脊柱后路手术患者压力性损伤预防管理的研究进展

邓瑞春 蒋维连

术中获得性压力性损伤（intraoperation-acquired pressure injury，IAPI）是在手术过程中出现的一种皮肤组织的局部损伤，一般在手术结束后的1～3 d 出现，IAPI 较多出现在脊柱后路手术中，发生率超过20%[1-3]。即便IAPI 的重视程度越来越高，它的出现概率仍然很高。IAPI 会增加患者的心理和身体负担，降低患者的生活质量，增加住院时长，相应的经济负担也会有所提高。研究显示，与未发生IAPI的患者进行对比发现，在治疗费用方面，出现该现象的患者超过8.32%[4]。如果降低IAPI，那么就要进行科学和规范以及有效的预防。本研究对大量的文献资料进行查找，综述预防管理脊柱后路手术患者压力性损伤，对护士采取的预防管理提供一系列参考。

1 脊柱后路手术患者IAPI 的发生原因

一般来说，导致IAPI 出现的原因有很多，如进行手术的时长以及手术过程中的体位、术中患者的皮肤温度、患者的年龄、脊髓损伤、血氧指标、脊柱畸形等[5]。YANG 等[6]对40 例患者进行研究，结果显示，俯卧位可降低心脏指数、左心室顺应性，对动脉充盈产生一定的影响，会将胸廓压力提高，减少心脏射血量，在一定程度上减少身体周围的充血量。所以即使患者不处于手术状态，仅仅是长时间俯卧位也容易出现IAPI。张诗怡等[7]进行横断面调查研究，研究对象为择期脊柱外科手术患者，共99 例，如果核心温度在手术中有所增加，那么IAPI 将会提高7.186 倍的出现概率。张敏等[8]研究中得出导致IAPI出现的2 个独立因素，第1 个独立因素是经皮氧分压变异率，第2 个独立因素是氧分压。研究显示，血氧参数的变化影响IAPI 的发生概率，压力会导致血氧饱和度降低，导致细胞缺氧和缺血[9]。也有研究提出导致IAPI 出现的独立因素也包括脊柱损伤伴脊髓损伤[6]。主要原因是脊髓损伤后，导致血管床张力丧失，损伤的组织不能很好地进行营养物质和氧气的输送，所以IAPI 的出现概率将会有所提高[10]。术中脊柱畸形患者可能出现躯干移位，但是IAPI 会因为体位移动提高0.57 倍的发生概率[11]。所以及时干预才能减少IAPI 的出现概率。

2 评估脊柱后路手术患者IAPI 的风险因素

2.1 3S 手术患者压力性损伤因素评估表

GAO 等[12]在2015 年对这个评估表进行制作，一共有9 项，其中术前和术中评估分别是4 项和5 项。对高危因素在各个阶段进行辨别，护士可以采取有效的措施预防IAPI 的发生。评估表的评分级别为Likert 4 级，总分9～36分，出现IAPI 的概率和这个分值呈正比。内容效度指数为0.92，Cronbach's α 系数为0.71。量表具有良好的效度以及信度，但是评价内容不太完整，没有考虑医疗器械、麻醉方法等因素。

2.2 IAPI 因素评估量表

高兴莲等[13]在2021 年对这个评估量进行制作，一共有37 项，维度有2 个，危险因素有10 个，主要有身体质量指数和麻醉分级以及受压部位等。Cronbach's α 系数为0.648，折半信度系数为0.705，内容效度指数为0.989，相对较高的效度以及信度。添加了一些因素，如力学和麻醉以及医疗器械等，其中最高分值的一项就是糖尿病，分值为4 分，风险因素相对来说比较完善，然而在计分中没有包括患者术中的受压部位。

2.3 Munro 压力性损伤风险评估表

该评估表于2010 年由美国学者MUNRO[14]进行制作，分量表有3 个，分别是术前、术中和术后，Cronbach's α系数为0.841，主要作用是对IAPI 在围手术期出现的概率进行评估。童琍琍[15]在2018 年汉化了该表，汉化后的分量表也是这3 个，Cronbach's α 系数分别为0.636、0.738和0.735。这个量表即便进行了动态评估，然而因为涉及太多的条目，评估中花费的时间会长一点，出现较差的填表依从性。还有就是它具有较差的术前评估时信度和较弱的预测能力，还需要进行完善[16]。徐萍等[17]在脊椎肿瘤患者中使用该评估表，然而预测效果较差，不能确定它的可信度。

3 压力性损伤预防策略

3.1 体位管理

患者在手术中是不能动的，在硬支撑面上待着，压力不能利用体位的改变来进行缓解，所以说在手术中体位一定要合理。有研究得出，患者安置体位影响压力性损伤的出现概率，背部和骶尾部以及下肢是经常出现的部位，俯卧位、坐位和侧卧位出现压力性损伤的概率是最高的[18]。姜春平等[19]提出对于脊柱后路手术全麻患者，压力性损伤的出现概率可以通过体位管理进行减少。所以说应以手术方式为依据，对患者的体位进行确定，一方面要确保不会影响手术操作，然后就是对患者的舒适以及安全进行确保。体位确定前，应向患者进行询问，若患者提出问题，那么就要先让患者对手术体位进行适应。然后开始评估患者组织灌注、姿势、安全带位置、皮肤完整性，还有支撑物的放置，对受压情况进行观察。

3.2 支撑工具

正确合理的使用支撑工具可以对患者的皮肤受压情况进行改善，能够对压力性损伤进行有效的预防，现今在脊柱后路手术中被大量的使用。如果有高危患者在术中出现了压力性损伤的现象，那么应将减压床垫放在手术台上，主要有2 种，一种是活性床垫，另一种是反应性泡沫床垫，并且减压床垫在手术结束后也要进行使用，还要进行记录[20]。一些部位最好使用凝胶填充垫，如平卧位骶尾部和俯卧位头面部等，主要是具有一定的减震耐压性和柔软性，也可用可调节的充气位置垫，形状会因患者的接触面积而改变，质地柔软，减少了压力性损伤的概率。视觉压力实时传感系统由赵体玉等[21]开发，可以感知患者全身面积和垂直压力值，并以成像的形式反馈给护理人员。可以让护理人员及时了解患者的受压情况，并及时调整受压点以及患者的体位，有效地减少压力性损伤的出现概率，是一项非常好的干预措施。临床俯卧位手术中在对患者头部进行固定时，使用最多的就是普通头圈，然而在固定头面部时不是很可靠，不方便进行调节，还有就是手术的时间长，将会提高压力性损伤的出现概率。Mayfield 头架固定系统由蒋维连[22]提出，能够有效降低压力性损伤的出现概率。

3.3 预防敷料

压力性损伤预防作用方面的敷料叫做预防性敷料，这是它的总称，中华护理学会手术室专业委员会《术中获得性压力性损伤预防专家共识》[23]建议高风险患者推荐局部减压法使用预防性敷料。有研究表明，泡沫敷料可以起到一定的减压作用，因其本身机构的特殊性、可对剪切力做到分散、对压力重新进行分布，具有良好的透气性和顺应性，对皮肤能起到很好的保护作用。多项研究显示，其在脊柱后入路患者术中压力性损伤上具有良好的效果[24-26]。它是由亲水性聚合物颗粒、橡胶弹性体和低过敏性医用胶黏剂组成的，是水胶体辅料，它是一个密封、湿性的状态，可阻止微生物侵入皮肤表层，对局部血氧供应起到一定的改善作用，促进毛细血管的生成。张富康等[27]将水胶体敷料应用于骨科手术当中，发现确实可以降低手术过程中发生压力性损伤的概率。由此可见，不同材料的敷料会产生不同的作用和效果，不同的敷料能对IAPI 的预防起到优化作用，因此了解受压部位特点、辅料性质十分必要，可以有效预防IAPI 的发生[28]。

4 压力性损伤管理模式

4.1 多学科团队管理模式

在压力性损伤方面针对不同的医护人员进行不同的培训这是在指南中明确指出的。预防压力性损伤不是一个科室的功劳，这是各个学科共同努力才得到的结果，只有及时地进行沟通才能对患者的病情做到准确的了解和掌握。杨方兰等[29]在研究中组建三阶梯管理模式，分别由护理部、手术室和手术总监部三部分组成，通过对44 例脊柱后路患者实施多学科的诊疗管理，发现观察组发生IAPI的概率低于对照组。发生IAPI 的危险因素和整个手术过程都有非常大的关联，国家卫生健康委员会在2018 年下发的《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》[30]中明确指出，要多鼓励患者和家属参与IAPI 的管理中，一定要加强对患者压力性损伤方面的教育，只有自身防范意识增强了，医护人员才能做出准确的判断。因此，提高患者的自身意识和参与感也是未来要研究的重点方向之一。

4.2 循证模式

在临床实践中，大多数护理工作者在护理经验的基础上进行实际操作，对许多预防方法和治疗缺乏系统的认知。如传统的生物敷料在2014 年的应激损伤指南中不被推荐，但胶原蛋白敷料在2019 年的版本中被推荐[31]。那到底药物该如何运用？这两者之间明显是冲突的，这时就需要一种特定的护理方式——循证。它是把护理方面的研究和临床实践结合在一起的一种新型模式，以科学的方式帮助护理人员来解决临床上遇到的各种问题。谢志勤等[32]对90例脊柱患者实施循证护理，为了寻找证据支持专门成立了循证小组，患者发生IAPI 的概率和皮肤的损伤程度都要低于对照组。龚艳等[33]提出要按照循证护理，这也为日后的临床工作提供了较为全面且充分的资源条件。

综上所述，IAPI 受很多客观环境的影响，引起它的相关因素有很多，尽管如此，但在脊柱后路手术相关证据方面仍显得十分匮乏。量表关于脊柱手术患者的编制目前是最为缺乏的，国外的量表虽然有很多的参考价值，但从文化差异方面来说需要进行一定的效度检验和调适。其中的部分量表需要经过较权威的测试和证实才可进行进一步的运用，因其没有特异、敏感性和阳性预测率等相关检验；因此，对于后路脊柱手术患者，需要根据其特异性和其他相关危险因素制定特定的评分标准，对其指标客观进行评价，为了及时发现IAPI 高危人群、提高评估的准确度，不管是术前、术中还是术后都要形成一个完整的评估体系，这也为提升医疗护理质量奠定了良好的基础条件。