因子等均低于对照组(P<0.05)。刘立昌等[24]通过随访36 例服用托特罗定、缩泉胶囊、泌淋清胶囊的CG术后患者,发现三药合用对患者症状的改善及预后有良好的促进作用。

3.3.4 针灸联合西药灌注 程河[25]将38 例CG患者随机分为对照组(羟基喜树碱20 ml和0.9%氯化钠50 ml配制的灌注液治疗)21 例和观察组(在对照组基础上加用电针治疗)25例,针刺选取主穴为中极、膀胱俞、水道、归来、秩边、次髎、三阴交、阴陵泉、肓俞,并辨证配伍其他穴位,治疗3 个月后,观察组总有效率为92.00%,高于对照组的82.61%,差异有统计学意义,表明电针联合西药灌注可提高临床疗效、缓解症状,降低复发率,作用优于单纯西药灌注。周政云等[26]通过随机对照试验比较CG术后吡柔比星膀胱灌注与其联合艾灸的疗效,结果发现联合疗法有效率为95.0%,高于对照组的70.0%,差异有统计学意义,且艾灸可减轻化疗药物的不良反应,提高患者生活质量。李利军[27]通过随机对照实验研究证实耳针联合八正散与丝裂霉素膀胱灌注可降低血清凋亡抑制基因Survivin与膀胱癌标志性P53蛋白水平,同时尿路症状及副作用明显低于单纯丝裂霉素膀胱灌注。综上,西药灌注联合针灸的使用,不仅可以改善患者尿路症状,同时对CG的复发率、恶变率均有较好的改善。

4 结语

综上,中医药治疗腺性膀胱炎及其术后患者有着较为多样的方法,同时疗效显著,副作用及复发率较低,能够有效改善患者的生活质量。通过搜索近些年相关文献,笔者发现以下问题：①中医对于腺性膀胱炎的辨证分型及治疗方面尚未达成诊疗共识。②对于单用中药膀胱灌注疗法,其治疗机制及疗效研究较少。③中医方法大多用在治疗CG术后,缺乏大量中医药治疗未行手术CG患者的相关临床与实验研究。因此,笔者建议如下：①完善中医对CG的诊疗体系,建立中医疗效标准;②采用大样本、随机对照研究,搜索灌注高效的中药,确保疗效的同时替代化疗药物的使用而减轻副作用;③建立实验动物模型,对比中医药与手术治疗CG的疗效、生活质量及预后情况,以期为患者提供更安全有效的治疗方式。